文丨任訓(xùn)雷河南宏力醫(yī)院
來源丨醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道
甲胎蛋白現(xiàn)已廣泛用于原發(fā)性肝癌的普查、診斷、判斷治療效果及預(yù)測復(fù)發(fā)中。那么，假如甲胎蛋白不高，肝癌是否可以完全排除？
先來看看這個病例的特點
1. 主訴：佘某，男，65歲，以“嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物1天，加重半天”為主訴于2018-11-3入院。
2. 現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，無腹痛、腹脹、反酸、燒心、心慌、氣短、出汗等不適，量約300ml，未治療。半天前患者再次出現(xiàn)惡心、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，量約500ml，伴心慌、出汗、氣短，無腹痛、腹脹、黑便等癥狀，為進一步治療，遂來我院急診科。完善相關(guān)檢查后，以“急性上消化道出血”收住院。發(fā)病以來，患者神志清，精神差，未進食，大小便無異常，體重無下降。
3. 既往史：有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年，未接受正規(guī)治療。無高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核史，無重大手術(shù)、外傷史，外地居住史。
4. 查體：神志清，精神差，結(jié)膜蒼白，肝掌、蜘蛛痣陰性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，肝脾肋下未觸及，未及包塊，雙下肢無水腫。
5. 輔助檢查：入院當天急診科血常規(guī)如下，白細胞（8.7×109/L），紅細胞（2.8×1012/L），血小板（122×109/L），血紅蛋白92g/L。
6. 初步診斷：
急性上消化道出血：失血性貧血
慢性乙型病毒性肝炎
層層檢查尋找原發(fā)病因
患者入科后完善免疫八項、乙肝病毒量、腫瘤標志物、肝膽胰脾彩超、凝血功能等相關(guān)檢查，同時給予禁食、奧美拉唑鎂片抑酸、奧曲肽降低門脈壓力、止血、補液等治療。
入院第二天（2018-11-04）查血紅蛋白為：血紅蛋白85g/L，甲胎蛋白5.71（0-9）ng/ml，糖類抗原19-9 52.58（0-30）U/ml，癌胚抗原6.49（0-5）ng/ml。床旁肝膽胰脾彩超：肝硬化聲像圖，腹腔積液。同時行急診胃鏡檢查提示：鏡下見食管下段多處藍色曲張靜脈，部分呈結(jié)節(jié)狀，寬約6mm，胃底賁門口下緣后側(cè)壁見一處曲張靜脈，正活動性出血，采用和諧鈦夾夾閉創(chuàng)面后活動性出血停止，環(huán)病灶周圍分點聚桂醇注射。經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療，目前出血停止。
肝膽脾彩超檢查結(jié)果
胃鏡檢查結(jié)果
診斷：急性上消化道出血，失血性貧血，食管靜脈曲張，胃潰瘍，乙型肝炎后肝硬化失代償期。
患者乙肝病毒PCR熒光定量：2.54E+4（<5E+2），征得患者及家屬同意后給予恩替卡韋抗病毒治療。很快該患者出血停止，大便轉(zhuǎn)黃，擬近期出院。出院前為了解腹水及肝膽胰脾情況，行上腹部CT（2018-11-10）平掃：肝硬化，肝右葉低密度灶，腹水，脾大，建議進一步上腹部增強CT檢查；膽囊體積增大。
CT平掃及結(jié)果
患者有乙肝病史，彩超提示肝硬化，肝右葉低密度，原發(fā)性肝癌不能排除，隨即行上腹部增強CT檢查（2018-11-11）：肝右葉肝癌（27mm×26mm）；肝左外葉低密度灶，考慮小囊腫建議隨診復(fù)查；肝硬化，脾大及食管胃低靜脈曲張，胃底出血止血術(shù)后改變；膽囊體積增大；左肺下葉條索灶。
上腹部增強CT檢查及結(jié)果
最后的最后竟然是肝癌！
這是一例甲胎蛋白正常，彩超未能發(fā)現(xiàn)占位的肝癌。因患者肝癌較小，小于5cm，且無轉(zhuǎn)移及癌栓，預(yù)后較好。后來行氬氦刀治療。
真是驚出一身冷汗，假如患者出血停止后出院，不行上腹部CT檢查，豈不是要漏掉最重要的診斷：原發(fā)性肝癌。
什么是原發(fā)性肝癌？
原發(fā)性肝癌是指由肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤，包括肝細胞型、膽管細胞型、混合型。其中肝細胞型最為多見，故一般原發(fā)性肝癌多指肝細胞肝癌。
原發(fā)性肝癌診斷依據(jù)：
1. 實驗室檢查：甲胎蛋白對于原發(fā)性肝細胞癌有較特異的診斷價值。甲胎蛋白現(xiàn)已廣泛用于原發(fā)性肝癌的普查、診斷、判斷治療效果及預(yù)測復(fù)發(fā)。
血清甲胎蛋白濃度通常與肝癌的大小呈正相關(guān)。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，血清甲胎蛋白診斷肝細胞癌的標準為：
①大于500μg/L持續(xù)4周以上；
②甲胎蛋白在200μg/L以上的中等水平持續(xù)8周以上；
③甲胎蛋白由低濃度逐漸升高不降。
2. 影像學(xué)檢查：
超聲是目前肝癌篩查的首選檢查方法。
CT具有更高的分辨率，兼具定位與定性的診斷價值，且能顯示病變的范圍、數(shù)目、大小及其與鄰近器官和重要血管的關(guān)系等，因此是肝癌診斷的重要手段，列為臨床疑診肝癌者和確診為肝癌擬行手術(shù)治療者的常規(guī)檢查。
肝血管造影：選擇性肝動脈造影是肝癌診斷的重要補充手段，該項檢查為有創(chuàng)性。不作為常規(guī)檢查。
該患者甲胎蛋白正常，肝膽胰脾彩超未見占位，腹部增強CT發(fā)現(xiàn)小肝癌。
總結(jié)
甲胎蛋白不高并不能除外肝癌，彩超對小肝癌的診斷敏感性不高。臨床工作中單憑甲胎蛋白和腹部彩超檢查容易漏掉小肝癌，需行上腹部增強CT進一步檢查，以排除或早期發(fā)現(xiàn)肝癌。
