王某某，女，32歲、2020年10月18日初診
主訴：月經(jīng)不調(diào)，便秘十年來診。
現(xiàn)病史：患者十幾年來至今習(xí)慣性便秘，少則3天多則一周不行大便，必須經(jīng)常服用調(diào)理便秘的保健品、瀉藥來維持正常大便。且最近3月來月經(jīng)少色暗，有血塊。晨起感覺口苦，情緒容易急躁。患者老公曾在我門診服用五苓散成功減肥20斤，故帶患者前來診治。
查體：患者身高165厘米，體重150斤，膚色黝黑，面有紅光，體格壯實(shí)。舌淡紅苔稍黃厚，晨起口苦。脈浮有力，胃納可，睡眠好，大便干3到7日一行，月經(jīng)經(jīng)少色暗，少許血塊。
腹診：腹力強(qiáng)，心下脹滿。臍左，左下腹壓疼明顯。
方證辯證原文參考
大柴胡湯經(jīng)典原文：
1.太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。
2.傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
3.傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。
4.按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。
桃核承氣湯經(jīng)典原文：
太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。
其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
診斷：習(xí)慣性便秘，月經(jīng)不調(diào)，大柴胡湯合桃核承氣湯證
處方：大柴胡湯合桃核承氣湯
柴胡40克 黃芩15克 姜半夏15克 枳實(shí)15克 赤芍15克 大黃10克 生姜20克 大棗6枚 桃仁15克 桂枝15 甘草5克 芒硝10克
劑量：7劑 每日一劑。水煎分三次溫服；
二診：2020年10月27日
療效：服藥三天后，晨起口苦消失，心情好，情緒穩(wěn)定且不易煩躁，大便一天兩次稍稀，感覺便后前所未有的舒暢感，舌苔薄白質(zhì)紅（患者喜食辛辣所致）
初診恰逢經(jīng)期第二天，本次月經(jīng)量較前幾月增多，患者對(duì)本次療效較為滿意。
續(xù)服上方鞏固治療：芒硝減量
柴胡40克 黃芩15克 姜半夏15克 枳實(shí)15克 赤芍15克 大黃10克 生姜20克 大棗6枚 桃仁15克 桂枝15 甘草5克 芒硝5克
劑量：7劑 每日一劑。水煎分三次溫服；
按語：
曹穎甫 大柴胡湯《傷寒發(fā)微》說：太陽病，過經(jīng)十余日而不解，此證仍宜汗解可知也。反二三下之，水氣當(dāng)內(nèi)陷手少陽三焦，而病脅下滿痛，或上燥而口苦咽干，此即為柴胡證。后四五日，柴胡證仍在，雖大便不行，仍當(dāng)先與小柴胡湯以解外。若胃底膽汁上逆而嘔，小半夏湯所不能止，于是胃中燥氣迫于心下，而心下急，郁郁微煩，則宜于小柴胡湯中加枳實(shí)大黃以和其里，里和而表氣自解矣。 本案患者體格壯實(shí)，晨起后口苦，情緒煩躁，腹部按壓充實(shí)有力，便干，符合大柴胡湯證。
按之心下滿痛者，此為實(shí)也。當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！督饏T要略》
曹穎甫 桃核承氣湯《傷寒發(fā)微》說：太陽病不解，標(biāo)熱陷手少陽三焦，經(jīng)少陰寒水之藏，下結(jié)太陽寒水之府，直逼胞中血海，而血為之凝，非下其血，其病不愈?？计湮牧x，當(dāng)云:“血自爭結(jié)，下之愈?！比粞纫宰韵露?，不特下文“尚未可攻”，“乃可攻之”，究俱不可通，即本方亦為贅設(shè)矣。此非仲師原文，必傳寫之訛謬也。至如“狂之狀，非親見者不能道，非惟發(fā)即不識(shí)人也。即荏弱少女，亦能擊傷壯夫。張隱庵 以為病屬氣分，非若抵當(dāng)湯之發(fā)狂，徒臆說耳，豈氣分亦可攻耶?若進(jìn)而求如狂所自來，更無有能言之者，蓋熱郁在陰者，氣發(fā)于陽。嘗見狐惑陰蝕之人，頭必劇痛，為毒熱之上沖于腦也。熱結(jié)膀胱之人，雖不若是之甚而蒸氣上蒙于腦，即神智不清，此即如狂所由來。熱傷血分，則同氣之肝藏失其柔和之性，而轉(zhuǎn)為剛暴，于是有善怒傷人之事，所謂“銅山西崩，洛鐘東應(yīng)”也。血之結(jié)否不可見，而特以如狂為之候，如狂之愈期何所定，而以醫(yī)者用下瘀方治為之候，故曰:“其人如狂，血自結(jié)，下之愈也?！蔽┩庑拔幢M，先攻其里，最為太陽證所忌，故曰:“尚未可攻。”而解外方治，仲師未有明言。惟此證由手少陽三焦水道下注太陽之府，則解外方治，其為小柴胡湯，萬無可疑，惟少腹急結(jié)無他證者，乃可用桃核承氣湯以攻其瘀，此亦先表后里之義也。本案患者膚色黝黑，下腹充實(shí)，腹診臍左，左下腹有明顯的壓痛，心情煩躁，月經(jīng)少顏色暗，有血塊，長期便秘符合桃核承氣湯方證。
作者：毛景清
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