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醫(yī)學(xué)聯(lián)絡(luò)官

Medical Liaison officer Club

消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU），因潰瘍形成與胃酸／胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

一、幽門螺桿菌（簡(jiǎn)稱H.P）感染。

二、非甾體抗炎藥（NSAID）  NSAID是引起消化性潰瘍的另一個(gè)常見(jiàn)病因。NSAID的系統(tǒng)作用主要是抑制環(huán)氧合酶（COX），導(dǎo)致胃腸粘膜生理性前列腺素E合成不足。后者通過(guò)增加粘液和碳酸氫鹽分泌、促進(jìn)粘膜血流增加、細(xì)胞保護(hù)等作用在維持粘膜防御和修復(fù)功能中起重要作用。

三、胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸／胃蛋白酶對(duì)粘膜自身消化所致。

DU患者中部分或相當(dāng)部分存在基礎(chǔ)酸排量（BAO）、夜間酸分泌、五肽胃泌素刺激的最大酸排量（MA0）、十二指腸酸負(fù)荷等增高的情況。GU患者BA0及MAO多屬正?；蚱?/span>。

四、其他因素①吸煙。②遺傳。③急性應(yīng)激。④胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常：研究發(fā)現(xiàn)部分DU患者胃排空增快．這可使十二指腸球部酸負(fù)荷增大；部分GU患者有胃排空延遲。

【臨床表現(xiàn)】上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點(diǎn)：①慢性；②周期性發(fā)作，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過(guò)勞而誘發(fā)；③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性，腹痛多可為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解。上述典型表現(xiàn)在DU多見(jiàn)。

一、癥狀上腹痛為主要癥狀。疼痛有典型的節(jié)律性，在DU表現(xiàn)為疼痛在兩餐之間發(fā)生（饑餓痛），持續(xù)不減至下餐進(jìn)食后緩解；在GU表現(xiàn)為餐后約l小時(shí)發(fā)生，經(jīng)1～2小時(shí)后逐漸緩解，至下餐進(jìn)食后再重復(fù)上述節(jié)律。部分患者疼痛還會(huì)在午夜發(fā)生（夜間痛），在DU患者較多見(jiàn)。

DU疼痛特點(diǎn)：疼痛-進(jìn)食-緩解 （饑餓痛）

GU疼痛特點(diǎn)：進(jìn)食-疼痛-緩解 （餐后痛）

具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等癥狀。

二、體征潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無(wú)明顯體征。

【特殊類型的消化性潰瘍】

一、復(fù)合潰瘍指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。

二、幽門管潰瘍幽門管位于胃遠(yuǎn)端，與十二指腸交界，長(zhǎng)約2cm；幽門管潰瘍與DU相似，胃酸分泌一般較高。幽門管潰瘍上腹痛的節(jié)律性不明顯，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，嘔吐較多見(jiàn)，較易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。

三、球后潰瘍 DU大多發(fā)生在十二指腸球部，發(fā)生在十二指腸球部以下的潰瘍稱球后潰瘍。多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端。具DU的臨床特點(diǎn)，但夜間痛及背部放射痛多見(jiàn)，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血。

四、巨大潰瘍指直徑大于2cm的潰瘍。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。

內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍粘膜可有充血、水腫，可見(jiàn)皺襞向潰瘍集中。

二、幽門螺桿菌檢測(cè)  檢測(cè)方法分為侵入性和非侵入性兩大類。前者需通過(guò)胃鏡檢查取胃粘膜活組織進(jìn)行檢測(cè)，主要包括快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng)；后者主要有¹³C或¹⁴C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)及血清學(xué)檢查（定性檢測(cè)血清抗幽門螺桿菌IgG抗體）。

¹³C或¹⁴C尿素呼氣試驗(yàn)可作為根除治療后復(fù)查的首選方法。

【鑒別診斷】

胃泌素瘤亦稱Zollinger—Ellison綜合征，生長(zhǎng)緩慢，半數(shù)為惡性。大量胃泌素可刺激壁細(xì)胞增生，分泌大量胃酸，導(dǎo)致胃、十二指腸球部和不典型部位（十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端）發(fā)生多發(fā)性潰瘍。胃泌素瘤與普通消化性潰瘍的鑒別要點(diǎn)是該病潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性特點(diǎn)，有過(guò)高胃酸分泌（BA0和MA0均明顯升高，且BA0／MAO>60％）及高空腹血清胃泌素（>200pg／ml，常>500pg／ml）。

【并發(fā)癥】

一、出血  出血是消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見(jiàn)的病因。

二、穿孔。

三、幽門梗阻。

四、癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣，癌變率在1％以下。長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡在45歲以上、潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕。

【治療】

一、藥物治療

（一）抑制胃酸藥物：H₂受體拮抗劑（H2RA）和PPl。對(duì)根除幽門螺桿菌治療，PPI與抗生素的協(xié)同作用較H₂RA好，因此是根除幽門螺桿菌治療方案中的基礎(chǔ)藥物。

（二）保護(hù)胃粘膜藥物  硫糖鋁的抗?jié)儥C(jī)制主要與其粘附覆蓋在潰瘍面上阻止胃酸／胃蛋白酶侵蝕潰瘍面、促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌等有關(guān)。枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）除具類似硫糖鋁的作用機(jī)制外，并有較強(qiáng)抑制幽門螺桿菌作用。

二、根除幽門螺桿菌治療

1．根除幽門螺桿菌的治療方案  目前推薦以PPl或膠體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案，以PPl加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高，也可采用PPl、膠體鉍合用兩種抗生素的四聯(lián)療法。

三、 NSAID潰瘍的治療和預(yù)防  對(duì)服用NSAID后出現(xiàn)的潰瘍，如情況允許應(yīng)立即停用NSAID，如不能停用NSAID，應(yīng)予PPl或米索前列醇長(zhǎng)程維持治療（H₂RA效果差，不推薦使用）。