醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、并監(jiān)督實(shí)施。
2、對(duì)醫(yī)院感染管理辦公室收集整理的醫(yī)院感染監(jiān)控、監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析并提出對(duì)策、措施，根據(jù)各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行分析、考評(píng)。
3、對(duì)使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。
4、建立會(huì)議制度。每年度召開(kāi)會(huì)議二次，總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作情況，找出存在問(wèn)題的根源，及時(shí)制定控制措施，組織落實(shí)。
5、對(duì)醫(yī)院感染管理擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定。
6、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見(jiàn)。
7、研究、協(xié)調(diào)、解決其它有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。
醫(yī)院感染管理辦公室工作制度
在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。
1. 制定醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織實(shí)施。
2. 監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況及醫(yī)療廢物管理制度的執(zhí)行情況。
3. 及時(shí)調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測(cè)資料，并按醫(yī)院感染監(jiān)控要求上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)和院感染管理委員會(huì)。
4. 對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并及時(shí)匯總、分析、比較、反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)采取控制措施并上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。
5. 定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)與科內(nèi)分析超標(biāo)項(xiàng)目發(fā)生原因并制定整改措施，并督導(dǎo)落實(shí)情況。
6. 對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出控制措施，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。
7. 參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理（特別對(duì)圍術(shù)期 抗菌藥物的使用進(jìn)行規(guī)范和督查），協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施；定期匯總醫(yī)院感染病例標(biāo)本的細(xì)菌真培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素提供參考。
8. 定期開(kāi)展全院各級(jí)各類(lèi)工作人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核。
9. 監(jiān)督進(jìn)入醫(yī)院的一次性物品、消毒藥械的購(gòu)置，查驗(yàn)衛(wèi)生許可證明及批件，隨機(jī)抽查監(jiān)測(cè)消毒效果并對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。
10. 及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并以書(shū)面形式向全院通報(bào)，同時(shí)按需求協(xié)助各科室醫(yī)院感染控制相關(guān)工作。
醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作制度
1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項(xiàng)工作，督促本科醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。
2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，積極采取措施控制本科醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)感染病例時(shí)及時(shí)督促經(jīng)管醫(yī)生上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室并酌情送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)。
3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。
4、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。
5、指導(dǎo)、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。定期對(duì)本科醫(yī)院感染管理及消毒隔離等工作進(jìn)行自查自糾，進(jìn)行總結(jié)、分析、整改并記錄。
6、每季至少組織一次本科工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，做好新調(diào)入、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的醫(yī)院感染控制措施實(shí)踐操作能力的傳教。
7、監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，指導(dǎo)本科衛(wèi)生清潔人員進(jìn)行工作，做好陪護(hù)、探視人員手衛(wèi)生等衛(wèi)生學(xué)知識(shí)的宣教。
8、每月將質(zhì)控小組開(kāi)展工作情況及時(shí)進(jìn)行記錄。
醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作職責(zé)
1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；
2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)；
3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；
4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；
5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；
6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題；
7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)；
8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。
醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員主要職責(zé)
1. 對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。
2. 對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。
3. 對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。
4. 對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。
5. 對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。
6. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。
7. 對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。
8. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。
9. 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。
10. 對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。
11. 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。
臨床科室負(fù)責(zé)人醫(yī)院感染管理職責(zé)
1、在醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。
2、組織學(xué)習(xí)并落實(shí)本科醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等各項(xiàng)相關(guān)制度。
3、負(fù)責(zé)組織本科人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)工作，至少每季度組織一次全科性的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。
4、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科工作人員（包括醫(yī)、護(hù)、技、工勤、清潔人員等）規(guī)范執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程、消毒隔離措施。
5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)及時(shí)報(bào)告，協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行排查、調(diào)查工作的開(kāi)展，對(duì)消毒、隔離、控制任務(wù)積極進(jìn)行人力資源的調(diào)配。
醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)
1、督促本科醫(yī)院感染管理、抗生素的合理使用等各項(xiàng)制度、規(guī)范的落實(shí)。監(jiān)督、指導(dǎo)本科醫(yī)生無(wú)菌操作規(guī)程及消毒隔離技術(shù)工作的開(kāi)展。
2、負(fù)責(zé)本科室感染病例的監(jiān)測(cè)和診斷，督促經(jīng)管醫(yī)生上報(bào)院感病例，自查并分析本科漏報(bào)情況。掌握本科醫(yī)院感染易感人群的一般情況，發(fā)生疑似感染病例時(shí)督促經(jīng)管醫(yī)生及時(shí)送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏等其他檢查，并于感染發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡交至醫(yī)院感染管理辦公室。
3、了解本科本周感染率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)及時(shí)上報(bào)，并協(xié)助調(diào)查、處理和控制。
4、協(xié)助醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員完成其它相關(guān)醫(yī)院感染控制工作。
醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)
1、監(jiān)督本科醫(yī)院感染管理、消毒隔離技術(shù)等各項(xiàng)制度、規(guī)范的落實(shí)。監(jiān)督、指導(dǎo)本科護(hù)士無(wú)菌操作規(guī)程及消毒隔離技術(shù)工作的開(kāi)展。
2、對(duì)醫(yī)院感染管理辦公室在本科開(kāi)展的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、分析，對(duì)超標(biāo)項(xiàng)目及時(shí)復(fù)測(cè)。
3、及時(shí)了解本科感染病例情況，在醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，協(xié)助調(diào)查、處理和控制。
4、每月1—2次對(duì)本科醫(yī)院感染相關(guān)工作進(jìn)行自查自糾，科內(nèi)總結(jié)、分析、整改并及時(shí)記錄。
5、協(xié)助醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員完成其它相關(guān)醫(yī)院感染控制工作。
醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)
1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理和各項(xiàng)規(guī)章制度。
2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。、
3、嚴(yán)格掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，協(xié)助查找感染源、感染途徑。積極控制蔓延，治療病人，如實(shí)填寫(xiě)報(bào)告卡。
4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科主任，并協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。
5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。
6、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。
護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)
1、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。
2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離措施、醫(yī)療廢物管理、一次性用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。
3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人務(wù)調(diào)配。
醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)
1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門(mén)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。
2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物的合理應(yīng)用以及一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。
3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)助院感辦組織相關(guān)科室、部門(mén)開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作：根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配并安排對(duì)病人的治療和善后處理。
總務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)
1、負(fù)責(zé)組織、監(jiān)督醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送、處理工作。
2、負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。
3、監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。
4、負(fù)責(zé)對(duì)洗衣房消毒、隔離工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。
5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，負(fù)責(zé)后勤事務(wù)的調(diào)配。
藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)
1、負(fù)責(zé)抗感染藥物的管理、應(yīng)用，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。
2、及時(shí)為臨床提供抗感染藥物各類(lèi)信息。
3、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。
4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，負(fù)責(zé)調(diào)配各類(lèi)藥物。
檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé)
1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。
2、開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)。
3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。
醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存間醫(yī)院感染管理職責(zé)
1、按規(guī)定的工作時(shí)間堅(jiān)守崗位。
2、負(fù)責(zé)與科室人員及市醫(yī)療廢物集中外置中心專(zhuān)門(mén)運(yùn)送人員進(jìn)行廢物的交接工作，同時(shí)負(fù)責(zé)登記資料的保管。
3、醫(yī)療廢物嚴(yán)格按類(lèi)別以數(shù)量為單位進(jìn)行交接，認(rèn)真、準(zhǔn)確填寫(xiě)醫(yī)療廢物交接本及運(yùn)送轉(zhuǎn)移聯(lián)單。每月底將轉(zhuǎn)移單上交一份至醫(yī)院感染管理辦公室。
4、督促檢查科室運(yùn)送的包裝物或容器的封口是否符合要求。
5、廢物轉(zhuǎn)交出去后，負(fù)責(zé)對(duì)房間、地面及設(shè)施進(jìn)行清潔和消毒處理。
6、定期對(duì)貯存間進(jìn)行蚊蠅、蟑螂、老鼠等的殺滅、清除工作。
7、如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等意外事故時(shí)配合醫(yī)院感染管理辦公室及總務(wù)科進(jìn)行調(diào)查及處理工作。
醫(yī)院感染管理制度
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。
2、建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門(mén)，配備專(zhuān)（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。重點(diǎn)部門(mén)成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，并定期開(kāi)展院感監(jiān)控管理自查自糾工作。
3、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍內(nèi)，并開(kāi)展定期檢查、評(píng)價(jià)、反饋、通報(bào)。
4、建立醫(yī)院感染控制在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。
5、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，建立特殊區(qū)域（如口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室）的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作制度，定期檢查。
6、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，監(jiān)督指導(dǎo)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用。
7、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，定期檢查、反饋。建立醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。
醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度
1、科室監(jiān)控小組應(yīng)經(jīng)常性監(jiān)督、指導(dǎo)本科人員無(wú)菌操作及消毒隔離技術(shù)執(zhí)行情況。每月（季）將監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總、分析，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。
2、醫(yī)院感染管理辦公室對(duì)院感控制重點(diǎn)部門(mén)環(huán)境衛(wèi)生（包括空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手）和使用中消毒劑、消毒后胃、腸鏡，纖維喉鏡等每季監(jiān)測(cè)1次，對(duì)使用中滅菌劑、滅菌物品、滅菌后腹腔鏡等每月監(jiān)測(cè)1次。
3、對(duì)供應(yīng)室、口腔組等滅菌器，進(jìn)行日常工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)真空滅菌每日使用前進(jìn)行空鍋B-D監(jiān)測(cè)。
4、院感辦根據(jù)情況在全院開(kāi)展1-2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每季進(jìn)行總結(jié)、分析，定期將監(jiān)測(cè)資料反饋于各相關(guān)科室。
5、對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查情況，每季匯總、反饋。
6、院感辦每季度將全部監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析并以書(shū)面形式向全院通報(bào)。
醫(yī)院感染病例報(bào)告制度
1、臨床各科醫(yī)師熟練掌握醫(yī)院感染病例的診斷，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組（科室主任及院感監(jiān)控醫(yī)生）報(bào)告，在住院病例首頁(yè)填寫(xiě)醫(yī)院感染名稱(chēng)，同時(shí)準(zhǔn)確、完整、清晰的填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡及醫(yī)院感染病例報(bào)告登記本，于24小時(shí)內(nèi)報(bào)送院感辦。
2、臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，立即向科主任及感染辦報(bào)告。積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效的控制措施。
3、有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，感染管理人員深入臨床調(diào)查分析，科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在院感辦的指導(dǎo)下，組織經(jīng)管醫(yī)生、護(hù)士等查找感染原因，并采取有效控制措施。減少或杜絕感染的蔓延，同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，通報(bào)有關(guān)職能科室，根據(jù)情況報(bào)告疾控中心。
4、感染辦負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例報(bào)告的簽收、審核、登記及匯總工作，并且每季對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。
5、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告的控制。
6、當(dāng)發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，院感辦應(yīng)立即報(bào)告主管院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并通報(bào)相關(guān)部門(mén)。
7、當(dāng)發(fā)生：10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)；醫(yī)院應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生局報(bào)告，并同時(shí)向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。
醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急措施
一、院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案
為有效控制醫(yī)院感染事件的暴發(fā)、流行、快速切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本預(yù)案。
（一）組織機(jī)構(gòu)
院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染委員會(huì)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)指揮、組織協(xié)調(diào)我院醫(yī)院感染暴發(fā)事件的防治工作。
（二）疫情報(bào)告的控制
醫(yī)院出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)或確診為傳染病的醫(yī)院感染，立即按《傳染病防治法》疫情報(bào)告的控制程序上報(bào)有關(guān)部門(mén)。
（三）實(shí)施措施
1、感染源的管理：
（1） 住院病人一旦確診為院內(nèi)感染暴發(fā)或流行應(yīng)立即隔離，發(fā)進(jìn)一步治療。
（2） 病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。
（3） 隔離病房的活動(dòng)范圍僅限于病人居住的房間，呼吸道傳染病患者需戴口罩。
2、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)：
（1） 根據(jù)疾病傳播途徑、方式的不同采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如戴口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩、防護(hù)衣等。進(jìn)、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程。
（2） 操作前后必須消毒、清洗雙手。
（3） 密切接觸傳染源者應(yīng)做必要的限制性隔離，以免病原菌擴(kuò)散。
3、消毒與滅菌：
（1） 隔離地區(qū)的一切醫(yī)療、生活用品必須單獨(dú)使用。
（2） 醫(yī)療廢物、生活垃圾應(yīng)按醫(yī)療廢物管理辦法進(jìn)行處理。
（3） 隔離病房應(yīng)保持空氣通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。
（4） 治療室、床頭桌、地面等每日用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭2次。
（5） 病人轉(zhuǎn)院或病逝后按不同病種行終末消毒（包括空氣、地面、物品和運(yùn)輸工具等）。
（四）流程病學(xué)調(diào)查
1、查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。
2、查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周?chē)巳哼M(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。
3、制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人做適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒隔離處理，必要時(shí)隔離病人，甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?/p>
4、分析調(diào)查資料，對(duì)病例在科室的分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述。
5、分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑和感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。
6、寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。
7、臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時(shí)查找原因，協(xié)助專(zhuān)職人員調(diào)查和執(zhí)行控制措施。
8、主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，指揮組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。
二、醫(yī)院感染傳播途徑的控制措施
當(dāng)醫(yī)院發(fā)生院內(nèi)感染時(shí)，為有效地切斷醫(yī)院感染傳播途徑，保護(hù)易感人群，特制定醫(yī)院感染傳播途徑控制措施，病房及相關(guān)科室參照?qǐng)?zhí)行，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染及時(shí)通報(bào)。
（一）嚴(yán)格隔離
適用的疾病各類(lèi)：鼠疫、艾滋病、SARS
1、單間隔離，關(guān)閉房門(mén)，病原體相同的病人可同住一室。
2、所有進(jìn)入隔離室的人應(yīng)洗手、穿隔離衣、戴口罩、帽子、護(hù)目鏡和手套、鞋套。
3、污染的物品及醫(yī)療廢物應(yīng)有標(biāo)記，嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理辦法進(jìn)行處理。
（二）接觸傳播的預(yù)防控制
1、同種病原感染者可同室隔離，密切接觸病人時(shí)戴口罩，工作服可能被污染時(shí)應(yīng)穿隔離衣。
2、接觸病人或可能污染物品后，以及護(hù)理其他病人前，必須洗手。
3、污染的物品和醫(yī)療廢物應(yīng)有標(biāo)記。
（三）呼吸道空氣、飛沫傳播的預(yù)防控制
1、單人隔離，同種病原體感染可同室隔離。
2、接觸病人時(shí)應(yīng)戴口罩。
3、某些呼吸治療裝置如：濕化器、霧化器、呼吸機(jī)管路嚴(yán)格消毒。
（四）腸道傳播的預(yù)防控制
1、不必戴口罩，工作服如易沾污時(shí)穿隔離衣，接觸污物時(shí)應(yīng)戴手套。
2、洗手特別重要，凡接觸病人或可能污染物后以及護(hù)理其他病人前，應(yīng)嚴(yán)格洗手。
3、糞便或可疑污染物品，應(yīng)隨時(shí)消毒。
（五）醫(yī)源性傳播的預(yù)防控制
1、特別注意避免針刺傷。
2、盡量減少各種浸入性損傷及治療造成的醫(yī)院感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作。
3、合理減少應(yīng)用抗菌藥物，避免細(xì)菌移位及菌群失調(diào)引起的醫(yī)院感染。
4、定期檢查一次性無(wú)菌醫(yī)療用品及各類(lèi)滅菌物品。
消毒滅菌制度
1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和物品必須消毒。
2、所有使用后的醫(yī)療器械和物品，均應(yīng)在使用科室先進(jìn)行初步?jīng)_洗去污，再送供應(yīng)室徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中被特殊病原體（如甲類(lèi)傳染病以及屬甲級(jí)管理的乙類(lèi)傳染病病原體、朊毒體）污染的醫(yī)療器械或物品應(yīng)先在科室消毒或密閉送供應(yīng)室消毒，再清洗，再消毒或滅菌。
3、所有醫(yī)療器械在檢修前均應(yīng)先消毒或滅菌處理。
4、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐濕熱物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。
5、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。
6、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日更換、消毒，每位患者用畢后終末消毒，干燥保存。
7、地面濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)按要求以含氯消毒劑消毒處理后再拖洗。拖洗工具使用后應(yīng)洗凈消毒后晾干備用。
醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法
為規(guī)范和加強(qiáng)我院廢物的管理工作，有效預(yù)防病原微生物的擴(kuò)散和傳播造成二次污染，依照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，特制定我院醫(yī)療廢物管理辦法：
1． 本規(guī)定稱(chēng)的醫(yī)療廢物是指醫(yī)院在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其它相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、病毒性及其它危害性的廢物。
2． 本規(guī)定所稱(chēng)的醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物。
3． 醫(yī)院收治的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的垃圾均作醫(yī)療廢物處理。
4． 醫(yī)院廢棄的麻醉、精神毒性藥品由藥劑科統(tǒng)一交藥監(jiān)局處理，廢棄的放射性藥品由使用科室放置于廢物庫(kù)，放置10個(gè)半衰期后經(jīng)環(huán)保部門(mén)監(jiān)測(cè)后，可作一般醫(yī)療廢物處理，國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)有另行規(guī)定的按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
5． 各科室必須重視醫(yī)療廢物的管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行管理制度并落實(shí)責(zé)任人?？剖抑魅螢榈谝回?zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)和衛(wèi)生責(zé)任人為第二責(zé)任人。各科應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理，嚴(yán)禁外來(lái)人員收買(mǎi)垃圾和廢物，防止醫(yī)療廢物流失、盜竊事件發(fā)生。
6． 各科室和負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物運(yùn)送單位及運(yùn)送人員，對(duì)醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫時(shí)存放必須按照本制度執(zhí)行。
7． 各科室應(yīng)當(dāng)按照以下要求分類(lèi)收集醫(yī)療廢物：
1）必須設(shè)置收集和臨時(shí)存放醫(yī)療廢物的場(chǎng)所，臨時(shí)存放地應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類(lèi)收集方法的示意圖或文字說(shuō)明。
2）醫(yī)療廢物包裝物統(tǒng)一使用“黃色”塑料包裝袋或使用符合要求的標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)容器。
3）在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或家用器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損、滲漏。
4）感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。
5）隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。
6）盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝容器的3/4或容器的警戒線(xiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。
7）在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)粘貼標(biāo)簽及醫(yī)療廢物產(chǎn)生的科室、產(chǎn)生的日期、類(lèi)別，有需要的特別注明。
8）各科室對(duì)臨時(shí)存放醫(yī)療廢物的場(chǎng)地應(yīng)當(dāng)及時(shí)消毒，包裝物或容器的外表被感染性攻廢物污染時(shí)，應(yīng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。
9）醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、抗體和菌種、毒株保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生科室進(jìn)行壓力蒸氣滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。
10） 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，有所在科室嚴(yán)格消毒達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。
8． 運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物前應(yīng)做好自我防護(hù)，戴口罩、戴手套、穿工作衣和勤洗澡等，同時(shí)檢查包裝袋或容器的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送到垃圾場(chǎng)。
9． 運(yùn)送人員及時(shí)收集醫(yī)療廢物并運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫存處，運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行消毒和清潔。
10． 運(yùn)送工具應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，并且必須使用防滲漏、防拋灑、無(wú)銳利邊角、易于裝卸和清理的專(zhuān)用運(yùn)送工具。
a) 運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)，不得將醫(yī)療廢物和生活垃圾混送，防止醫(yī)療廢物的滲漏、流失和擴(kuò)散，運(yùn)送中不得做與運(yùn)送無(wú)關(guān)的事情，保證及時(shí)完整地將醫(yī)療廢物送到暫存處。
b) 運(yùn)送人員必須做好醫(yī)療廢物數(shù)量和重量的登記、管理工作，保證其堆放整齊，不得亂堆、亂放、造成外泄。
c) 醫(yī)療廢物貯存地應(yīng)保持干凈無(wú)血水或其它污漬，醫(yī)療廢物運(yùn)走后，必須對(duì)墻面、地板、天花板及其它相關(guān)設(shè)施進(jìn)行消毒，沖洗。
d) 醫(yī)療廢物貯存室實(shí)行封閉管理，禁止無(wú)關(guān)人員接觸廢物，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施，設(shè)置明確的醫(yī)療廢物警示標(biāo)志，并禁止在附近吸煙和飲食。
e) 醫(yī)院的醫(yī)療廢物統(tǒng)一有上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的單位回收處理，廢物管理人員做好與處置單核對(duì)簽證工作，總務(wù)科每日按要求填寫(xiě)和確認(rèn)危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單并妥善保存聯(lián)單。
f) 供應(yīng)室回收和產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按規(guī)定進(jìn)行消毒毀形，封閉包裝后集中存放在指定場(chǎng)所，直接由指定單位回收，并做好數(shù)量和重量的核對(duì)登記手續(xù)。
g) 各科室應(yīng)加強(qiáng)管理，任何科室和個(gè)人不得私留、轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物。
h) 醫(yī)療廢物發(fā)生流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照以下要求采取緊急處置措施：
1）醫(yī)療廢物發(fā)生流失或被偷竊應(yīng)及時(shí)向總務(wù)科報(bào)告，總務(wù)科在接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追查并提出追究相關(guān)人員責(zé)任的意見(jiàn)。
2）醫(yī)療廢物發(fā)生泄漏、擴(kuò)散時(shí)應(yīng)確定泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類(lèi)別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、影響范圍及嚴(yán)重程度，并立即向控感科、總務(wù)科報(bào)告，及時(shí)組織人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)泄漏物及受污染區(qū)域或物品進(jìn)行消毒或作其他無(wú)害化處理，必要時(shí)封存污染區(qū)域防止擴(kuò)大污染。
3）發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致人員傷亡或健康損害的，需要對(duì)致病人員提供醫(yī)療救助和現(xiàn)場(chǎng)救援的重大事故時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并采取緊急處理措施。
4）事故處理工作結(jié)束后，總務(wù)科和相關(guān)科室對(duì)事件的起因要進(jìn)行調(diào)查，并采取有效的防范措施，預(yù)防事故的再次發(fā)生。
i) 任何科室和個(gè)人必須遵守本辦法，若違反本辦法經(jīng)查核實(shí)，依照有關(guān)法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。
一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度
1. 醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，必須在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由藥劑科統(tǒng)一計(jì)劃，集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。
2. 醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療服務(wù)器，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。
3. 每次購(gòu)置，采購(gòu)部門(mén)必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，實(shí)行驗(yàn)收登記，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌和失效期等中文標(biāo)識(shí)。驗(yàn)收時(shí)，由藥劑科通知供應(yīng)室等相關(guān)人員參加，驗(yàn)收不合格者禁止入庫(kù)。
4. 藥劑科應(yīng)設(shè)專(zhuān)門(mén)帳冊(cè)，專(zhuān)人登記，登記內(nèi)容應(yīng)記錄每次訂貨與到貨的日期、生產(chǎn)廠(chǎng)家、供貨單位、產(chǎn)品名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠(chǎng)日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。
5. 物品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≧20cm，距墻面≧5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。
6. 科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效，產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等，如不合要求應(yīng)退回供應(yīng)室。
7. 使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告藥劑科和院感辦。
8. 發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。
9. 一次性使用無(wú)菌注射器具統(tǒng)一由供應(yīng)室發(fā)放，供應(yīng)室有質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)措施。
10. 一次使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后，須由使用科室進(jìn)行分類(lèi)收集在醫(yī)療廢物中，每天1—2次交至醫(yī)院廢物暫時(shí)貯存間，并且每月定期交由市醫(yī)療廢物處置中心進(jìn)行集中無(wú)害化銷(xiāo)毀處理。要求專(zhuān)人交接管理，并及時(shí)進(jìn)行登記。禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。
11. 院感辦行使對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和用后處理等工作的監(jiān)督檢查職責(zé)。對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和用后處理等應(yīng)進(jìn)行不定期抽查、監(jiān)督。
醫(yī)療廢物泄漏、流失事件處理應(yīng)急預(yù)案
根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，要科學(xué)、規(guī)范、有序地處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物泄漏、流失事件，做到早發(fā)現(xiàn)，早報(bào)告，早控制，以便采取緊急處理措施，避免因醫(yī)療廢物泄漏、流失而造成的環(huán)境污染和疫病流行的發(fā)生，特制定本方案
1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療廢物泄漏、流失事件領(lǐng)導(dǎo)小組。日常工作由護(hù)理部、院感辦負(fù)責(zé)。
2、醫(yī)療廢物泄漏、流失事件確定與報(bào)告：當(dāng)事人或當(dāng)事科定發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物（如用后的一次性使用醫(yī)療器械、醫(yī)療用品及衛(wèi)生用品、菌種、毒種、廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本、人體組織等）丟失或泄漏后應(yīng)立即以最快的速度報(bào)告院感辦及護(hù)理部，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行保護(hù)。院感辦及護(hù)理部接到報(bào)告后立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事件進(jìn)行確認(rèn)。院感辦按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定的時(shí)限向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門(mén)報(bào)告，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。
3、醫(yī)療廢物泄漏、流失事件緊急處理措施：
（1）確定泄漏、流失、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物類(lèi)別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、影響范圍及嚴(yán)重程度。
（2）組織有關(guān)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理，對(duì)泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進(jìn)行消毒或其它無(wú)害化處理，必要時(shí)封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染。
（3）對(duì)感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時(shí)，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最重區(qū)域進(jìn)行，對(duì)可能被污染的所有使用工具也應(yīng)進(jìn)行消毒。
4、在處理事件之前，所有工作人員應(yīng)嚴(yán)格自身防范后進(jìn)行工作，處理工作結(jié)束后，院感辦要對(duì)事件的起因進(jìn)行調(diào)查，并采取有效的防范措施，預(yù)防類(lèi)似事件的發(fā)生。
工作人員職業(yè)安全制度
1. 工作人員（包括醫(yī)、護(hù)、技、清潔以及后勤行政人員）在工作中應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則即認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接觸上述物質(zhì)，必須采取防護(hù)措施。
2. 禁止醫(yī)務(wù)人員在非工作場(chǎng)所穿戴工作服（如食堂、宿舍等）。
3. 職業(yè)防護(hù)既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播，防止醫(yī)務(wù)人員把自身手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人，防止醫(yī)務(wù)人員變成傳播微生物的媒介（即防止醫(yī)務(wù)人員將從病人或環(huán)境中獲得的病原微生物在人群中傳播）。當(dāng)直接接觸病人血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時(shí)應(yīng)戴手套；手套不能代替洗手，因此脫手套后必須立即洗手。接觸不同的病人時(shí)必須更換手套，對(duì)同一病人而言從接觸污染部位到清潔部位時(shí)，也應(yīng)更換手套。
4. 病人的血液、體液、分泌物、排泄物可能發(fā)生噴濺時(shí)，應(yīng)戴口罩、眼罩或面罩、并穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。
5. 被病人的血液、體液、分泌物、排泄物污染的醫(yī)療用品和儀器應(yīng)及時(shí)清潔消毒處理。
6. 銳利器具和針頭使用后及時(shí)收集在利器盒內(nèi)，以防刺傷。
7. 按要求對(duì)特殊感染病人進(jìn)行相應(yīng)的隔離措施。
8. 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療操作或清潔消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。
9. 工作人員工作中應(yīng)加強(qiáng)自身防護(hù)。如操作時(shí)應(yīng)衣帽整潔、戴口罩；搬運(yùn)救護(hù)外傷出血病人時(shí)穿隔離衣；對(duì)疑有特殊感染者必須按要求進(jìn)行隔離、防護(hù)。
10. 根據(jù)防護(hù)對(duì)象對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成職業(yè)暴露途徑不同采取相應(yīng)的隔離措施，（包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離）。
11. 對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員及時(shí)進(jìn)行登記，并對(duì)其定期跟蹤隨訪(fǎng)。
醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)措施
1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這類(lèi)物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。
2、醫(yī)務(wù)人員接觸病原物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：
（1） 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作規(guī)程完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。
（2） 在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，在可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。
（3） 醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。
（4） 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線(xiàn)，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全設(shè)置。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。
3、根據(jù)職業(yè)暴露危害的控制方式的不同，采用基本防護(hù)、加強(qiáng)防護(hù)、嚴(yán)密防護(hù)3種措施。具體如下：
（1） 基本防護(hù)：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。此防護(hù)適用于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動(dòng)的所有醫(yī)護(hù)人員。
（2） 加強(qiáng)防護(hù)：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，按危險(xiǎn)程度使用以下防護(hù)用品：操作人員皮膚破損或直接接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時(shí)使用手套；在有體液或其他污染物噴濺的操作時(shí)使用防滲透隔離衣、防護(hù)鏡或面罩；進(jìn)入隔離病房時(shí)可穿隔離衣、戴外科口罩。此防護(hù)適用于進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員、傳染病流行期間發(fā)熱門(mén)診的工作人員及轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷為傳染病人的醫(yī)務(wù)人員等。
（3） 嚴(yán)密防護(hù)：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上使用面罩、防滲透隔離衣。此防護(hù)適用于進(jìn)行有創(chuàng)操作，如給呼吸道傳染病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰等操作或做傳染病尸解的醫(yī)務(wù)人員。
手部衛(wèi)生管理制度
1、手術(shù)室、產(chǎn)房、住院病房(新生兒室)、口腔組、婦科治療室、各婦科檢查室、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)配備非手觸式水龍頭，洗手處配備足量的手清潔劑，并張貼洗手步驟。
2、嚴(yán)格掌握洗手及手消毒指征。
3、不便于洗手時(shí)，配備快速手消毒劑。
4、嚴(yán)格按“六步洗手法”進(jìn)行手部的清洗、沖洗、消毒工作并必需保證足夠的手衛(wèi)生時(shí)間，時(shí)間不少于15秒鐘，用流動(dòng)水洗凈。
5、外科手消毒必須在清潔手的基礎(chǔ)上進(jìn)行。手消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可證。
6、每季度至少一次對(duì)醫(yī)務(wù)人員手部進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，并及時(shí)匯總、分析、反饋監(jiān)測(cè)資料。
手部衛(wèi)生規(guī)范
一、 手部衛(wèi)生設(shè)施
（一）一般手衛(wèi)生設(shè)施：
洗手設(shè)施：洗手用流動(dòng)水，肘式、腳踏式或感應(yīng)式水龍頭、手清潔劑、干手設(shè)施。
手消毒設(shè)施：一般手衛(wèi)生方法洗手與衛(wèi)生手消毒
1、洗手與衛(wèi)生消毒應(yīng)遵循以下原則：
（1） 當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。
（2） 手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。
2、在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)1的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：
（1） 直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。
（2） 接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷 口敷料等之后。
（3） 穿脫隔離衣前后，摘手套后。
（4） 進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。
（5） 接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后。
（6） 處理藥物或配餐前。
3、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：
（1） 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。
（2） 直接為傳染患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。
4、醫(yī)務(wù)人員洗手方法：嚴(yán)格按“六步洗手法”進(jìn)行手部的清洗，時(shí)間不少于15秒，流動(dòng)水洗凈。六步洗手方法：1、掌心擦掌心。2、雙手指交錯(cuò)，掌心擦掌心。3、雙手指交錯(cuò)，掌心擦手背，兩手互換。4、兩手互握，互擦指背。5、指尖置于對(duì)側(cè)手牚摩擦，兩手互換。6、拇指在掌中轉(zhuǎn)動(dòng)，兩手互換。
手消毒方法
快速手消毒劑按“六步洗手法”揉搓消毒雙手。（由于操作方便，現(xiàn)提倡為可替代洗手的首選手衛(wèi)生方式，但必須在手部無(wú)血、體液等其它明顯污染物的情況下使用。）
（二）外科手衛(wèi)生設(shè)施：
1、外科洗手設(shè)施：應(yīng)配置洗手池。洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應(yīng)光滑無(wú)死角易于清潔。洗手池應(yīng)每日清潔與消毒。
2、洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量不少于手術(shù)間的數(shù)量，水龍頭開(kāi)關(guān)應(yīng)為非觸式。
3、外科手衛(wèi)生設(shè)施：手衛(wèi)生的揉搓用品（手刷，刷手應(yīng)柔軟），非手觸式手出液器的消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，有效期內(nèi)使用，干手物品（干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌）。
二、 外科手消毒方法
1外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：
（1） 先洗手，后消毒。
（2） 不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。
2洗手方法與要求
（1） 洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖。
（2） 取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。
（3） 流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3.
（4） 使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3.
3、外科手消毒方法
（1） 沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓2min~6min，用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無(wú)菌巾徹底擦干。流動(dòng)水應(yīng)達(dá)到GB5749的規(guī)定。特殊情況水質(zhì)達(dá)不到要求時(shí)，手術(shù)醫(yī)師在戴手套前，應(yīng)用醇類(lèi)手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明。
（2） 免沖洗手消毒方法 取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明。
術(shù)中使用無(wú)菌醫(yī)療器械規(guī)范
1、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。
2、手術(shù)臺(tái)上的各種物品必須一用一滅菌，使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期和滅菌標(biāo)志。
3、手術(shù)開(kāi)始后，各手術(shù)臺(tái)的一切物品不得交叉使用。
4、手術(shù)中使用的器械應(yīng)用濕生理鹽水墊擦去附著的血液和污物。
手術(shù)后廢棄物處置規(guī)范
1、手術(shù)后的棉球、棉簽、手套及帶血、體液的其他廢棄物置于黃色防滲塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存間。
2、手術(shù)后廢棄的人體組織、器官等病理性廢物置黃色防滲塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存間。
3、手術(shù)后廢棄的縫合針、手術(shù)刀、鋸、玻璃、安瓿等置于防滲防刺利器盒內(nèi)，封閉運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存間。
4、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。
5、包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。確認(rèn)為特殊感染癥患者產(chǎn)生的廢棄物應(yīng)用雙層防滲漏包裝。
6、每次運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)運(yùn)送工具及盛裝醫(yī)療廢物容器和醫(yī)療廢物貯存外環(huán)境及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。
治療室、處置室、換藥室醫(yī)院感染管理制度
1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分明確，標(biāo)志清楚。室內(nèi)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。
2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，操作時(shí)戴口罩、帽。
3、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌，無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜，過(guò)期重新滅菌；所有可高壓滅菌的器械使用后應(yīng)立即先初步?jīng)_洗再統(tǒng)一由供應(yīng)室集中處理，但特殊感染病人（如甲類(lèi)傳染病以及屬甲級(jí)管理的乙類(lèi)傳染病病原體、朊毒體感染患者）使用后物品應(yīng)先消毒再清洗，再消毒或滅菌；壓脈帶、體溫表等物品一人一用一消毒；
4、抽出藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝；無(wú)菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。
5、碘伏、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。安爾碘開(kāi)啟使用時(shí)間不得超過(guò)7天。戊二醛浸泡無(wú)菌持物鉗必須至少每周更換一次，持物鉗及容器每周滅菌一次干燥持物鉗應(yīng)每4小時(shí)更換、滅菌一次。
6、治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車(chē)、換藥車(chē)快速手消毒劑。
7、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。
8、室內(nèi)應(yīng)每日清潔、消毒，采用濕式清掃。堅(jiān)持每日開(kāi)窗通風(fēng)，上下午各通風(fēng)一次，每次30分鐘以上。
9、為不同的患者治療、護(hù)理之間必須執(zhí)行手衛(wèi)生（包括洗手或使用快速手消毒劑擦手）。
感染病區(qū)醫(yī)院感染管理制度
在普通病室醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上還應(yīng)執(zhí)行：
1、設(shè)區(qū)遠(yuǎn)離兒科、ICU等病房，設(shè)單獨(dú)的出入口。
2、病房?jī)?nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對(duì)清潔區(qū)應(yīng)分區(qū)明確；應(yīng)設(shè)工作人員值班室、通過(guò)間（包括更衣室、浴室、廁所等衛(wèi)生設(shè)施）；各病室應(yīng)有流動(dòng)水洗手設(shè)施或手消毒設(shè)施。
3、不同傳染病人分開(kāi)安置，每間病室不超過(guò)4人，床間距應(yīng)≧1.1米；嚴(yán)格隔離病室入口應(yīng)設(shè)緩沖間，室內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間。
4、空氣、物體表面及地面應(yīng)常規(guī)消毒。
5、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放。
6、嚴(yán)格陪住控視制度。
產(chǎn)房、母嬰室的醫(yī)院感染管理制度
在普通病室醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上還應(yīng)執(zhí)行：
1、布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。產(chǎn)房周?chē)h(huán)境必須清潔、無(wú)污染源，與母嬰室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立，便于管理。
2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入產(chǎn)房應(yīng)換鞋，接生前應(yīng)正規(guī)刷手，穿洗手衣，刷手刷應(yīng)一人一用一滅菌。
3、嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)清潔、消毒工作。每例接生后所用物品、器械、敷料應(yīng)立即處置，并對(duì)環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行終末清潔消毒，遇污染即刻消毒。清潔工具分區(qū)專(zhuān)用。
4、縫合側(cè)切口前應(yīng)更換無(wú)菌手套；處理臍帶前必須用消毒液擦手，禁止用側(cè)切剪斷臍。接生用的臀墊盡量使用一次性用品，非一次性用后應(yīng)立即清洗、浸泡消毒，晾干備用。
5、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次性用品及胎盤(pán)必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，嚴(yán)格按醫(yī)療廢物處理；室內(nèi)環(huán)境應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。
6、母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。
7、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴露、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉感染。如遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。
8、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。并嚴(yán)格探視制度，嚴(yán)禁患感染性疾病的家屬探視。
9、定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生清潔工作，一般每天小清潔兩次，每周大清潔一次。室內(nèi)定期開(kāi)窗通風(fēng)，每天2次，每次30分鐘或以上。
手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度
1. 布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的要求：分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。
2. 工作人員進(jìn)入手術(shù)間時(shí)，須戴外科口罩和帽子，口罩必須蓋住頭部和面部毛發(fā)，更換洗手衣、鞋。外出必須更換外出衣、鞋。工作鞋應(yīng)利于清洗，每天清洗，每周消毒。
3. 設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間：隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。手術(shù)室洗手、刷手、穿手術(shù)衣、戴手套、護(hù)士鋪臺(tái)，進(jìn)行各種治療注射、拿放無(wú)菌物品等應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。
4. 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，手術(shù)期間手術(shù)室門(mén)應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)，并嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。
5. 手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，各種無(wú)菌包、無(wú)菌容器內(nèi)的消毒或滅菌劑必須由專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，保存在專(zhuān)用潔柜內(nèi)，有效期為一周，并定期檢查、更換及滅菌處理。能壓力蒸汽滅菌的物品應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌；備用刀片、剪刀等器具盡可能采用小包裝壓力蒸汽滅菌；采用2%戊二醛浸泡滅菌的器械需標(biāo)明時(shí)間、執(zhí)行人，浸泡10小時(shí)后用無(wú)菌水沖凈方可使用。所有無(wú)菌盒一經(jīng)開(kāi)啟24小時(shí)后重新滅菌；干鑷每4小時(shí)更換滅菌一次。
6. 嚴(yán)格按照外科手消毒流程執(zhí)行術(shù)前刷手工作。洗手刷應(yīng)一人一用一滅菌。
7. 所有一般患者用過(guò)的手術(shù)器具及物品的處理，必須先去污染，再加酶清洗，清洗后的器械應(yīng)仔細(xì)檢查洗滌質(zhì)量，及時(shí)用烘干設(shè)備進(jìn)行干燥打包送滅菌。
8. 有感染癥病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，應(yīng)安排在隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。用后器械物品按常規(guī)程序單獨(dú)處理（遵照洗—消—洗的過(guò)程）。如被特殊感染病原體（如甲類(lèi)傳染病以及屬甲級(jí)管理的乙類(lèi)傳染病病原體、朊毒體）污染的醫(yī)療器械或物品先消毒，再清洗，再行消毒或滅菌。標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。凡參加手術(shù)人員離開(kāi)手術(shù)間前，應(yīng)將污染手術(shù)衣、鞋等所有防護(hù)用品脫在本室。手術(shù)室環(huán)境按要求清潔消毒。
9. 麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用口應(yīng)一用一消毒；氧氣濕化瓶使用后終末消毒，并干燥保存?zhèn)溆茫粐?yán)重遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。
10. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度。手術(shù)室應(yīng)定期做好環(huán)境衛(wèi)生清潔工作，一般每天小清潔兩次，每周大清潔一次。每臺(tái)手術(shù)后、每天工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)用消毒液擦拭地面、物表，必須濕式清潔。定期進(jìn)行室內(nèi)開(kāi)窗通風(fēng)，每天2次，每次30分鐘或以上，而后按要求使用空氣消毒機(jī)或紫外線(xiàn)消毒環(huán)境。工作人員應(yīng)熟悉各種消毒液的濃度、配制、使用、檢測(cè)方法。
11. 接送病人的平車(chē)定期消毒或使用一次性床單，車(chē)上物品保持清潔；接送隔離病人的平車(chē)應(yīng)專(zhuān)車(chē)專(zhuān)用，用后嚴(yán)格消毒。
12. 嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類(lèi)，手術(shù)廢棄物品必須置黃色防滲漏或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，集中收集送醫(yī)療廢物暫存間。
供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理制度
1、周?chē)h(huán)境無(wú)污染源。內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間有實(shí)際屏障；路線(xiàn)及人流、物流由污到潔，強(qiáng)制通過(guò)，不得逆行。室內(nèi)保持清潔，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每天2次、每次30分鐘或以上，室內(nèi)物表、地面每日2次清潔消毒。定期做好環(huán)境衛(wèi)生清潔工作，每天小清潔2次，每周大清潔1次。
2、工作人員進(jìn)入供應(yīng)室應(yīng)更衣?lián)Q鞋，戴筒帽。進(jìn)入不同區(qū)域前進(jìn)行相應(yīng)消毒防護(hù)措施：進(jìn)入無(wú)菌間必須再次換鞋規(guī)范配戴口罩；在污染區(qū)處理污物時(shí)必須穿防水隔離衣、戴膠手套、袖套、口罩、筒帽等，必要時(shí)戴防護(hù)面罩；回收區(qū)工作人員還應(yīng)加穿防水隔離衣、袖筒，橡膠手套、鞋，防護(hù)面罩等個(gè)人防護(hù)用具。每周對(duì)區(qū)域內(nèi)專(zhuān)用工作鞋進(jìn)行刷洗浸泡消毒一次。
3、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、包裝、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送全過(guò)程所需要的設(shè)備和條件。所有一般患者用過(guò)的器械應(yīng)在使用科室先去污，再回收至供應(yīng)室進(jìn)行徹底清洗、消毒、滅菌；有感染癥患者用后器械物品按常規(guī)程序單獨(dú)收集、處理。被特殊感染病原體（如甲類(lèi)傳染病以及屬甲級(jí)管理的乙類(lèi)傳染病病原體、朊毒體）污染的醫(yī)療器械或物品應(yīng)先消毒，再清洗。器械應(yīng)加酶清洗，結(jié)構(gòu)復(fù)雜的采用超聲波洗滌（必要時(shí)浸泡消毒）。清洗后的器械應(yīng)檢查洗滌質(zhì)量，使用烘干設(shè)備及時(shí)進(jìn)行干燥、打包、滅菌。
4、滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，有滅菌效果的監(jiān)測(cè)，在有效期內(nèi)使用。無(wú)菌包外觀應(yīng)無(wú)破損、無(wú)污跡、無(wú)松散、不潮濕，及時(shí)存放在無(wú)菌貯存間內(nèi)。包布應(yīng)一用一清洗，發(fā)現(xiàn)破損立即更換。
5、對(duì)無(wú)菌及一次性物品等實(shí)行下收下送，下收下送車(chē)輛使用全封閉推車(chē)，潔污分開(kāi)，每日清洗消毒，分區(qū)存放。
6、對(duì)一次性使用輸（血）注器材進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，并拆除外包裝后，放入一次性無(wú)菌醫(yī)療器材存放間。
7、對(duì)消毒劑的濃度、用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)有監(jiān)控措施；對(duì)滅菌后的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施。
8、按要求進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)，每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每天進(jìn)行B—D試驗(yàn)，每周進(jìn)行滅菌鍋生物對(duì)照試驗(yàn)監(jiān)測(cè)。
檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染管理制度
1、工作人員穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。
2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前后洗手或手消毒。
3、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害處理，不得隨意丟棄。
4、檢驗(yàn)剩余標(biāo)本和污水，必須與化學(xué)消毒劑混合進(jìn)行無(wú)害處理后方可丟棄。用后的培養(yǎng)皿、菌種等應(yīng)按要求進(jìn)行高壓滅菌等滅火處理后再丟棄。采、驗(yàn)血及血管玻璃器材如要復(fù)用，須先用化學(xué)消毒劑浸泡處理而后經(jīng)徹底清潔再高壓滅菌后備用。
5、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手或消毒手，報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。
6、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，定期開(kāi)窗通風(fēng)，明天2次，每次30分鐘或以上。每日操作前后必須對(duì)工作臺(tái)進(jìn)行消毒處理。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染;在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。
洗衣房的醫(yī)院感染管理制度
1、布局合理，潔污分開(kāi)，通風(fēng)良好；分洗滌區(qū)、折疊區(qū)，清潔醫(yī)務(wù)存放區(qū)。物流由污到潔，順行通過(guò)，不得逆流。
2、指定地點(diǎn)收集污染物，避免在病房清點(diǎn)，清洗與未清洗的被服藥分別放置，清潔被服專(zhuān)區(qū)保管。運(yùn)送衣物工具潔污分開(kāi)，每日清洗消毒。
3、各種衣物分類(lèi)清洗，被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。消毒采用含氯氣消毒劑，消毒時(shí)間少于30分鐘；消毒一般物品時(shí)有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品時(shí)有效氯含量≥500mg/L。傳染病污染的衣物，密閉運(yùn)輸，先消毒后清洗。
4、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周都刪除。
5、工作人員工作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽、手套等做好個(gè)人防護(hù)完畢，工作完應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生工作，每日洗澡更衣，接觸污物戴手套，脫手套后洗手。
食堂醫(yī)院感染管理制度
1、布局合理，工作區(qū)保持清潔。設(shè)有消毒、更衣、通風(fēng)、冷藏、防腐、防塵、防蠅、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。
2、將原材料和烹飪好的食物分開(kāi)，避免交叉污染。
3、食物操作者應(yīng)保持嚴(yán)格的個(gè)人衛(wèi)生，特別注意洗手。
4、工作人員每天換一次工作服，并將頭發(fā)罩起。
5、工作人員發(fā)生感冒、腹瀉、嘔吐、喉部和皮膚感染時(shí)，應(yīng)暫停工作。并報(bào)告至醫(yī)院感染管理科。
抗感染藥物應(yīng)用管理制度
1、抗感染物應(yīng)用率原則上應(yīng)控制在50%以下。
2、參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作的抗感染藥物專(zhuān)家及藥事委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢(xún)工作。
3、定期向臨床公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果以提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。
4、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選用藥物并嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。
5、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。
6、對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗感染藥，對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物；已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。
7、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程，嚴(yán)格按照我院《進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥管理若干規(guī)定》進(jìn)行圍術(shù)期用藥。
8、嚴(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。
醫(yī)院消毒隔離制度
一、 工作人員
1. 醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)間必須衣帽整齊、清潔，操作時(shí)戴口罩。
2. 各種診療、注射、穿刺前后均需肥皂流水洗手，連續(xù)操作時(shí)一人一洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作。
3. 接觸污染或可疑污染物時(shí)，接觸傳染或可疑傳染病人時(shí)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。
二、 空氣、墻（地）面與物體表面
1. 空氣：治療室、處置室，每日紫外線(xiàn)照射消毒時(shí)間≥30分鐘。每月空氣培養(yǎng)一次，細(xì)菌數(shù)不得超標(biāo)。病室每日定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。
2. 墻（地）面：墻面保持清潔，當(dāng)受到病原菌污染時(shí)，采用化學(xué)消毒劑噴霧或擦洗消毒。治療室、處置室地面每班濕式清掃，用清水或清潔劑拖地一次，病室每日早晚濕式清掃、拖地一次，遇到血液、體液、分泌物污染時(shí)即刻用有效氯2000mg/L覆蓋污染處30分鐘后，再進(jìn)行局部清潔處理。
3. 治療室、處置室的操作臺(tái)、治療盤(pán)、治療車(chē)使用后用清水擦洗干凈，每日用有效氯500mg/L消毒劑擦拭消毒二次，遇到血液、體液、分泌物污染時(shí)即刻用有效氯2000mg/L覆蓋污染處30分鐘后，再進(jìn)行局部清潔處理。抹布專(zhuān)用。
4. 病床、床頭柜、床旁椅每日兩次用清水擦拭，遇到血液、體液、分泌物污染時(shí)即刻用有效氯2000mg/L覆蓋污染處30分鐘后，再進(jìn)行清潔處理。抹布做到一桌一布，用后消毒、清洗、晾干備用。
5. 掃床使用一床一套濕掃法，掃床巾用后消毒，用有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘，清水清洗、晾干備用。
6. 治療室、處置室、病室、廁所分別設(shè)置拖布，標(biāo)記明確，用后分開(kāi)消毒、清洗、懸掛備用。
三、 醫(yī)療器械與用品
1. 有菌、無(wú)菌物品分開(kāi)放置，并有明顯標(biāo)志。
2. 滅菌物品按消毒日期順序擺放，滅菌時(shí)間超過(guò)七天應(yīng)重新滅菌后使用。
3. 根據(jù)物品性能選擇正確的消毒、滅菌方法。原則：進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須消毒。
4. 無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。一次性使用的無(wú)菌物品必須一人一用，不得重復(fù)使用，使用后分類(lèi)放置于醫(yī)療廢物袋內(nèi)，由醫(yī)院統(tǒng)一回收，無(wú)害化處理。
5. 聽(tīng)診器、血壓計(jì)、病歷夾、體溫計(jì)等一般診療用品應(yīng)每日清潔。聽(tīng)診器應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇擦拭消毒；血壓計(jì)、病歷夾用有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒；血壓計(jì)袖帶被血液、體液污染時(shí)用有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用；體溫計(jì)用后有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用，消毒液應(yīng)每日更換。
6. 氧氣濕化瓶及管路、氧氣面罩、麻醉口罩、霧化器、呼吸機(jī)和麻醉機(jī)管道、吸引器、引流瓶等應(yīng)一人一用一消毒，連續(xù)使用的應(yīng)每日更換消毒，清潔后浸泡在有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘，清水清洗、干燥保存。特殊污染的先浸泡于有效氯2000mg/L的消毒液中45分鐘后，清水沖洗，擦干，再次浸泡于有效氯2000mg/L的消毒液中60分鐘后，清水沖洗，干燥封閉保存。濕化液用滅菌水。
7. 消毒劑：碘伏、酒精的盛放容器每周高壓滅菌二次，同時(shí)更換消毒劑。戊二醛每周更換一次，同時(shí)更換滅菌容器。
8. 持物鉗及容器高壓滅菌并每4小時(shí)更換一次；無(wú)菌缸每日更換滅菌；無(wú)菌貯槽的無(wú)菌物品一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。
四、 非醫(yī)療用品及廢物處理
1. 大小便器固定使用并保持清潔，用有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用，每周消毒二次。
2. 垃圾分類(lèi)放置于污物袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，醫(yī)療廢物無(wú)害化處理。
五、 隔離
1. 感染病人與非感染病人分開(kāi)安置。
2. 凡厭氧菌、綠膿桿菌感染的病人及傳染病人采用相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。
病房消毒隔離制度
1. 普通病房日常打掃采用濕式清掃，保持空氣清潔，每天開(kāi)窗通風(fēng)，上、下午各一次，每次不得少于30分鐘，保持空氣流通無(wú)異味。
2. 病房地面濕式清掃，用清水拖地面2次/日，如被血液、嘔吐物、排泄物等污染時(shí)用2000mg/L含氯消毒液進(jìn)行消毒處理。
3. 病人床頭柜、床旁椅每天用消毒抹布擦拭2次，一柜一抹布，病房的床架、門(mén)窗、門(mén)把手。每日濕擦一次，如遇污染應(yīng)嚴(yán)格消毒處理，抹布用后浸泡于500mg/L含氯消毒劑中30分鐘后，清水沖洗涼干備用。
4. 掃床時(shí)刷子加消毒濕毛巾，一床一巾一消毒，用后浸泡于500mg/L含氯消毒劑中30分鐘后，清水沖洗，涼干備用。
5. 病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后應(yīng)及時(shí)更換。被褥、枕心、床墊要定期清潔、消毒，污染后隨時(shí)消毒。嚴(yán)禁在病房、走廊清點(diǎn)衣物及被褥。
6. 彎盤(pán)、治療碗、藥杯、體溫計(jì)、聽(tīng)診器、血壓計(jì)等診療設(shè)備用后消毒，保持清潔，污染后隨時(shí)消毒。
7. 病區(qū)內(nèi)的治療室、辦公室、換藥室、廁所的掃把、抹布、拖把應(yīng)有分用標(biāo)志，分開(kāi)清洗，懸掛涼干。
8. 大小便器固定使用并保持清潔，用有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用，每周消毒二次。
9. 感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，特殊感染病人單獨(dú)安置。病人出院后，嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。
10. 病房的醫(yī)療廢物和生活垃圾分開(kāi)放置，所有醫(yī)療廢物裝入醫(yī)療廢物袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。
11. 特殊病人終末消毒：
1）病人出院時(shí)，個(gè)人用品須消毒后方可帶出。
2）病人死亡后用消毒液擦尸體，消毒液棉球填塞口、鼻、耳、肛門(mén)等孔道，傷口處更換敷料，用消毒液浸泡過(guò)的尸單包裹尸體，運(yùn)至太平間。
3）病人用過(guò)的物品需分類(lèi)消毒處理，關(guān)閉門(mén)窗，打開(kāi)床旁桌，攤開(kāi)棉被，豎起床墊，用消毒液熏蒸，然后打開(kāi)門(mén)窗，用消毒液擦拭家具，被服類(lèi)放入污物袋，通知洗衣房單獨(dú)處理。
治療室、注射室消毒隔離制度
1. 病區(qū)工作人員必須保持個(gè)人清潔衛(wèi)生，不留長(zhǎng)甲、不涂甲油、不帶首飾，進(jìn)入室內(nèi)衣帽整潔、戴口罩、正確洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作（先行無(wú)菌操作，后行有菌操作）。
2. 嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置。高壓消毒包放置無(wú)菌柜內(nèi)，與一次性使用無(wú)菌物品分開(kāi)放置，與污染過(guò)的物品嚴(yán)格分開(kāi)放置。
3. 注射須采用一人一針一管。
4. 注射治療時(shí)鋪無(wú)菌盤(pán)，使用不得超過(guò)4小時(shí)。抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入液體須注明開(kāi)啟時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)不得使用。啟封抽吸的各種溶媒不得超過(guò)24小時(shí)。
5. 皮膚消毒液容器保持密閉，每周更換及滅菌2次，同時(shí)更換消毒液，置于容器中的滅菌物品，一經(jīng)打開(kāi)使用時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。
6. 治療車(chē)、物品柜、水龍頭等物體表面保持清潔，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，地面每班濕拖一次，拖把專(zhuān)用并有標(biāo)記，如遇污染隨時(shí)消毒處理。
7. 治療車(chē)、掃床車(chē)分開(kāi)使用，并保持清潔，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，物品擺放整齊，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。
8. 輸液室在注射室的基礎(chǔ)上還應(yīng)達(dá)到以下要求：
1）布局合理，感染病人與非感染病人應(yīng)分開(kāi)進(jìn)行輸液，治療時(shí)每床每椅之間保持一定距離。
2）定期更換床單，消毒座椅。
9. 采血時(shí)實(shí)行一人一針一巾一帶一消毒，病人使用的止血棉球或棉簽要回收集中處理。血液污染時(shí)及時(shí)消毒處理。
10. 治療室的清潔、消毒、供應(yīng)、保管有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，治療護(hù)士每日檢查各種無(wú)菌 物品的消毒日期，無(wú)菌物品有效期為7天。
處置室、換藥室消毒隔離制度
1. 定時(shí)通風(fēng)換氣2次/日，每天空氣消毒，每月做空氣培養(yǎng)，墻面、地面光潔無(wú)塵。室內(nèi)分區(qū)明確。
2. 換藥時(shí)減少人員走動(dòng)，關(guān)閉門(mén)窗，換藥操作按無(wú)菌傷口、感染傷口、隔離傷口進(jìn)行，污染敷料、壞死組織、引流條等裝入專(zhuān)用袋封閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。
3. 地面濕掃，每日用清水或清潔劑拖地2次，如遇污染嚴(yán)格消毒處理，清潔工作20分鐘后開(kāi)始換藥，嚴(yán)禁抽煙和隨地吐痰。
4. 操作時(shí)須衣帽整齊，戴口罩，不留長(zhǎng)甲，不戴戒指等，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，對(duì)每一病人操作前后須正確洗手，必要時(shí)戴手套。
5. 換藥車(chē)、換藥臺(tái)、床等物體表面應(yīng)保持清潔，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，如被膿、血液等污染時(shí)及時(shí)用2000mg/L含氯消毒劑覆蓋30分鐘后，再做局部清潔處理。
6. 所有口服、注射藥物不得放在換藥室。
7. 夾取無(wú)菌物品的持物鉗（鑷）用后立即放回持物鉗桶內(nèi)，不得夾取無(wú)菌物品來(lái)回走動(dòng)，禁止用此鉗（鑷）夾取油紗條。
8. 凡接觸傷口的物品必須無(wú)菌，打開(kāi)無(wú)菌容器取物后應(yīng)立即蓋上，置于容器中的無(wú)菌物品，一經(jīng)打開(kāi)，保存時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。
9. 用過(guò)的器械、換藥碗、彎盤(pán)必須用1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行初消。
10. 供病人換藥時(shí)使用的腳、手支撐架，與病人接觸面放衛(wèi)生紙巾，一人一巾。 支撐架每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次，如遇污染時(shí)，嚴(yán)格消毒處理。
11. 遇特殊感染病人，工作人員須穿戴隔離衣、戴手套，放在最后換藥，使用一次性換藥器械。
12. 各種引流液需先消毒（加入含氯消毒劑，使其含有有效氯達(dá)2000mg/L），混勻30分鐘后倒掉，引流瓶浸泡于2000mg/L含氯消毒劑中30分鐘后，清洗干凈，高壓消毒備用，如不能高壓，需再次消毒。
口腔科消毒隔離制度
一、工作人員
1、實(shí)行所有病人的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防隔離原則，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行操作時(shí)必須穿各種衣，戴工作帽、口罩、手套，必要時(shí)戴防護(hù)眼鏡。
2、處理每個(gè)病人必須更換手套，肥皂流水洗手，若手被污染應(yīng)先消毒再用肥皂流水洗手。
二、工作環(huán)境
1、室內(nèi)經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)換氣，每日紫外線(xiàn)照射消毒上、下午各一次，每次時(shí)間大于30分鐘。
2、地面、臺(tái)面每日用250mg/L含氯消毒液擦拭，上、下午各一次。如遇污染立即用2000mg/L含氯消毒液覆蓋消毒20分鐘，再清洗處理。
3、治療操作臺(tái)，治療每個(gè)病人后均應(yīng)采用250mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。
三、口腔器材
1、無(wú)菌缸及貯槽每日更換，高壓滅菌處理。
2、一次性使用器材必須一人一用，不得重復(fù)使用。使用后放入醫(yī)療廢物袋內(nèi)，無(wú)害化處理。
3、重復(fù)使用的器材，凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或進(jìn)入人體組織的各類(lèi)器材在使用前必須滅菌，接觸病人完整粘膜，皮膚的口腔器械使用前必須消毒。
4、進(jìn)行口腔器材清洗、消毒的工作人員要做好自我防護(hù)工作。
四、廢棄物
使用后的一次性物品、手套、敷料、棉簽、棉球等醫(yī)療廢物放入醫(yī)療廢物袋內(nèi)無(wú)害化處理。
產(chǎn)房消毒隔離制度
1. 布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。
2. 產(chǎn)房工作人員接生和手術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)產(chǎn)房時(shí)必須穿戴專(zhuān)用帽子、口罩、鞋和工作服。操作前后特別注意手的消毒，不準(zhǔn)戴首飾。
3. 產(chǎn)房空氣每日用紫外線(xiàn)燈照射消毒。
4. 產(chǎn)房的地面、墻壁光潔無(wú)塵，如遇污染用2000mg/L含氯消毒劑覆蓋30分鐘后清潔處理。產(chǎn)床用500mg/L含氯消毒劑每日擦拭一次，每周刷洗一次，放置新生兒的臺(tái)面、磅秤每天用消毒劑擦拭后消毒單覆蓋。
5. 濕化瓶、輸氧管道一人一用一消毒。
6. 接生用品遵循消毒——清洗——滅菌程序進(jìn)行處理，廢棄物裝袋無(wú)害化處理，結(jié)扎嬰兒臍帶用品須高壓滅菌。
7. 產(chǎn)房分娩后，胎盤(pán)應(yīng)遵循衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定處置。
母嬰室消毒隔離制度
1. 執(zhí)行病房消毒隔離制度。
2. 母嬰室開(kāi)窗通風(fēng)換氣每日二次，上、下午各一次，每次不少于30分鐘，每日紫外線(xiàn)照射消毒一次。
3. 工作人員定期體檢，患有傳染病者暫調(diào)離，操作時(shí)衣帽整齊，戴口罩，操作前后正確洗手。
4. 嬰兒專(zhuān)用聽(tīng)診器使用后用75%乙醇擦拭消毒，磅秤、測(cè)量板使用后用500mg/L含氯消毒劑擦拭，嬰兒用眼藥水、撲粉等一嬰一份。
5. 嬰兒床、床架、操作臺(tái)、冰箱、護(hù)理車(chē)、門(mén)窗每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，嬰兒使用過(guò)的暖箱用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，體溫表用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，嬰兒保育箱用500mg/L碘伏消毒劑擦拭。
6. 母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均與其他正常母嬰隔離，產(chǎn)婦在傳染病急性期暫停哺乳。
7. 母嬰出院后，須對(duì)母嬰室進(jìn)行曲終末消毒。
婦科門(mén)診消毒隔離制度
一、 婦科檢查室
1. 每日開(kāi)窗通風(fēng)換氣，檢查床、室內(nèi)物體表面、地面采用500mg/L含氯消毒劑每日擦拭一次。
2. 檢查床消毒紙墊一人一換，一次性用品及器械用后歸醫(yī)療廢物處理，非一次性使用器械1000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒后再清洗、滅菌。
3. 工作人員操作時(shí)要衣帽整齊，戴手套，手套一人一更換，操作前后認(rèn)真洗手。
4. 傳染病患者檢查后，嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒制度。
二、 人流室
1. 每日紫外線(xiàn)照射消毒2次，每次不少于30分鐘，每周徹底清潔消毒一次。
2. 室內(nèi)各物體表面、人流床、地面用500mg/L含氯消毒劑每日擦拭2次，如有污染用2000mg/L含氯消毒劑及時(shí)處理。
3. 工作人員進(jìn)入室內(nèi)，衣帽整齊，戴口罩，換鞋，操作前后認(rèn)真洗手，操作時(shí)戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。
4. 各種手術(shù)包必須高壓滅菌處理，有效期7天，無(wú)菌缸每日更換、滅菌并標(biāo)注更換時(shí)間，無(wú)菌貯槽內(nèi)物品一經(jīng)啟用不得超過(guò)24小時(shí)并標(biāo)注啟用時(shí)間。
5. 術(shù)中廢棄物及醫(yī)療廢物裝袋封閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。
手術(shù)室消毒隔離制度
一、環(huán)境消毒
1. 每日紫外線(xiàn)照射消毒2次，每次時(shí)間不得少于30分鐘。
2. 墻壁、天花板保持光潔無(wú)塵、無(wú)污染，地面濕式清掃，如被污染用2000mg/L含氯消毒液及時(shí)處理，手術(shù)間、辦公室、治療室、衛(wèi)生間使用的拖把須分開(kāi)使用，并有明顯標(biāo)記，分開(kāi)清洗，懸掛晾干備用。
3. 手術(shù)結(jié)束后，對(duì)手術(shù)間的地面和所有臺(tái)面進(jìn)行徹底的濕式清掃，隨即進(jìn)行空氣紫外線(xiàn)消毒不少于30分鐘，如有污染隨時(shí)用含氯消毒劑進(jìn)行消毒和局部處理。
二、 用品消毒
1. 室內(nèi)物體表面每日2次用清潔抹布擦拭，每周3次用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。
2. 氧氣液化瓶及管路、氧氣面罩、麻醉面罩、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)螺紋管一人一用一消毒。
3. 滅菌物品一經(jīng)打開(kāi)后不能待下次使用，無(wú)菌儲(chǔ)槽內(nèi)物品一經(jīng)打開(kāi)后保存時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。
4. 接送病人推車(chē)應(yīng)根據(jù)區(qū)域使用，不得交叉使用，推車(chē)保持清潔每日用500mg/L含氯消毒液擦拭，如有污染隨時(shí)消毒處理。
5. 醫(yī)療廢物與生活垃圾分開(kāi)放置，醫(yī)療廢物 無(wú)害化處理。
三、 其他控制
1. 布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。
2. 工作人員進(jìn)入室內(nèi)前必須戴好無(wú)菌帽子遮蓋全部頭發(fā)，衣服要遮蓋全身皮膚，戴無(wú)菌口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)入室內(nèi)要減少活動(dòng)，避免大聲說(shuō)話(huà)、交談、打噴嚏等。
3. 手術(shù)前后認(rèn)真正確洗手，刷手刷一人一用一滅菌。
4. 手術(shù)間控制人員流動(dòng)，不允許由污染間直接進(jìn)入無(wú)菌手術(shù)間，手術(shù)時(shí)不應(yīng)開(kāi)啟通向走廊的門(mén)戶(hù)，限制手術(shù)臺(tái)上翻動(dòng)病人，確需翻動(dòng)時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免帶菌漂浮物沉降于無(wú)菌手術(shù)區(qū)。
5. 無(wú)菌手術(shù)與感染手術(shù)分室進(jìn)行。若不得不同室進(jìn)行，應(yīng)先行無(wú)菌手術(shù)，再行感染手術(shù)，接臺(tái)手術(shù)人員在兩臺(tái)手術(shù)之間要嚴(yán)格實(shí)行刷手、消毒及更換無(wú)菌衣服及手套。
6. 手術(shù)結(jié)束后各類(lèi)物品遵循消毒——清洗——滅菌程序進(jìn)行處理。
消毒供應(yīng)室消毒隔離制度
一、 環(huán)境消毒
1. 空氣消毒：每日2次紫外線(xiàn)照射消毒，每次不少于30分鐘。
2. 各室墻面無(wú)裂隙、無(wú)塵，地面采用濕式清掃，每日濕拖2次，如有污染用2000mg/L含氯消毒劑嚴(yán)格消毒處理。每季度大掃除一次，清潔區(qū)、污染區(qū)拖把分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，懸掛晾干備用。
3. 各種操作臺(tái)、無(wú)菌物品柜、物品柜等每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。
4. 醫(yī)療廢物、生活垃圾分開(kāi)放置，醫(yī)療廢物無(wú)害化處理。
二、 用品消毒
1. 無(wú)菌物品與污染物品嚴(yán)格分開(kāi)放置。
2. 各種包布一用一洗一更換，保證無(wú)缺損。
3. 傳染病人或可疑病人使用的器械要單獨(dú)回收，單獨(dú)消毒處理后，再行清洗，高壓滅菌。
4. 一次性醫(yī)療用品熱源檢測(cè)合格后方可發(fā)放，發(fā)放時(shí)要檢查有效期，不得過(guò)期使用。
5. 所有無(wú)菌物品存放于無(wú)菌室，注明名稱(chēng)、滅菌日期、有效期為7天。
6. 高壓滅菌器每晨進(jìn)行一次B—D試驗(yàn)，每月做一次生物學(xué)監(jiān)測(cè)，確保滅菌質(zhì)量。
7. 人流、物流由污到潔，強(qiáng)制通過(guò)，不得逆行。
滅菌效果監(jiān)測(cè)制度
1. 壓力蒸氣滅菌器，每年由當(dāng)?shù)貕毫ΡO(jiān)測(cè)中心，監(jiān)測(cè)發(fā)證后，方可應(yīng)用，新購(gòu)入的無(wú)證壓力蒸氣滅菌器不得應(yīng)用。
2. 每次滅菌時(shí)，對(duì)滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，檢查項(xiàng)目，物品的包裝、裝放、排氣的情況，滅菌溫度、時(shí)間、壓力等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄。
3. 各種待滅菌物品包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)指示卡，包外貼3M膠帶（長(zhǎng)5cm）。
4. 每季度進(jìn)行嗜熱脂肪桿菌芽胞滅活試驗(yàn)監(jiān)測(cè)一次，每次滅菌時(shí)放置標(biāo)準(zhǔn)色，以監(jiān)測(cè)滅菌效果。
5. 滅菌員詳記滅菌運(yùn)行記錄，并將檢驗(yàn)報(bào)告單存檔。
6. 滅菌器發(fā)生故障，檢修后必須經(jīng)檢測(cè)合格后方可使用。
檢驗(yàn)科消毒隔離制度
一、 工作人員
1. 進(jìn)入工作區(qū)必須穿工作衣，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套，并嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程，離開(kāi)工作區(qū)脫工作衣、帽。
2. 操作前后及操作不同類(lèi)標(biāo)本之間要認(rèn)真、正確的用肥皂流水洗手。手被污染時(shí)應(yīng)先消毒再用肥皂流水洗手。
3. 接觸傳染性標(biāo)本時(shí)應(yīng)戴手套，操作完畢手套廢棄，脫去手套的手用1000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒3分鐘，再用肥皂流水洗手。
二、 工作環(huán)境
1. 各實(shí)驗(yàn)室要經(jīng)常通風(fēng)換氣，每日紫外線(xiàn)上、下午各消毒一次，每次時(shí)間不少于30分鐘。
2. 明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，應(yīng)在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。
3. 工作臺(tái)面、地面在操作前后用250mg/L含氯消毒劑擦拭一次，如有污染即刻用2000mg/L含氯消毒劑覆蓋污染處30分鐘后再進(jìn)行處理。
4. 檢驗(yàn)報(bào)告單消毒后發(fā)放。
三、 檢驗(yàn)器材
1. 采集血標(biāo)本一人一針一墊一帶，微量采血一人一針。用后放入醫(yī)療廢物袋內(nèi)無(wú)害化處理。止血帶由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。
2. 一次性使用的器材不得重復(fù)使用，使用后放入醫(yī)療廢物袋內(nèi)無(wú)害化處理。
3. 重復(fù)使用器材應(yīng)遵循消毒→清洗→消毒的原則進(jìn)行處理。消毒采用2000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。
4. 貴重儀器采用2%堿性戊二醛或中性戊二醛擦拭消毒，污染嚴(yán)重的采用整體環(huán)氧乙烷消毒。
四、 廢棄標(biāo)本
1. 液體標(biāo)本先采用2000mg/L含氯消毒劑消毒2—4小時(shí)。傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)至6小時(shí)，然后再倒入廁所。
2. 痰、膿、血類(lèi)及其他固體標(biāo)本裝入醫(yī)療廢物袋內(nèi)無(wú)害化處理。
洗衣房消毒隔離制度
一、 工作人員
1. 洗衣房工作人員工作前后必須用肥皂流水洗手，脫去手套后也須用肥皂流水洗手。
2. 進(jìn)入污染區(qū)的工作人員應(yīng)更換該區(qū)工作服，并做好防護(hù)工作，離開(kāi)污染區(qū)前更衣，工作服每日更換一次。
3. 患有化膿性皮膚病的人員不得進(jìn)行熨燙、折疊衣被的工作。
二、 環(huán)境清潔消毒
1. 洗衣房應(yīng)分污染區(qū)、清潔區(qū)，各區(qū)物品不得混雜放置。
2. 清潔區(qū)：上班時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)一次，清水擦拭桌、椅、工作臺(tái)面、地面、保持清潔，下班時(shí)關(guān)閉門(mén)窗，減少灰塵和風(fēng)沙，地面用清水擦拭一次。
3. 污染區(qū)上班時(shí)打開(kāi)窗戶(hù)，保持良好的通風(fēng)，下班時(shí)地面及物體表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒一次。
三、 織物消毒
1. 回收衣被禁止在病房及走廊內(nèi)清點(diǎn)，運(yùn)送封閉。
2. 一般病人衣被與工作人員的工作服須分機(jī)或分批洗滌，先洗醫(yī)護(hù)人員衣服，再洗病人衣被。嬰兒衣被單獨(dú)洗滌。
3. 衣被洗滌消毒：
1) 一般衣被。工作人員工作服、嬰兒衣被，供熱水時(shí)，用1%洗滌液70℃以上溫度在洗衣機(jī)內(nèi)洗25分鐘，再用清水漂洗。不供熱水時(shí)，用500mg/L含氯消毒洗液洗滌30分鐘，再用清水漂洗。
2) 有明顯血、膿、便污染的衣被（先用1%-—2%冷堿水將有機(jī)物洗凈），必須用500mg/L含氯消毒劑洗滌60分鐘，再用清水漂洗。
4. 衣被儲(chǔ)存：各類(lèi)衣被分區(qū)或分批晾（烘）干，折疊和儲(chǔ)存，不得混雜。嬰兒衣被專(zhuān)區(qū)進(jìn)行烘干、折疊儲(chǔ)存，不得與其它衣被混放。
5. 洗衣池（機(jī)）洗衣后，用90℃以上熱水或500mg/L含氯消毒劑消毒。
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