六神類方
解傷寒
青龍湯類方 第二課
大家好！這節(jié)課我們繼續(xù)學(xué)習(xí)青龍湯類方中的方劑：麻黃加術(shù)湯、桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯。
【麻黃加術(shù)湯】
麻黃（三兩，去節(jié)） 桂技（二兩，去皮） 甘草（一兩，炙） 杏仁（七十個(gè)，去皮尖） 白術(shù)（四兩）
上五味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，復(fù)取微似汗。
漢傳經(jīng)方解析法
三才解析法
陽(yáng)性藥：麻黃3兩、白術(shù)4兩、杏仁70枚、桂枝2兩
平性藥：炙甘草1兩
陰性藥：無(wú)
四象解析法：
君：麻黃3兩
臣：杏仁70枚、桂枝2兩、白術(shù)4兩
佐：炙甘草1兩
使：無(wú)
藥癥：
麻黃 溫 辛苦澀
《本經(jīng)》主中風(fēng)傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚。
白術(shù) 溫 辛甘滋微苦
《本經(jīng)》主風(fēng)寒濕痹，死肌，痙疸，止汗除熱，消食，作煎餌。久服輕身延年不饑。
桂枝 溫 辛甘滋
《本經(jīng)》治上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服通神輕身不老。
杏仁 溫 微辛苦
《本經(jīng)》主咳逆上氣雷鳴，喉痹下氣，產(chǎn)乳金創(chuàng)，寒心奔豚。
甘草 平 甘滋
《本經(jīng)》主五藏六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒。久服輕身延年。
上節(jié)課咱們學(xué)習(xí)了麻黃湯，麻黃加術(shù)湯即是在麻黃湯的基礎(chǔ)上加入4兩白術(shù)。麻黃湯為青龍湯類方，加入白術(shù)后，共有4味溫性藥，1味平性藥，無(wú)使藥，故仍歸屬于青龍湯類方。其中白術(shù)雖然用量大于麻黃，但不敵麻黃的藥力猛烈，仍為君藥。
新加入的白術(shù)，辛溫能除治涼滯證，外可祛“風(fēng)寒濕痹”。依其味苦能涌泄表里的水濕痰飲，是經(jīng)方當(dāng)中常用的祛外感風(fēng)濕及內(nèi)有水飲的有力藥物。即使大量用，也沒(méi)有副作用。祛風(fēng)濕而言，白術(shù)都是大量使用，一般用到四兩以上，效果才好。有人喜歡用蒼術(shù)，但蒼術(shù)過(guò)于燥烈，易傷津液，需要用的時(shí)候，注意配合使用養(yǎng)津液的藥，如大棗等。
麻黃湯善祛外感風(fēng)寒，加白術(shù)而能祛風(fēng)濕，說(shuō)明麻黃加術(shù)湯能對(duì)治外感風(fēng)寒濕夾雜證。方藥以治表為主，兼以白術(shù)能溫里，且又無(wú)寒涼性使藥，故本方可針對(duì)符合麻黃湯證及白術(shù)藥癥的少陰病機(jī)證，少陰外感風(fēng)寒濕夾雜證，或少陰太陰合病又見風(fēng)寒濕外感證。
下面我們來(lái)看下《金匱要略》中的條文：
濕家，身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯。發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。
這里的“濕家”指的是患有外感中濕證。再來(lái)看看《金匱要略》中對(duì)“濕家”的描述：
“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而緩者，此名中濕。”
在漢傳經(jīng)方理論體系中，表證有本病和外感病之分。太陽(yáng)本病以白虎湯證為代表，主要的癥狀為脈浮洪大有力，身熱而煩渴。而條文描述的明顯不是太陽(yáng)本病，因?yàn)?/span>它有“關(guān)節(jié)疼痛而煩”這個(gè)明顯的外感表證癥狀。由于有了水濕之邪，脈象也是沉而緩。
《金匱要略》則將以上證候表現(xiàn)稱為“中濕”。外感證有傷寒、中風(fēng)、中濕、中暑、溫瘧、霍亂等，中濕證便屬于外感證的范疇。由于患者體質(zhì)等因素，外感病會(huì)表現(xiàn)為單純的表證，或與里病合病而成表里同病。
中濕證也是一樣，有表里同病，也有單純的表證中濕。這里“濕家”的脈象為沉緩，沉緩是水濕浸漬渙散，不能化生津液的表象。關(guān)節(jié)疼痛而煩是表證津虧失養(yǎng)的表現(xiàn)，所以條文所述為：太陰病合并少陰外感中濕證。內(nèi)有水飲，外有風(fēng)濕困于肌表。
因此，用麻黃湯治療少陰外感證的同時(shí)，用一味白術(shù)，既能對(duì)治在表的水濕，也能對(duì)治太陰里證的水飲。
古人治外感風(fēng)寒濕邪，除了用藥發(fā)汗，還喜歡用火攻法解表發(fā)汗，比如火熏、熱蒸、熨法、火針等。由于夾有太陰水飲，水飲不化，津液固然是不足，所以不能用火攻發(fā)汗。火攻發(fā)汗是很傷津液的，用不好極易變生它證。
綜上可知，方藥與對(duì)治證候大致相符，符合方證相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。而“關(guān)節(jié)煩而疼”的主癥，便在于首以君藥麻黃配合白術(shù)解決外感風(fēng)濕及在里之水飲，又以桂枝溫宣通利周身關(guān)節(jié)，杏仁配合降逆，以炙甘草補(bǔ)津液之不足，從而得以解除相應(yīng)病苦。
接下來(lái)看桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯。
【桂枝麻黃各半湯】
桂枝（一兩十六銖） 芍藥 生姜（切） 甘草（炙） 麻黃（去節(jié)，各一兩） 大棗（擘，四枚） 杏仁（二十四枚）
上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫。內(nèi)諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服六合。本云桂枝湯三合，麻黃湯三合，并為六合，頓服，將息如上法。
從方名和煎服法的前半部分來(lái)看，該方是桂枝湯和麻黃湯藥量各取一半的合方，然后進(jìn)行煎煮。但是在后半部分又說(shuō)道“本云桂枝湯三合，麻黃湯三合，并為六合，頓服”，這時(shí)先分別煎煮桂枝湯和麻黃湯，然后各取三合湯液，將其混合服用。
這種也在提示我們，不同的煎煮服用方法，或許藥效確有不同。對(duì)此，恩師劉志杰先生也稱，大家不妨在實(shí)際使用中進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，畢竟現(xiàn)在也沒(méi)有足量的數(shù)據(jù)去分析二者的不同。而對(duì)于本方所載藥量及煎服法在臨床使用中也有所不便，故我們依據(jù)藥量比例及合方形式，按比例將調(diào)整調(diào)整為常規(guī)用量，供大家參考。
漢傳經(jīng)方解析法
三才解析法
陽(yáng)性藥：麻黃3兩、杏仁2兩、桂枝3兩、生姜3兩
平性藥：炙甘草2兩、大棗12枚
陰性藥：芍藥3兩
四象解析法
君：麻黃3兩
臣：桂枝3兩、杏仁2兩、生姜3兩
佐：甘草2兩、大棗12枚
使：赤芍3兩
全方七味藥，屬大方，四味溫性藥，一味涼性使藥，故仍為青龍湯類方。本方既然為桂枝湯與麻黃湯的合方，可知本方既能治療太陽(yáng)外感中風(fēng)證，也可治療太陽(yáng)外感傷寒證，我們稱之為可對(duì)治太陽(yáng)“風(fēng)寒兩感”證。
我們來(lái)看原文：
“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！?/span>
太陽(yáng)病，到了八九天后沒(méi)好，出現(xiàn)了類似瘧疾的癥狀，寒熱往來(lái)，一天發(fā)作兩三次，發(fā)熱與惡寒共同存在。
“其人不嘔，清便欲自可”，指出患者無(wú)嘔吐以及大小便的問(wèn)題，也就是說(shuō)無(wú)里證。如果脈象是和緩的，說(shuō)明正盛邪退，往痊愈方向發(fā)展。若脈象細(xì)微，伴有惡寒，就是病邪入里了。
“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！比绯霈F(xiàn)面色紅，為陽(yáng)氣聚集在體表，抗邪外出，欲汗不得汗，出現(xiàn)了身癢的癥狀，為陽(yáng)氣不足，不能抗邪外出之故。這時(shí)用桂枝麻黃各半湯，在發(fā)散風(fēng)寒之邪的同時(shí)兼調(diào)營(yíng)衛(wèi)。
臨床主治便以同見桂枝湯證與麻黃湯證為證候表現(xiàn)。
再看下一個(gè)方劑。
【桂枝二麻黃一湯】
桂枝（一兩十七銖） 芍藥（一兩六銖） 麻黃（去節(jié)，十六銖） 生姜（切，一兩六銖） 杏仁（去皮尖，十六個(gè)） 甘草（炙，一兩二銖） 大棗（擘，五枚）
上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升，日再服。本云桂枝湯二分、麻黃湯一分，合為二升，分再服。今合為一方，將息如前法。
本方同為桂枝湯與麻黃湯的合方，但合方比例與麻桂各半湯不同，即按二比一的比例合方。本方藥量同樣不便量取，因此我們按大棗五枚為參考標(biāo)準(zhǔn)，列出其他各藥的藥量比例，臨床中可根據(jù)實(shí)際情況，靈活調(diào)整藥量。
漢傳經(jīng)方解析法
三才解析法
陽(yáng)性藥：麻黃、杏仁、桂枝、生姜
平性藥：炙甘草、大棗
陰性藥：芍藥
四象解析法：
君：麻黃（溫 辛苦澀） 0.5
臣：桂枝（溫 辛甘滋） 1
生姜（大溫 辛） 1
杏仁（溫 微辛苦） 0.5
佐：炙甘草（平 甘滋） 1
大棗（平 甘滋） 5枚
使：赤芍（涼 酸苦） 1
該方與麻桂各半湯類似，同樣能治療外感風(fēng)寒兩感證，而本方桂枝湯比例大于麻黃湯，故對(duì)治的風(fēng)寒兩感證以外感中風(fēng)證為主，兼見外感傷寒。此時(shí)便以桂枝湯法度祛風(fēng)散熱，以麻黃湯外解傷寒。
方中雖然桂枝用量稍大于麻黃，但仍不敵麻黃藥力，故麻黃仍為君藥。
下面看條文：
服桂枝湯，大汗出，脈浮，者與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。（宋25）
服桂枝湯后，大汗出了，表不解，脈仍然是浮脈，說(shuō)明病仍在表。這條也說(shuō)明了表證要用汗法的話，一定是微汗，切記不可大汗！汗出過(guò)多，傷及津液，易導(dǎo)致疾病傳變。
“若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”這一句是接上文桂枝麻黃各半湯的，癥狀類似，卻沒(méi)有了身癢的癥狀。
“汗出必解”，指出患者是無(wú)汗的。由于服桂枝湯大汗，又受了些寒邪，造成肌表輕度陽(yáng)氣郁閉，所以用麻黃湯微汗便可。
該方取法桂枝湯與麻黃湯的比例為二比一。桂枝湯在發(fā)散風(fēng)寒的同時(shí)還能補(bǔ)充津液，解決之前大汗傷津的問(wèn)題。
這三個(gè)方劑在臨床中還是比較常用的。后面兩個(gè)方劑的藥量不便于取用，造成臨床多有不便，對(duì)此按合方形式和藥量比例做了調(diào)整，以供大家參考。
（漢傳中醫(yī)弟子 鄧澤成）
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