星期一
2019年7月29日
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卵巢癌臨床實踐指南
目錄
系統(tǒng)性治療原則（OV-C）
OV-C,1/9
總則；輔助治療、新輔助治療、復發(fā)治療的定義
英文版
中文版
總則
●應(yīng)鼓勵卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者在她們診療的各個方面參加臨床試驗。
●在開始任何治療之前：
?所有疑似患IIIC或IV期侵襲性上皮性卵巢癌的女性，應(yīng)在開始治療前由婦科腫瘤科醫(yī)生進行評估，以確定它們是否適合接受初始細胞減滅術(shù)（PCS）。
?有生育能力并渴望保留生育能力的患者，應(yīng)將其轉(zhuǎn)介至合適的生育?？漆t(yī)師。（見NCCN 青少年和年輕成人腫瘤指南)
?應(yīng)討論系統(tǒng)性治療的目標。
●在推薦化療之前，要求患者具備足夠的臟器功能和體能狀態(tài)。
●化療期間需對患者進行密切觀察并治療所有并發(fā)癥。應(yīng)監(jiān)測適當?shù)难荷瘷z查。應(yīng)根據(jù)患者出現(xiàn)的毒性反應(yīng)情況以及治療目標，適當減少藥物劑量和調(diào)整化療方案。
●化療完成之后，應(yīng)評估患者在治療期間和治療之后的療效并監(jiān)測所有長期的并發(fā)癥。
●在有多種等效的化療方案可供選擇時，一些NCCN成員機構(gòu)會采用化療敏感性/耐藥性和/或其它生物標記物檢驗來決策未來將選用的化療方案。但該做法目前的證據(jù)水平尚不足以支持其取代標準的化療方案。（3類證據(jù)）
NCCN卵巢癌指南中使用術(shù)語的定義
●輔助治療：癌癥手術(shù)之后給予的藥物、放射或其它形式的補充治療，旨在降低疾病復發(fā)的風險或初始治療外科細胞減滅術(shù)后殘留的病變（無論是肉眼殘留還是鏡下殘留）。
●新輔助治療：癌癥手術(shù)之前給予的藥物、放射或其它形式的治療，旨在減少腫瘤負擔，為手術(shù)做準備。
●復發(fā)治療：在初始治療后臨床復發(fā)、生化復發(fā)或有放射影像學復發(fā)證據(jù)時，給予的藥物、放射或其它形式的治療，用于治療復發(fā)性癌癥、控制癥狀、或延長生命和/或提高生活質(zhì)量。
OV-C,2/9
新診斷的卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌；新輔助治療
英文版
中文版
對于新診斷的卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)腹膜癌患者：
●如果符合化療條件，需向患者告知不同的可行方案——即靜脈化療（IV）、腹腔（IP）化療聯(lián)合靜脈（IV）化療、或者臨床試驗——這樣患者就可以決定哪種方案是最合適的選擇。（化療方案的劑量和給藥計劃，見OV-C,3/9）。
●采用IP和IV聯(lián)合給藥方案之前，應(yīng)告知患者與單純接受靜脈化療相比，聯(lián)合給藥方案的毒性增加（骨髓抑制、腎毒性、腹痛、神經(jīng)毒性、胃腸道毒性、代謝毒性和肝臟毒性增加）。
●考慮采用順鉑腹腔化療和紫杉醇腹腔/靜脈化療方案的患者，基于腹腔/靜脈化療方案可能帶來的毒性反應(yīng)，在開始治療前要求患者具有正常的腎功能、從醫(yī)學角度看適合的體能狀態(tài)，而且先前沒有化療期間可能明顯惡化的內(nèi)科疾?。ɡ纾呀?jīng)存在的神經(jīng)疾?。┑淖C據(jù)。
●每個周期的順鉑腹腔化療之前和之后，需給患者靜脈補充足夠的液體以預防腎臟毒性。每周期的化療完成后，需密切監(jiān)測患者的骨髓抑制、脫水、電解質(zhì)丟失、終末器官毒性（如腎臟和肝臟損害）和所有其它毒性反應(yīng)情況。門診化療的患者在化療后常需靜脈補液以預防或幫助治療脫水。
●所有毒性反應(yīng)的數(shù)據(jù)、用藥劑量、給藥計劃和劑量調(diào)整，請參見原始參考文獻（見討論）。
新輔助治療
●當評估新輔助化療時，應(yīng)考慮到原發(fā)腫瘤的組織學和對初始化療的潛在反應(yīng)。
●在OV-C（3/9）中列出的所有用于II-IV期疾病的初始靜脈給藥方案，均可在IDS前用作新輔助治療。
●由于潛在干擾術(shù)后愈合的可能，在IDS前使用含貝伐單抗的治療方案應(yīng)謹慎。
●由于貝伐單抗可能干擾術(shù)后愈合，因此，在IDS之前應(yīng)謹慎使用含貝伐單抗的方案。如果貝伐單抗被用作新輔助治療方案的一部分，應(yīng)在IDS之前至少停用貝伐單抗6周。
●在新輔助治療和IDS后，OV-C（3/9）中列出的所有輔助治療方案（IV或IP/IV）均可考慮。
●新輔助治療和IDS后使用IP化療方案的數(shù)據(jù)有限。以下是IDS后額外給予的IP方案：紫杉醇135mg/m2靜脈輸注3小時，第1天；卡鉑 AUC 6 腹腔注射，第1天；紫杉醇60mg/m2腹腔注射，第8天。a
●建議接受至少6個周期治療，包括在IDS后接受至少3個周期的輔助治療。
腳注：
a.Provencher DM, Gallagher CJ, Parulekar WR, et al. OV21/PETROC: A randomized Gynecologic Cancer Intergroup phase II study of intraperitoneal versus intravenous chemotherapy following neoadjuvant chemotherapy and optimal debulking surgery in epithelial ovarian cancer. Ann Oncol 2018;29:431-438.
OV-C，3/9
初次系統(tǒng)性治療方案a-上皮性卵巢癌（包括LCOH）/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌
英文版
中文版
I期b
●第1天：紫杉醇175mg/m2?靜脈輸注3小時，接著給予卡鉑c?AUC 5-6靜脈輸注1小時。每3周為一個周期×3-6周期（首選）。b
●卡鉑 AUC 5靜脈輸注+聚乙二醇化脂質(zhì)體多柔比星30 mg/m2靜脈輸注，每4周為一個周期×3-6周期。b
●第1天：多西他賽60-75 mg/m2靜脈輸注1小時，接著給予卡鉑c?AUC 5-6靜脈輸注1小時。每3周為一個周期×3-6周期。b
II 期-IV 期
●IP/IV 方案（用于獲得理想減瘤的II-III期腫瘤患者）：
第1天：紫杉醇135mg/m2靜脈連續(xù)輸注3小時或 24 小時d；
靜脈輸注紫杉醇后第2天：順鉑 75-100mg/m2?腹腔注射；
第8天：紫杉醇 60mg/m2腹腔注射。
每3周為一個周期×6周期。
●IV方案
?第1天：紫杉醇175mg/m2?靜脈輸注3小時，接著給予卡鉑c?AUC 5-6 靜脈輸注1小時。每3周為一個周期×6周期。
?劑量密集的紫杉醇 80mg/m2?靜脈輸注1小時（第 1,8,15 天），接著給予卡鉑c?AUC 5-6 靜脈輸注1小時（第1天）。每3周為一個周期×6周期。
?紫杉醇 60mg/m2?靜脈輸注1小時，接著給予卡鉑 AUC 2 靜脈輸注30分鐘。每周給藥一次×18 周。e
?多西他賽 60-75mg/m2靜脈輸注1小時，接著給予卡鉑cAUC 5-6 靜脈輸注1?小時（第1天）。每3周為一個周期×6周期。
?卡鉑AUC 5 +聚乙二醇化脂質(zhì)體多柔比星30 mg/m2靜脈輸注，每4周為一個周期×6周期。
?按照ICON-7和GOG-218中使用的包含貝伐珠單抗的方案：
?紫杉醇175mg/m2?靜脈輸注3小時，接著給予卡鉑c?AUC 5-6 靜脈輸注1小時，以及給予貝伐珠單抗7.5 mg/kg靜脈輸注30-90分鐘（第1天）。每3周為一個周期×5-6周期。繼續(xù)額外使用貝伐珠單抗至多達12個周期。
或
?紫杉醇175mg/m2?靜脈輸注3小時，接著給予卡鉑cAUC 6靜脈輸注1小時（第1天）。每3周為一個周期×6周期。自第2周期第1天開始，給予貝伐單抗15mg/kg靜脈輸注30-90分鐘，每3周為一個周期，至多達22個周期。
老年（>70歲）和/或有合并癥的患者
●老年患者和那些有合并癥的患者可能不能耐受NCCN指南中推薦的聯(lián)合化療方案?；谂R床判斷和預期對治療的耐受性，以下IV方案可能適用于I-IV期上皮性卵巢癌（包括癌肉瘤、透明細胞癌、粘液性癌和低級別漿液性癌）的老年患者：
?卡鉑?AUC 5靜脈輸注，每3周給藥一次1
?紫杉醇135mg/m2?+卡鉑?AUC 5?靜脈輸注，每3周給藥一次1
?紫杉醇60mg/m2?靜脈輸注1小時+卡鉑??AUC 2靜脈輸注30分鐘，每周給藥一次×18周。
●已制訂出預測化療毒性的算法。參見NCCN老年人腫瘤指南。
腳注：
a.參考文獻，見討論。
b.I期疾?。焊呒墑e漿液性癌推薦治療6周期；所有其它組織學類型推薦治療3-6周期。
c.由于肌酐檢測方法的不同，可以考慮調(diào)整卡鉑的劑量。關(guān)于卡鉑給藥指南，請參見：
https://www.mskcc.org/clinical-updates/new-guidelines-carboplatin-dosing
d.已公布的隨機試驗中使用的方案是24小時持續(xù)靜脈輸注紫杉醇。
e.該案可考慮用于那些體能狀態(tài)差的患者。
OV-B，4/9
少見組織學類型卵巢癌（LCOH）的初始系統(tǒng)性治療方案a
英文版
中文版
癌肉瘤（MMMT）f
?IV和IP/IV上皮性卵巢癌方案（首選）（參見“OV-C,3/9”中I-IV期腫瘤的選擇方案）
?卡鉑/異環(huán)磷酰胺
?順鉑/異環(huán)磷酰胺
?紫杉醇/異環(huán)磷酰胺（2B 類證據(jù)）
透明細胞癌f
?IV和IP/IV上皮性卵巢癌方案（參見“OV-C,3/9”中I-IV期腫瘤的選擇方案）
粘液性腫瘤f
?IV和IP/IV上皮性卵巢癌方案（參見“OV-C,3/9”中I-IV期腫瘤的選擇方案）
?5-FU/亞葉酸鈣/奧沙利鉑（IC-IV期） ±貝伐單抗（II-IV期）（貝伐單抗是2B類證據(jù)）
?卡培他濱/奧沙利鉑（IC-IV期） ±貝伐單抗（II-IV期）（貝伐單抗是2B類證據(jù)）
低級別漿液性癌/1級子宮內(nèi)膜樣癌f,g
?IV和IP/IV上皮性卵巢癌方案（參見“OV-C,3/9”中I-IV期腫瘤的選擇方案）
?激素治療（芳香化酶抑制劑[如阿那曲唑、來曲唑、依西美坦]、醋酸亮丙瑞林、他莫昔芬）（2B類證據(jù)）
惡性生殖細胞腫瘤 a
●BEP（博來霉素+依托泊苷+順鉑）h?：
?博來霉素30單位靜脈輸注，每周一次
?依托泊苷100mg/m2靜脈輸注，每日一次，第1-5天
?順鉑20mg/m2靜脈輸注，每日一次，第1-5天
?每21天為一個周期，低危組×3周期（2B類證據(jù)），高危組×4周期。
●依托泊苷/卡鉑 a
?用于一些選擇性的已手術(shù)切除的IB-III期無性細胞瘤患者（這些患者毒性最小化至關(guān)重要），可使用3周期的依托泊苷/卡鉑方案。
?卡鉑400mg/m2（第1天）+依托泊苷 120mg/m2?（第1,2,3天），每4周為一個周期×3周期
惡性性索-間質(zhì)腫瘤
●BEP（2B類證據(jù)）f
●紫杉醇/卡鉑（2B類證據(jù)）
腳注：
a.參考文獻，參見討論。
f.用于LCOH腫瘤的初始系統(tǒng)性治療方案，數(shù)據(jù)有限。
g.伴有侵襲性種植轉(zhuǎn)移的交界性腫瘤，可按低級別漿液性癌治療。見LCOH-6/7。
h.如果考慮使用博來霉素，建議行肺功能檢查。
注：除非另有說明，所有建議均為2A類證據(jù)。
臨床試驗：NCCN 認為所有腫瘤患者的最佳治療都在臨床試驗中，特別鼓勵患者參加臨床試驗。
OV-B，5/9
復發(fā)的卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌
英文版
中文版
復發(fā)的卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者：
●所有毒性反應(yīng)的數(shù)據(jù)、用藥劑量、給藥計劃和劑量調(diào)整，請見原始參考文獻（見討論）。
●應(yīng)告知患者以下內(nèi)容：
1)可參加的臨床試驗，包括各種治療方案的風險和獲益（取決于患者先前接受過的化療線的次數(shù)），以及
2)患者的體能狀態(tài)、終末器官狀態(tài)和已經(jīng)存在的先前化療所致的毒性反應(yīng)。如果合適，還應(yīng)當討論將姑息治療作為一種可能的治療選擇。見NCCN姑息治療指南。
●在開始治療持續(xù)性/復發(fā)性疾病之前，建議進行腫瘤分子學檢測。應(yīng)使用最新獲取的腫瘤組織在CLIA認證的機構(gòu)行經(jīng)過驗證的檢測。至少包括：BRCA1/2、同源重組途徑基因、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性或DNA錯配修復。
●由于先前的鉑類用藥史，復發(fā)患者在使用所有骨髓毒性藥物時，發(fā)生骨髓抑制的頻率都較高。
●反復使用卡鉑和/或順鉑的患者，發(fā)生危及生命的超敏反應(yīng)（也稱為過敏反應(yīng)）的風險增加。因此，需向患者說明存在發(fā)生超敏反應(yīng)的風險和對患者進行超敏反應(yīng)相關(guān)癥狀、體征的宣教?；颊咝栌芍廊绾翁幚沓舴磻?yīng)的醫(yī)務(wù)人員來進行治療，并且治療場所需要有發(fā)生過敏反應(yīng)時可供使用的適合的醫(yī)療設(shè)備。見藥物反應(yīng)的處理（OV-D）。
●對于復發(fā)病例，臨床醫(yī)生在給患者實施任何化療藥物治療之前，需了解該藥的代謝機制（即腎臟、肝臟代謝），并應(yīng)確保患者適合使用這種化療藥物（例如，患者有足夠的腎功能或肝功能）。
●臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉毒性的處理并酌情減量使用。
●應(yīng)和患者及照護人員詳細討論所有治療方案的用藥計劃、毒性反應(yīng)及潛在的獲益。對患者的宣教內(nèi)容也應(yīng)包括討論預防措施和減輕并發(fā)癥嚴重程度和縮短并發(fā)癥持續(xù)時間的措施。
OV-C，6/9
上皮性卵巢癌（包括LCOHi）/輸卵管癌/原發(fā)腹膜癌復發(fā)的可選治療方案j
英文版
中文版
鉑類敏感性腫瘤的復發(fā)治療方案k（按英文字母順序排列）
腳注：
i.尚未證明化療能使卵巢交界性上皮腫瘤患者（低惡性潛能腫瘤[LMP]）獲益。
j.如患者接受連續(xù)2種治療方案疾病仍繼續(xù)進展而沒有臨床獲益的證據(jù)，則從附加治療獲益的可能性減小。（Griffiths RW, et al. Int J Gyn Ca 2011;21:58-65.）這種情況下，應(yīng)根據(jù)高度個體化地作決策（選擇參加臨床試驗、接受支持治療、或附加治療）。
k.一般來說，指南專家組將基于隨機試驗的數(shù)據(jù)，為鉑類敏感性腫瘤復發(fā)患者（特別是第一次復發(fā)）推薦進行鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案治療。
j.鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療應(yīng)考慮用于對鉑類敏感的復發(fā)患者。
l.胃腸道穿孔風險增大的患者為禁忌。
m.如果化療后有效，貝伐珠單抗可以用作維持治療繼續(xù)使用，直到疾病進展或出現(xiàn)不可接受的毒性。在開始使用PARP抑制劑進行維持治療之前，停用貝伐單抗。
n.用于已經(jīng)接受過三線或三線以上化療的存在有害胚系BRCA突變（在經(jīng)過CLIA批準的機構(gòu)，采用經(jīng)FDA批準的檢測方法或其它經(jīng)過驗證的檢測方法檢測）的晚期卵巢癌患者。
o.用于已經(jīng)接受過兩線或兩線以上化療的存在有害胚系和/或體系BRCA突變（在經(jīng)過CLIA批準的機構(gòu)，采用經(jīng)FDA批準的檢測方法或其它經(jīng)過驗證的檢測方法檢測）的晚期卵巢癌患者。
p.許多這些單藥細胞毒性治療方案尚未在已經(jīng)接受過當前化療方案治療的患者中進行測試。
q.老年患者的推薦劑量，參見OV-C（3/9）。
r.應(yīng)使用最新的腫瘤組織在CLIA批準的機構(gòu)進行經(jīng)過驗證的分子學檢測。檢測內(nèi)容應(yīng)至少應(yīng)包括：BRCA1/2、同源重組途徑基因、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性或DNA錯配修復。
OV-C，7/9
鉑類難治性腫瘤的復發(fā)治療方案
英文版
中文版
鉑類難治性腫瘤的復發(fā)治療方案（按英文字母順序排列）
腳注：
i.尚未證明化療能使卵巢交界性上皮腫瘤患者（低惡性潛能腫瘤[LMP]）獲益。
j.如患者接受連續(xù)2種治療方案疾病仍繼續(xù)進展而沒有臨床獲益的證據(jù)，則從附加治療獲益的可能性減小。（Griffiths RW, et al. Int J Gyn Ca 2011;21:58-65.）這種情況下，應(yīng)根據(jù)高度個體化地作決策（選擇參加臨床試驗、接受支持治療、或附加治療）。
l.胃腸道穿孔風險增大的患者為禁忌。
n.用于已經(jīng)接受過三線或三線以上化療的存在有害胚系BRCA突變（在經(jīng)過CLIA批準的機構(gòu)，采用經(jīng)FDA批準的檢測方法或其它經(jīng)過驗證的檢測方法檢測）的晚期卵巢癌患者。
o.用于已經(jīng)接受過兩線或兩線以上化療的存在有害胚系和/或體系BRCA突變（在經(jīng)過CLIA批準的機構(gòu)，采用經(jīng)FDA批準的檢測方法或其它經(jīng)過驗證的檢測方法檢測）的晚期卵巢癌患者。
p.許多這些單藥細胞毒性治療方案尚未在已經(jīng)接受過當前化療方案治療的患者中進行測試。
r.應(yīng)使用最新的腫瘤組織在CLIA批準的機構(gòu)進行經(jīng)過驗證的分子學檢測。檢測內(nèi)容應(yīng)至少應(yīng)包括：BRCA1/2、同源重組途徑基因、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性或DNA錯配修復。
OV-C，8/9
惡性生殖細胞腫瘤和惡性性索-間質(zhì)腫瘤的復發(fā)治療方案
英文版
中文版
腳注：
a.參考文獻，參見討論。
s.各醫(yī)療機構(gòu)之間采用的大劑量化療方案各不相同。一些患者可能通過干細胞移植獲得治愈。一些有潛在治愈可能的復發(fā)性生殖細胞腫瘤的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)至三級醫(yī)療機構(gòu)行干細胞移植的會診和接受有潛在治愈可能的療法治療。
t.見WHO 組織學分類（OV-E）。
OV-C，9/9
參考文獻
END
