魚骨圖，是由日本管理大師石川馨先生發(fā)明，故又名石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，也可以稱為“特性要因圖”或者“因果圖”。通過魚骨圖分析法，我們可以找到導(dǎo)致最終結(jié)果的各個方面的原因，并可以從更深層次挖掘更細微的影響因素，從而層次分明、條理清楚地整理出問題的整體框架，并根據(jù)分析結(jié)果，制定出目標明確、定性準確的合理解決方案。
戴明環(huán)（PDCA循環(huán)），是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動的全過程，就是質(zhì)量計劃的制定和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)的。
下面，介紹我院醫(yī)務(wù)處利用以上兩種工具來處理實際問題的案例。其中，2012年初，我們才開始接觸PDCA循環(huán)這一先進的質(zhì)量管理工具。從開始教條的注重形式，到逐漸理解管理工具內(nèi)涵，并能夠熟練運用于日常質(zhì)量管理工作，這中間經(jīng)歷了一段曲折的過程。
案例1：出院帶藥種類多
挑刺：運用魚骨圖找出問題產(chǎn)生原因
前一階段我院合理用藥持續(xù)改進中經(jīng)歷了一些問題，我們對其進行了梳理，并利用魚骨圖進行了分析。
首先，查明我們目前要解決的是什么樣的問題，具有什么樣的特性。此次我們?nèi)胧值膯栴}是：經(jīng)前一階段的調(diào)查，我院存在出院帶藥種類過多的問題。由于出院帶藥能夠反映住院期間的用藥情況，且影響患者出院后用藥，于是醫(yī)務(wù)處以出院帶藥為切入點，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的問題，并對不合理用藥的原因進行深入分析，采取措施加以規(guī)范。這里，不合理用藥便成為了魚骨圖的“魚頭”。
第二，醫(yī)務(wù)處派遣專項小組深入調(diào)查，通過信息系統(tǒng)，選取2012年10月20日~10月31日出院帶藥病歷736份，進行分析匯總。其中，病人出院時帶走1~5種藥的病歷346份，6~10種的164份，10種以上的6份。
得到這一階段的準確資料后，我們便開始采用魚骨圖分析方法——頭腦風暴法，組織相關(guān)科室醫(yī)師及醫(yī)療質(zhì)量管理人員，對臨床用藥現(xiàn)狀的實際情況進行分析，將造成此情況的全部相關(guān)因素進行初步總結(jié)、分類，為充實魚骨圖做準備。
第三，魚骨圖的主骨因素可分兩大類進行劃分，如是生產(chǎn)制造行業(yè)，可按照“人機料法環(huán)”進行劃分，而管理類問題一般從“人、事、時、地、物”的層別進行劃分。在此例不合理用藥案例中，我們按照科室管理、醫(yī)院管理、醫(yī)生因素、外部環(huán)境等主骨因素進行分類。并將經(jīng)頭腦風暴法所總結(jié)的相關(guān)因素依照與主骨因素的關(guān)聯(lián)性填入次級“子骨”，形成二級魚骨圖（見圖1）。
從魚骨圖分析中可以清晰看出，各項形成不合理用藥的因素按關(guān)聯(lián)性分布，形成問題的根本因素已經(jīng)清晰顯示在魚骨圖中。
解題：運用PDCA解決已分析清楚的問題
Plan：以出院帶藥為切入點，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的問題，采取措施加以規(guī)范。
Do：自2012年3月開始，每月對全院出院帶藥情況進行橫斷面調(diào)查、分析，發(fā)現(xiàn)問題反饋臨床科室。
Check：通過檢查、反饋、考核，部分藥品的使用得到一定規(guī)范。PPI類藥品使用適應(yīng)證掌握不嚴格，改進效果不明顯。
Action：啟動臨床用藥預(yù)警機制，對用量出現(xiàn)異常增加的藥品暫停臨床使用。2012年11月10日起，對蘭索拉唑（蘭悉多）雷貝拉唑（瑞波特）暫停臨床使用；2012年11月10日起，康復(fù)新液只限于肛腸疾病患者外用，禁止以口服等途徑使用；2012年12月召開藥事委員會，對PPI類藥品使用進行專題討論。 （見圖2）
案例2：病案歸檔不及時
病案歸檔管理一直是困擾醫(yī)務(wù)處的一個難題，每次例會都要強調(diào)，但管理效果不明顯，每月延遲歸檔病歷在700份左右。
通過組建質(zhì)量管理小組，對此問題進行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生工作量大的問題客觀存在，但影響病歷歸檔的主要因素是上級醫(yī)生審閱、簽字不及時，對病歷歸檔不重視，管理部門沒有制定有效的管理和考核措施。
針對主要因素，醫(yī)管部門制定相應(yīng)改進方案，根據(jù)臨床實際工作情況，制定出患者出院5個工作日病案歸檔的管理目標，以及對逾期歸檔病歷實行三級醫(yī)生按權(quán)重實行扣罰的考核措施。
經(jīng)過嚴格管理，目前病案5個工作日歸檔率達到95%以上，3個工作日歸檔率達到70%，證明管理方法以及設(shè)定管理目標基本合理，達到預(yù)期管理效果。（見圖3）
感悟：運用質(zhì)量管理工具，我們最深的感觸是，改變了過去被動的管理模式。過去每天都在補漏洞，而到最后卻發(fā)現(xiàn)，只留下了一段段管理的碎片，對管理方法和效果缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性、科學(xué)性的評價。通過應(yīng)用此類工具，不僅使管理碎片得到了有效拼接，而且強化了管理人員的歸屬感，提高了管理效率。
管理有據(jù) 改進有方
在醫(yī)改逐步展開的大背景下，社會對醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)程度、服務(wù)方式、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量都提出了更高的要求。醫(yī)院只有依據(jù)客觀環(huán)境的變化，深化改革，才能尋求可持續(xù)發(fā)展的新道路。我院運用質(zhì)量持續(xù)改進方法，深入挖掘大型公立醫(yī)院優(yōu)勢資源，致力于為更多的患者提供同質(zhì)化、安全的醫(yī)療服務(wù)，收效明顯。
隨著《三級綜合醫(yī)院評審實施細則》的頒布，其全新的評審標準和評審方法，對醫(yī)院質(zhì)量管理提出了新的要求。圍繞著保障患者十大安全目標這一核心內(nèi)容，醫(yī)院必須對現(xiàn)有管理模式和方法進行調(diào)整，如優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，改變臨床固有工作習慣，保障醫(yī)療服務(wù)各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的對接等，但是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)還在于醫(yī)院管理理念的更新。2012年2月，我們開始嘗試在運行了近15年的醫(yī)療質(zhì)量考核體系管理中引入持續(xù)質(zhì)量改進（PDCA）的理念和方法，加強醫(yī)療質(zhì)量重點環(huán)節(jié)的管理。結(jié)合醫(yī)院重點工作，首先對合理用藥管理、危急值管理、不良事件管理、病案歸檔管理等內(nèi)容，運用質(zhì)量管理工具進行持續(xù)改進。建立質(zhì)量管理小組，通過根本原因分析，發(fā)現(xiàn)影響質(zhì)量的重點因素，對制度和流程修訂，進行針對性的培訓(xùn)，制定改進措施和檢查方法，建立與之相匹配并且可操作性強的考核制度，定期對改進效果進行評價和分析。
近期，我們設(shè)定的管理項目是對重點手術(shù)的質(zhì)量進行評價和監(jiān)管，目前，已經(jīng)對2010年~2012年術(shù)后死亡率、非計劃二次手術(shù)率等重點手術(shù)質(zhì)量指標進行了統(tǒng)計和分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)和脊柱手術(shù)非計劃二次手術(shù)的主要原因是術(shù)后感染。質(zhì)量管理小組初步進行了原因分析，可能導(dǎo)致術(shù)后感染的因素為手術(shù)操作、術(shù)前備皮、抗菌藥物使用、患者術(shù)前營養(yǎng)評估、手術(shù)器械消毒、手術(shù)室環(huán)境等。下一步，會繼續(xù)運用質(zhì)量管理工具進行分析，期望能夠發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療過程或管理環(huán)節(jié)中存在的問題，持續(xù)提高手術(shù)質(zhì)量，保障患者安全。
事實上，醫(yī)療服務(wù)的核心內(nèi)容就是患者安全?；颊甙踩w現(xiàn)在患者診療的全過程，既包括診療直接提供服務(wù)的過程，如醫(yī)療、藥事、器械、營養(yǎng)膳食、醫(yī)療收費；又包括診療間接提供服務(wù)的過程，如信息系統(tǒng)、病人轉(zhuǎn)運、院感防控、病案管理、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)院設(shè)施設(shè)備維護管理等內(nèi)容。在我們醫(yī)院內(nèi)部，持續(xù)質(zhì)量改進的管理工具和方法，不僅被應(yīng)用在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域，還滲入到醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)，全院上下形成了一種強調(diào)結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果，全面、全員、全程的嶄新管理機制。
運用持續(xù)質(zhì)量改進的工具和方法，做到管理有證據(jù)，改進有方法，檢查有標準，效果有評價。這不僅大幅度提高了管理的科學(xué)性和嚴謹性，而且逐漸培養(yǎng)了具有先進的質(zhì)量管理理念、掌握先進質(zhì)量管理方法的專業(yè)化質(zhì)量管理團隊，為醫(yī)院良性運行和穩(wěn)健發(fā)展打下最堅實的基礎(chǔ)。
（本專題相關(guān)案例由天津市第三中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 陳璐提供）
