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治療眩暈的經(jīng)驗(yàn)

    眩指目眩，即眼前發(fā)黑；暈指頭暈，即感覺(jué)自身飄忽不穩(wěn)、周圍物體運(yùn)轉(zhuǎn)不定，故在有些醫(yī)書(shū)中，“暈”又作“運(yùn)”，“?！庇肿鳌靶?，其義相同。眩暈是臨床上很常見(jiàn)的一種病證。眩暈要與頭昏相鑒別，頭昏在古書(shū)中也稱“昏冒”，指患者感覺(jué)頭目昏糊不清，如壓如裹、如醉如迷。金人成無(wú)己在《傷寒明理論》中所謂“昏迷”者，即是指的這種癥狀。他說(shuō)：“運(yùn)為運(yùn)轉(zhuǎn)之運(yùn)，世謂之頭旋者是也；冒為蒙冒之冒，也謂之昏迷者是也。”古人對(duì)眩暈病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)大要以虛實(shí)分之，其屬實(shí)者無(wú)非風(fēng)、痰、火；其屬虛者多為陰陽(yáng)氣血不足。古人所謂“無(wú)痰不作?！?、“無(wú)風(fēng)不作?！焙汀盁o(wú)虛不作?！钡恼f(shuō)法正是這種認(rèn)識(shí)的反映。根據(jù)臨床觀察，眩暈的中心病位在于腦。頭為清空之地，腦為元神之府。清空之地決不能容邪，如果邪氣擾之則可能作眩；元神之府需要陰陽(yáng)氣血營(yíng)養(yǎng)，所以陰陽(yáng)氣血不足亦可能導(dǎo)致眩暈。在實(shí)證眩暈之中，由風(fēng)、火、痰所致者最多，這是因?yàn)轭^為至高之地，唯風(fēng)與火能抵達(dá)，而痰既能生風(fēng)，又能隨風(fēng)而升。故熄風(fēng)、清火、化痰是實(shí)證眩暈的三大治法。在虛證中，由氣虛、血少、陰虧和陽(yáng)弱所致者皆較常見(jiàn)。需要注意的是，臨床上常見(jiàn)有虛實(shí)夾雜的病證，其中因虛而生風(fēng)者與陽(yáng)虛而夾飲者較多。因而在治療上，補(bǔ)虛與熄風(fēng)、溫陽(yáng)與化飲往往同時(shí)并用。劉氏受張仲景學(xué)說(shuō)的影響較大，故他特別強(qiáng)調(diào)少陽(yáng)風(fēng)火上旋以及陽(yáng)虛水飲上逆在眩暈發(fā)病中的重要性。證之臨床，這兩種類型的眩暈在實(shí)際病例中也確實(shí)占相當(dāng)大的比例。少陽(yáng)屬東方風(fēng)木，內(nèi)藏相火，喜條達(dá)而惡抑郁，若少陽(yáng)郁勃，相火內(nèi)發(fā)，則少陽(yáng)風(fēng)火上旋，干擾清空，導(dǎo)致眩暈?！秱摗罚玻叮硹l提出“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”，其中目眩一癥的提出就是對(duì)這種病變規(guī)律的把握，說(shuō)明了少陽(yáng)抑郁致眩的某種必然性。至于陽(yáng)虛不化，寒飲上干頭目而致眩，其病變機(jī)理是十分明了的。劉氏在臨床上對(duì)眩暈一證，主要分為如下幾種類型進(jìn)行辨證論治：

（一）風(fēng)證眩暈少陽(yáng)膽與厥陰肝互為表里，應(yīng)東方風(fēng)木。風(fēng)木之氣善動(dòng)，動(dòng)則為眩為暈。故肝膽病有產(chǎn)生眩暈的傾向，這種眩暈可以稱之為“風(fēng)證眩暈”。少陽(yáng)證眩暈的臨床表現(xiàn)特征一般符合《傷寒論》所總結(jié)的“柴胡八癥”，即口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦。在雜病臨床上，往來(lái)寒熱常常不見(jiàn)。此外，對(duì)此類型病證特征的認(rèn)識(shí)，還要遵循《傷寒論》第１０１條所言“傷寒、中風(fēng)，有柴胡癥，但見(jiàn)一癥便是，不必悉具” 的原則，不要拘泥于八癥必備。治之宜用小柴胡湯疏泄少陽(yáng)、清瀉相火，少陽(yáng)氣暢則相火溫煦，相火溫煦則風(fēng)不上旋，而眩暈止。若相火內(nèi)郁過(guò)甚，導(dǎo)致腑氣不通，形成結(jié)實(shí)，出現(xiàn)舌紅苔黃，大便干秘，心下急結(jié)，嘔吐頻繁，則用大柴胡湯疏泄少陽(yáng)，兼通腑瀉熱。 厥陰肝風(fēng)眩暈每由肝血不足或肝火上炎引起，而肝氣郁結(jié)也是導(dǎo)致肝風(fēng)眩暈的常見(jiàn)原因。肝火化風(fēng)作暈者用羚角鉤藤湯；肝臟陰血不足作眩者用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯；肝氣郁結(jié)作眩者用逍遙散或丹梔逍遙散。劉氏治療陰血不足而肝氣偏盛的眩暈每每重用歸、芍，以此二物能養(yǎng)陰血而斂肝氣。劉氏追憶說(shuō)，早年治一人患眩暈，知其肝血不足而肝陽(yáng)不潛，用藥似無(wú)不妥，卻屢治罔效。后患者易醫(yī)治之得愈，覓得其方而視之，所處方藥基本相同，唯其方重用“魁白芍”一兩，自斯始知收斂肝氣、平抑肝風(fēng)要重用芍藥。 

（二）火證眩暈火性上炎，火能生風(fēng)，風(fēng)火上干清空則眩暈作矣。此種眩暈必見(jiàn)一派火熱之象，如心煩口第三卷５４渴、便秘尿黃、頭昏或脹痛、舌紅苔黃、脈洪大或滑數(shù)。此證往往有突然昏倒，牙關(guān)緊閉，或舌謇語(yǔ)強(qiáng)，治之宜用黃連解毒湯清熱降火?；鹕跽呖稍偌育埬懖菀约訌?qiáng)瀉火之力；如果大便燥結(jié)，在黃連解毒湯的基礎(chǔ)上加入大黃一味，是為梔子金花湯。如此火清則陽(yáng)潛，陽(yáng)潛則風(fēng)自熄，而眩暈自止。然火甚者多見(jiàn)陰傷，清熱用苦寒，熄風(fēng)用甘寒，因而在火甚伴陰傷時(shí)，一方面要用芩、連、山梔清熱瀉火，一方面要用生地、白芍、玉竹、丹皮養(yǎng)陰制熱，另外羚羊角、石決明、鉤藤等涼肝熄風(fēng)之品亦應(yīng)斟酌加入。 

（三）痰（飲）證眩暈痰飲眩暈是眩暈的一大類型，臨床上所見(jiàn)到的病證又可以分為水飲眩暈和痰證眩暈二類。 若水蓄下焦，氣化不行，水氣上沖頭目而見(jiàn)眩暈者，其特征有小便不利，小腹?jié)M，口渴喜飲者，治之用五 苓散化氣行水?！督饏T》載五苓散主證時(shí)言“有巔疾”，“巔”指頭目，故巔疾包括眩暈在內(nèi)。若水飲停于中焦，上沖頭目而致眩暈者，其特征有心下逆滿，氣上沖胸，胸悶短氣，治之用苓桂術(shù)甘湯溫心脾之陽(yáng)而消飲。如果水飲在上，局灶性地阻礙頭目，以至于“其人苦冒?！倍鵁o(wú)他癥者，則用《金匱》澤瀉湯直搗其穴。五苓散中包含有澤瀉湯，而劉氏在使用苓桂術(shù)甘湯時(shí)，若見(jiàn)苔白而厚、舌體碩大者，每于方中加入澤瀉一味，亦是用澤瀉湯之意。若陽(yáng)虛較甚而病及命火者，其眩暈必伴跗腫，小便不利，心悸，四肢逆冷或四肢沉重疼痛，或下利，甚至身體振振然動(dòng)搖，欲擗于地，此證則要用真武湯溫陽(yáng)利水。其方術(shù)、附并用，包含有《近效》術(shù)附湯之義。若脾虛不運(yùn)，化生痰飲，阻礙頭目，致令清陽(yáng)不升而作眩暈者，則用東垣半夏白術(shù) 天麻湯。

（四）虛證眩暈臨床上常見(jiàn)有氣虛眩暈、陰血虛眩暈和陽(yáng)虛眩暈。陽(yáng)虛眩暈多有水飲作祟，即真武湯所主之證，已如上述。單純血虛者見(jiàn)面色萎黃、舌淡脈細(xì)，用四物湯加荊芥穗治之。中氣虛陷而致眩暈者，用補(bǔ)中益氣湯。氣血兩虧者，用八珍湯雙補(bǔ)氣血。若中氣虛而兼有痰飲者，則用半夏白術(shù)天麻湯，已如前述。