初診 患者自訴自小雙手汗出，每日大量汗出，甚怕與別人握手。自訴服遍中西藥無效，觀其以往中藥處方皆麻黃根，浮小麥之類澀汗、斂汗之藥。癥見：雙手汗出，稀汗不熱，腹脹腹瀉，觸按則脹感減輕，大便正常，小便稍渾濁。舌淡紅苔白，脈沉細?？紤]患者雖腹脹，但按壓反而脹感減輕，故此屬虛脹，結(jié)合患者手心大量汗出，而脾主四肢。故從脾虛衛(wèi)弱著手。黃芪30g 黨參15g 白術(shù)15g 蒼術(shù)10g升麻5g 柴胡5g 當(dāng)歸10g 陳皮5g
（圖片：黃芪）
二診 2008年12月26日?；颊咴V服藥后腹脹腹瀉均減輕，但手汗出未見明顯減輕，舌淡紅苔白，脈沉細。處方仍以補中益氣湯加減，加大黃芪、白術(shù)等補氣的力度。黃芪100g 黨參30g 白術(shù)30g 蒼術(shù)10g升麻5g 柴胡5g 當(dāng)歸20g 陳皮10g三診 2008年1月3日?；颊?/span>訴服藥后腹脹、腹瀉完全消失，手汗大減，小便清澈，大便正常，舌淡紅苔白，脈沉細較前稍有力。效不更方。黃芪150g 黨參30g 白術(shù)45g 蒼術(shù)10g升麻5g 柴胡5g 當(dāng)歸20g 陳皮20g四診 2008年1月9日?；颊咦栽V服藥后手汗在平時完全消失，二便調(diào)，舌淡苔白，脈沉細有力。囑患者自服補中益氣丸、玉屏風(fēng)顆粒。
自汗有虛實之分，虛證不外肺氣不固或心血不足。肺主皮毛，肺氣不固則表虛腠理不固，營衛(wèi)不和，汗液外泄。心血不足則心血耗傷，心液不藏，汗液外泄固自汗。因此，自汗的基本病機是氣血不足。然而，脾為后天之本，為氣血生化之源。脾和肺為母子關(guān)系，土旺能生金，脾氣旺則肺氣足。脾能生血，心主血，脾旺則生血之源充足，則心血充盈。正如《內(nèi)經(jīng)》所說“中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血…”“脾氣散精，上歸于肺…”清代醫(yī)家葉天士《臨證指南醫(yī)案·汗》謂：“陽虛自汗，治宜補氣以衛(wèi)外?！眳抢ピ凇夺t(yī)方考》中曰：“脾胃肺之母，東垣謂脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪以益皮毛，不令自汗而泄肺氣?！?/strong>一語切中補中益氣可健脾固表的功效。本案屬脾虛氣弱之證，手汗出、腹脹喜按、易腹瀉皆乃脾氣虛之表現(xiàn)，脾主肌肉，脾虛則肌腠不實，皮毛不固；氣虛則津液失于統(tǒng)攝。故屬氣虛衛(wèi)陽不固，營衛(wèi)失和之證。治療時選補中益氣湯補中健脾、益氣固表，其中黨參、黃芪大補脾肺，白術(shù)健脾燥濕，當(dāng)歸補血和營，合參芪以益氣養(yǎng)血，陳皮行氣和中，使補氣而無氣滯之弊，升麻、柴胡升舉清陽，甘草溫和而健中，兼調(diào)和諸藥之用。該患者手汗甚重，然辨證關(guān)鍵在于“腹脹腹瀉，觸按時減輕”，結(jié)合舌脈可診斷患者屬于氣虛不固之汗出。臨診從補益中氣著手，取得脹除瀉止汗收之效，故而臨診時，觸診尤為重要。此法源于張仲景《傷寒論》，然后世中醫(yī)學(xué)者在臨床中卻常常忽略，鮮少用之，即使用之，亦很少從中醫(yī)角度考慮問題，故不能不說是一大遺憾，借此希望引起中醫(yī)界之重視。運用“動-定序貫”思維從錯綜復(fù)雜之動態(tài)變化的臨床癥狀、體征中辨別此刻最主要的相對固定的主要癥狀特點，分析其中病機奧秘，辨證施治無往不利。初診 患者自述近1年來很少出汗甚至無汗出。詳細追問病史：患者于1年前的盛夏外出回家后，貪圖涼爽，未等待汗落，便沖涼消暑，后又吹空調(diào)，第2天即覺全身僵硬不適，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予對癥處理后癥狀緩解。自此開始即使運動后也少見汗出，常常胸悶、氣促、頭暈、頭痛，伴有咳嗽，心煩，惡風(fēng)、頸項僵硬不適，便秘。舌暗淡，苔黃白相間，少津，脈弦緊。3劑，水煎，分早晚服，每日1劑。囑少食辛辣刺激性食品。二診 2009年7月7日。患者自訴藥后心中煩躁，夜不能眠，仍有胸悶、氣促、頭暈、頭痛，伴有咳嗽，心煩，惡風(fēng)，頸項僵硬不適，便秘。舌暗淡，苔黃白相間，少津，脈弦。考慮患者病機未變，病重藥輕，藥不勝敵，與“太陽病，初服桂枝湯，反煩，不解者。先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”相似，故加大用量以解除表邪。
三診 2009年7月13日?；颊咴V藥后30min左右全身汗暢，頓覺全身舒適，頸項覺舒展，少汗、心煩、胸悶改善明顯?？人?、大便亦有所改善。囑其原方繼續(xù)服用3劑，水煎，分早晚服，每日1劑。四診 2010年7月17日。患者面帶喜色，告知藥效顯著，項強、少汗、心煩、咳嗽均消失，唯有大便不太暢順。查舌暗淡，苔白膩，邊有齒痕，脈細滑。五診 2010年7月25日?；颊咦栽V服藥后大便暢順，1年之無汗癥，短期取效，現(xiàn)在天熱時，亦能有汗出，與常人無異。查其形體偏胖，舌暗淡，苔薄白，脈弦滑，予上方去杏仁、葛根，加黃芪10g，白術(shù)10g健脾益氣，囑其常服，助陽益衛(wèi)，增強體質(zhì)。該患者無汗，頸項不適，惡風(fēng)，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論及范教授多年臨床實踐經(jīng)驗，根據(jù)癥狀-核心病機-證素-治法-藥串，考慮核心病機為肺失于宣發(fā)肅降，病位在肺，根據(jù)五行學(xué)說中五臟之間生克制化關(guān)系，肺金生腎水，可出現(xiàn)母病及子、子病犯母等病理狀態(tài)。《傷寒論》云：“太陽病，項背強幾幾，無汗、惡風(fēng)，葛根湯主之”。結(jié)合經(jīng)典專著，范教授用等量麻黃、桂枝宣肺解表，“有諸內(nèi)者，必形諸外”，中醫(yī)經(jīng)典理論中言“肺與大腸相表里、肺合皮毛”，故出現(xiàn)無汗、便秘等情況，故用杏仁宣肺之余，潤腸通便。表證解，便秘仍在，考慮母病及子，肺氣久而不宣，體內(nèi)氣的運行受阻，進而導(dǎo)致脾腎陽虛，陽虛而大腸傳導(dǎo)功機不利，給予熟附子、肉桂溫陽助營衛(wèi)之氣使有力而運，氣行暢順，肺主氣的功能可如常發(fā)揮，以調(diào)節(jié)汗孔開合。層層進取，步步為營，充分體現(xiàn)了動定結(jié)合。有序連貫的辨治特色。關(guān)于本篇2則醫(yī)案的學(xué)習(xí)，竹子認為有幾個關(guān)鍵節(jié)點：
如第1則醫(yī)案中，早期當(dāng)手汗癥狀沒有改善，醫(yī)者將黃芪用量從30g直線增加到100g，甚至用到150g。同時，白術(shù)用量也從15g用至30g，45g，雖然是守方，但因此兩種藥物的劑量調(diào)整，后期止汗效果奇佳，對于黃芪、白術(shù)等用量的把控，很值得思考。
第2則醫(yī)案中也很精彩，首先是從10余多個繁雜的癥狀中，醫(yī)者精確提取主證為汗出少，且抓住主證詳盡問診，收集到易忽略的發(fā)病初始階段情況。
另一方面，醫(yī)者在治療過程中推翻固定認知，如患者病程遷延1年仍判斷為表證；出現(xiàn)藥后煩躁，判斷為病重藥輕而非藥物副作用。
總之，沒有辨證精確，沒有對經(jīng)典條文爛熟于心，沒有對中藥認識、疾病發(fā)生發(fā)展過程的深刻把握，就沒有步步為營、層層進取的策略，且能在短期獲得如此的療效！這些取效的關(guān)鍵點，非常值得我們思考和學(xué)習(xí)！
