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導讀“巧妙玄機在指頭”，針刺療病取效關鍵在于針感得氣。本文就燒山火、透天涼其手法操作技術關鍵及相關問題加以分析，文字簡約，義理精深，對古今此手法傳承闡微發(fā)幽，拾遺補闕，實為針灸干貨，醫(yī)家所宜。
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“燒山火、透天涼”是復式針刺補瀉手法的代表。首見于泉石心的《金針賦》中，并詳細敘述了它的操作方法和主治范圍。后世醫(yī)家包括近代、現代醫(yī)家，在此基礎上各有發(fā)揮，操作方法雖不一致，但均遵循《金針賦》中的操作原則。各家對燒山火、透天涼手法的研究認識可以說是百花齊放，不同流派、不同學術思想為“燒山火、透天涼”手法的發(fā)展提供了良好的基礎。
在研究“燒山火、透天涼”手法方面，要師古不泥古，更不要神秘化。不知何因連最具有權威性的普通高等教育“十一五”國家規(guī)劃精編教材《針灸學》在復式補瀉手法“燒山火、透天涼”內容中最關鍵問題：“緊按慢提，緊提慢按”的術式操作，也未作多一個字的闡述?！盁交?、透天涼”手法是取熱、取涼手法的代表。但不是補瀉手法的疊加，研究“燒山火、透天涼”應該找到手法技術關鍵，在手法技術關鍵方面，發(fā)揮總結提高，是我們研究的方向。結合筆者多年的臨床應用體會，僅就《金針賦》“燒山火、透天涼”手法技術關鍵及幾個相關問題分析如下。
1、“緊提慢按，緊按慢提”
1.1“緊按慢提，緊提慢按”是《金針賦》“燒山火、透天涼”手法操作中的關鍵技術
這是醫(yī)家們公認的。據此，后世醫(yī)家多認為，徐疾補瀉、提插補瀉是“燒山火、透天涼”手法的基本形式。要準確理解、運用、研究“燒山火、透天涼”手法，首先要理解泉石心單式手法“按”“提”的真意。
在《金針賦》十四式單式手法中有“提”“按”法，沒有“插”法。雖然楊繼州《針灸大成》有“按者插也”之說，但這是泉石心十四式單式手法百余年之后之說。研究“燒山火、透天涼”手法必須理解領會《金針賦》中“提”“按”單式手法之含義，這才是泉石心《金針賦》“燒山火、透天涼”手法的本意，其他后世醫(yī)籍只能做參考。
筆者認為表述上可以用“插” 代替“按”，但操作上必須領會“按”法之含義，按照“按”法的術式操作。一般認為插有快慢之分，插的幅度較大；按沒有快慢之分，按以慢為主，按的幅度要小。對于“提”“按”單式手法的闡述，竇漢卿的《針經指南》說“按者，以手捻針，無得進退。如按切之狀是也?！薄督疳樫x》說“沉重如豆許曰按”“輕浮豆許曰提”。竇氏與泉石兩位大師都明確闡述了“提”“按”單式手法的操作術式并在操作幅度、力度方面作了量化、標準化的規(guī)范。
《針灸大成·問補針之要法》對“按”法的含義和幅度也有論述：“再推進一豆，謂之按，為隨也?！币愿]氏學派的論點為依據，結合臨床實踐，我們體會在“燒山火、透天涼”手法中“提”“按”的操作有兩方面的含義。
按法：
1）在天（淺）部得氣（針下沉緊）后，食指、大指緊握針柄，微用力向下，緊按少許（2分左右），在得氣的狀態(tài)下保持原有的角度、深度、沉緊度持續(xù)緊按，針體基本保持原位不動（針體與皮膚），把此法擬名為“按留針法”（按而留之）。
此法集守氣、行氣于一體，操作時問稍長，直到有熱感，一步（部）到位。如熱未至，可能是沉緊度不夠，用捻按等方法加重得氣的沉緊度在稍深部再次操作“按留針法”。
根據引陽入陰；引陰入陽的理論，只要是向下的按或插（得氣狀態(tài)下），無論快慢都是補，從程度來講越慢越佳，什么是最慢？就是停（留）住，“按留針法”按而留之就是此意。
2）是慢慢下按（越慢越佳），在天（淺）部得氣（針下沉緊）后，食指、大指緊握針柄，微用力向下緊按，按針幅度在1~2分范圍內多次操作，可分層多部操作。
提法：
1）在地（深）部得氣（針下沉緊）后，微用力向上緊提少許（2分左右），保持原有的角度、深度、沉緊度持續(xù)緊提，針體基本保持原位不動（針體與皮膚），我們把此法擬名為“提留針法”。操作時問稍長，用力要輕浮。
2）是慢慢上提（越慢越佳），在地（深）部得氣針下沉緊后，用力向上緊提，提振幅度在1~2分范圍內，用力輕浮，反復操作。
1.2“緊按”“緊提”是“燒山火、透天涼”手法關鍵術式的主操作，“緊提慢按”的“慢按”和“緊按慢提”中的“慢提”是從屬操作
在主操作中“緊”字至關重要。“緊”字的含義：
第一是得氣后，以針下沉緊為準；
第二是指“力”的輕重。緊按是力向內，針是力的載體，力貫針中，力隨針入。著名針灸學家張縉教授提出此觀點。緊提是力向外，力貫針中。我們認為，在按、提的全時程（時間和路徑），要保持得氣（針下沉緊），使氣、針、力成為一個整體，才能達到引陽入陰、引陰入陽的目的，這是緊按緊提手法術式的宗旨。
2、“細細搓之”
《金針賦》“燒山火、透天涼”手法技術關鍵除“緊按”“緊提”之外，泉石心在手法操作描述的最后有“皆細細搓之，去病準繩”幾字。其中“細細搓之”意義深邃，后世對此多未予重視，最具權威性的《針灸學》精編教材也只字未提。在《金針賦》一百多年之后的《針灸大成》也未繼承此法。
《針灸大成》的手法在《金針賦》基礎上加入呼吸補瀉，此時的呼吸補瀉通過空氣的溫差對取涼、取熱無疑能起到誘導的作用。呼吸補瀉一般不能單獨使用，需在其他補瀉方法基礎上使用，所以起到補瀉作用和產生熱涼效應還是主要宗于《金針賦》手法術式所為。以后又有學者給燒山火、透天涼手法加上捻轉補瀉，可以說在《金針賦》之后對“燒山火、透天涼”手法的研究方面，多是補瀉手法的疊加。
誠然“緊按”“緊提”能達到取熱（熱補）、取涼（涼瀉）的目的。為什么泉石心的手法中使用了“皆細細搓之”？現代針灸學家張縉教授是這樣闡述的：
“單式手法中“搓法”占有重要位置。實踐證明，用搓針來取氣，效果是最好的。在取氣方面，我們先選用了提插法，此法在得氣的程度上不夠，也就是得氣的量不足，得氣后守氣也較難。繼之用了捻轉法來取氣，也同樣達不到量的要求。搓針法得氣的程度是較為理想的。”
3、得氣
得氣一詞，最早源于《黃帝內經》，稱為“氣至”?！鹅`樞·九針十二原》：“刺之要，氣至而有效，效之信，若風吹云。”《素問·針解》：“經氣已至，慎守勿失。”這些都是《黃帝內經》對得氣的描述。
到了元代《標幽賦》又有進一步的闡述“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉；氣未至也，如閑處幽堂之深邃?！薄扒寤磥?，沉澀緊而已至?！泵鞔鷹罾^州《針灸大成》對得氣的論述是：“如針下沉重緊滿者，為氣已至，……如針下輕浮虛恬者，氣猶未至”。
可以看出，早期的得氣（氣至）強調的是刺者（醫(yī)者）的感受。在清代之前的中醫(yī)文獻中很難找到把病者（受刺者）的酸麻脹痛等感覺為得氣（氣至）現象的記載。把酸麻脹痛等受刺者的感覺定為得氣的標志，應是民國以后近代醫(yī)家的觀點。
竇氏學派傳人泉石心在《金針賦》“燒山火、透天涼”手法的操作術式，雖然沒有在字面上提出“得氣”，但術式中已包含有“得氣”的寓意，其中的“緊”“緊按”“緊提”均包含有得氣針下沉緊的含義，如針下空虛，就不能使力、針、氣（得氣）成為一體。
《針灸大成》中燒山火、透天涼手法中雖然在字面上首次提出“得氣”，只能是起強調作用，其含義沒有超出《金針賦》，均為醫(yī)者（刺者）的感受，因此研究“燒山火、透天涼”手法得氣，針感的問題，應以得氣狀態(tài)下醫(yī)者針下感受為基準，在此基礎上闡述取涼、取熱針感更具有普遍性。
4、基礎針感
關于“燒山火、透天涼”手法取熱、取涼基礎針感的研究，醫(yī)家多認為取熱的基礎針感為酸脹感。取涼基礎針感有學者認為取麻感，有學者認為取沉重感等。針感與得氣的關系，嚴格來說，得氣不能等同于針感。得氣是醫(yī)者針下的感覺（沉緊），病人可以有感覺，也可以無感覺；針感是針刺后病人的感覺，醫(yī)者可以有得氣針下沉緊的感覺，也可以針下無任何感覺。
“燒山火、透天涼”手法的主操作“緊按”“緊提”整個行針全部過程，都是在保持得氣（針下沉緊）狀態(tài)下完成的。所以，研究“燒山火、透天涼”手法取熱、取涼基礎針感，不能脫離“得氣”，以“得氣”為基礎闡述取熱取涼的基礎針感，會更完善。同時應不斷總結研究“燒山火、透天涼”手法操作在同一穴位，不同穴位取熱、取涼出現的針感規(guī)律和特異性，得出取熱、取涼基礎針感的普遍性。
5、指力
一般認為指力與刺激量有密切關系，指力重刺激量大，指力輕刺激量小。指力是指手指的力或指、腕、臂的合力。在指力的研究方面也出現了指感、意、氣等概念?！盁交?、透天涼”手法主操作中的“緊按”“緊提”包含有“力貫針中，力隨針入”之意。我們主張力（指力）、針（載體）、氣（得氣）的統一，但此“力”應以醫(yī)者針下的感受為基準，強度與針下沉緊的程度成正比，力的方向是向下的。
而針上（手或手以上）的感覺，包括食指、大指作用力與反作用力，上肢肌群的變化等，不能排除含有一定程度的主觀意識。在臨床上要正確看待指力，但不要迷信指力。
筆者曾對數例取熱針法的臨床觀察，同一病人，同一穴位，同一時間（隔日），同一地點，治療環(huán)境、病人狀態(tài)（飲食起居等）基本相同的情況下對照觀察，每人共針4次，均指彈進針0.5寸左右，得氣（針下沉緊），病人有脹感，2次用指腕合力緊按（按留針法）；2次用食指指腹下按針柄上端（按留針法），沒使指力，操作均為2.5 min，結果4次操作均出現針下熱感，熱感的程度和面積基本相同（患者自述）。
6、關于“燒山火、透天涼”手法成功與否的標志
有學者把病人有熱感（局部熱、針下熱、全身熱體溫升高）或涼感（局部涼、針下涼、全身涼體溫降低）作為衡量手法成功的標志。實際在臨床上求涼求熱不是目的，應以能否達到補瀉來衡量手法的成功與否。沒求出熱、涼不等于沒有補瀉，總的來說涼熱的出現，除與操作方式、手法嫻熟程度、操作時問、有效刺激量有關系之外，與病情（病者機體的機能狀態(tài)）有密切關系，臨證辨清寒熱，有助于涼熱的出現。
《金針賦》《針灸大成》時代“燒山火、透天涼”取涼取熱之有準，今時難取得燒山火之熱，透天涼之涼，是因為那時的“頑麻冷痹”“肌熱骨蒸”與今人程度有別，那時的毫針與今時的毫針更有粗細之分等。
總之，只要充分掌握領會《金針賦》“燒山火、透天涼”手法“緊按”“緊提”這一技術關鍵的含義和術式，以補瀉為目的，客觀對待取涼取熱標志，用嫻熟的手法和耐心在臨床實踐中不斷探索研究，“燒山火、透天涼”手法將脫去神秘外衣，成為每一位針灸臨床醫(yī)生的法寶。
本文摘自《長春中醫(yī)藥大學學報》2012年第4期，作者單位為匈牙利邵氏中醫(yī)診所。
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