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《儀式和關懷》
我是斯坦福大學的一名教師，同時也是一名內科醫(yī)生。今天我希望講述的是自己的醫(yī)生經歷和我內心深處一些真誠的但是略帶特異的想法。
在幾個月前，一位女士匆匆忙忙的被送到我的急診室，當時她的情況非常危急，血壓處于警戒值，低壓170，高壓230，而幾分鐘之內她進入了心血管的虛脫狀態(tài)。經過急救，她被救醒過來，情況逐漸穩(wěn)定。之后她被帶到急診旁邊的CAT掃描室，因為醫(yī)生非常擔心她的肺部還有腫塊。CAT掃描顯示并沒有任何腫塊存在于她的肺部，但不幸的是清晰地腫塊卻出現(xiàn)在她的胸部兩側，是乳腺腫瘤！并且已經擴散到全身。這位女士在過去的幾年中已經輾轉在四五家醫(yī)院就醫(yī)，這意味著她在理論上有四到五次機會被醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)這些腫瘤，觸摸這些腫瘤，在早得多的時候開始治療這些腫瘤而不是直到現(xiàn)在被我們發(fā)現(xiàn)的時刻只能束手無策的看著這些腫瘤。
這是一個悲傷地故事，然而遺憾的是，它并不是少有的特例。在過去的一段時間里，這樣的不幸一直在發(fā)生。我們的診療手段越來越多，但我們作為醫(yī)生的角色分量卻越來越少。我甚至可以開個玩笑，如果你此時瘸了一條腿或者少了一條胳膊到醫(yī)院去，你收到的第一個來自醫(yī)生的處理意見將是一摞檢查單。你必須經過核磁共振或者CAT掃描，你必須做完血常規(guī)、尿常規(guī)，你必須等待所有的分析報告打印在紙上并且上傳到醫(yī)療信息系統(tǒng)后，然后才能再到骨科門診去做最后的診斷，而醫(yī)生們此時會明確的告訴你，你的腿瘸了，你的胳膊沒有了。
我不是一個反對現(xiàn)代技術進步的所謂工業(yè)革命時期的勒德分子。我在斯坦福大學教書，我是一個掌握最先進技術的內科醫(yī)生，我為先進的醫(yī)療技術帶給人類的生命價值而自豪，但今天在這里，我卻想講述一些完全不一樣的態(tài)度。當我們越來越依賴于儀器檢測，每次開出一大堆的化驗單，然后等待從數(shù)據(jù)結果中判斷病情而不是直接的和病人交流并直接用我們的雙手和聽診器觸摸檢查病人的身體時，我們不僅完全忽略了一種可能行之有效的但簡單易行的疾病診斷方式，更重要的是我們失去了一些更加珍貴的東西，一種神圣的儀式，一種我認為是具有無限的改變能力和無比莊嚴的醫(yī)生的儀式，而這本該是醫(yī)生和病人二元關系的核心。在技術勃興的今天，我所演講的內容似乎有點逆潮流而動，但是我仍然認為未來十年中醫(yī)學最重要的發(fā)明并不是某種新的設備或者某款新奇的藥物，而是重現(xiàn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生雙手的能量，它能觸摸，它能撫慰，它能診斷和治療，更重要的是它是患者真正需要的，而也是醫(yī)生應該給予的。
這里我想介紹一個人，亞瑟·柯南·道爾爵士。作為一個神探福爾摩斯的迷弟，我當然是柯南·道爾的鐵粉。不過很多人可能不知道柯南·道爾是在愛丁堡上的醫(yī)學院，而更多人不知道的是福爾摩斯的原型就來自柯南道爾的醫(yī)學老師：約瑟夫·貝爾，一個杰出的無可挑剔的醫(yī)學教授。下面的故事可能讓大家知道貝爾的身上如何閃耀著福爾摩斯的光彩。
貝爾總是坐在急診室當中，一群學生圍坐在他的周圍，病人登記、掛號然后走進診室來接受治療。一次走進來一個帶小女孩的女士，她問候貝爾：“早上好！”貝爾看了一眼說：“你是從本泰蘭的渡船碼頭過來的吧？一路上順利嗎？”女人楞了一下，說“很好！”。貝爾接著問：“你的另一個孩子好嗎？”女人更加吃驚，她回答說“我把她暫時留在利斯區(qū)的姐姐那里照料?！必悹栍謫枺骸澳氵^來的路上有沒有從印弗里斯的小道抄近路？”女人點點頭說“是的”，貝爾繼續(xù)說：“那你還準備繼續(xù)在油氈廠工作嗎？”女人回答是的。
貝爾和這個女人之前完全不相識，之后貝爾向自己的學生解釋道，當女人說早上好的時候，我聽出她的法夫口音，而從法夫過來最近的渡口就在本泰蘭，所以我知道她是從那里過來的。她手中拿著的給小孩穿的外套對她帶來的小孩來說明顯的太小了，這說明她帶來了兩個孩子。她鞋底上的紅土泥巴，在愛丁堡附近幾百里除了植物園再也沒有，所以她肯定是從印弗里斯抄近路過來的。最后她的右手手指有皮炎，而這是典型的油氈廠的職業(yè)病。這不正是一個福爾摩斯般的典型對白嗎？
接著貝爾讓她脫掉了衣服，開始為她檢查。你無法想象一個擁有如此驚人洞察力的醫(yī)生做起檢查來是多么的認真，多么的細致，而這深深地的啟發(fā)了我，觸動了我。也許大家并沒有意識到，人類利用自己的肢體和感官去接觸病人，通過簡單的方法進行診斷的歷史并不太長。18世紀末，利奧波德·奧恩布魯格發(fā)明了叩診法，就是用手指輕輕敲擊病人的胸腔、腹腔或者其他部分來做出診斷，而叩診法的發(fā)明竟然是因為他的父親。利奧波德的父親是一位旅店老板，他的地下室里存放了不少好酒。他經常到地下室里用手指輕輕敲擊木桶，以此判斷桶里的酒還剩余多少，是不是需要及時補貨。利奧波德長大成為內科醫(yī)生后，他也繼承了這招，只不過敲擊的不再是木桶，而是病人的身體。叩診為什么會有效？簡單地解釋就是這是最原始的超聲波檢查，通過細微的聲音變化，可以聽到臟器的變形、各種積水還有身體的異變。他把這一切經驗寫進了一本書中叫做《新發(fā)現(xiàn)》，但這本書并沒有引起人們的任何注意，多虧了另一個醫(yī)生科維扎卡的重新整理和推廣才使得這本書的光彩煥發(fā)，而他實際上是內科醫(yī)生利奧波德的內科醫(yī)生。
幾年后，醫(yī)生萊尼克走在巴黎的街頭，碰巧看到兩個小孩在用一個棍子玩分辨聲音的游戲，于是得到啟發(fā)的他把聽診法和聽診器帶進了醫(yī)學。這些問診技術跟今天相比，當然是簡陋無比，但是它對于現(xiàn)代醫(yī)學來說最重要的價值在于人們開始探索人體的內部情況。故此不久后的十九世紀末、二十世紀初，理發(fā)師徹底被內科醫(yī)生所取代。難以置信的是，在內科醫(yī)生出現(xiàn)之前，如果你得了病，不管輕或重，都會被送到理發(fā)師那里，他會嘗試給你拔火罐、放血、沖洗，當然如果你愿意，也給你理個頭發(fā)，順便拔幾顆牙。但就是沒有診斷。理發(fā)店門前的傳統(tǒng)的旋轉彩燈紅白兩色就代表鮮血和繃帶，而彩燈上下兩端的球形容器則象征收集血液的壺。
內科醫(yī)生開始對人體進行診斷，這是一個重要的轉變。盧克·菲爾德斯有一部著名的油畫作品《醫(yī)生》，這幅名畫曾出現(xiàn)在許多國家的印刷品、郵票上。當時的菲爾德斯受泰特邀請，創(chuàng)作一幅最能夠表達那個時代社會現(xiàn)狀的作品，菲爾德斯經過考慮選擇的就是醫(yī)生的主題。因為他的長子菲利普9歲的時候由于病癥死在了平安夜，醫(yī)生為了照料這個病人整整守護了兩天三夜，這讓菲爾德斯感動不已，所以他想通過自己的畫來贊頌這個偉大的職業(yè)，并創(chuàng)作了不休的名作。我一直在思索一個問題，如果菲爾德斯是在今天，在現(xiàn)在被要求畫一幅關于醫(yī)生的畫，他會畫些什么？也許畫面上只有各種各樣的儀器和幾塊電腦屏幕。因為今天的病人在醫(yī)生眼中，已經不再是一個活生生的人，而似乎更是電腦上的一個頭像或者圖標，我把這些0和1以及像素組成的病人代表叫做ipatient。從南到北，iPatient正在全美國的各個地方得到醫(yī)生的關注和照顧，可是真正的血肉之軀的Patient卻不知道在哪里？因為病人和醫(yī)生對于什么是最好的治療的內心定義開始出現(xiàn)越來越大的差距。
當我還是一名實習醫(yī)生的時候，我的導師會帶著我和許多與我一樣的年輕醫(yī)者，在病房里巡診，就坐在病人的病床邊，詢問、探視、診斷、治療，耐心的把治療經驗幾乎是同時的告訴我們也告訴患者；而到了現(xiàn)在，似乎許多醫(yī)院的實習業(yè)務會已經不需要在病房開展了，大家可以坐在整潔的會議室中，人人盯著液晶屏幕上的數(shù)據(jù)或者曲線，滔滔不絕的講述各自的工作和觀點，唯一的不同是病人不見了。
在這里，我想分享自己經歷的兩個重要的故事。第一個例子是我的一個乳腺腫瘤患者，當時我還在德克薩斯州的地方醫(yī)院。她最初發(fā)現(xiàn)了一個小的乳腺腫瘤是我切除的。之后她為了得到更好地治療，不斷的嘗試尋找最大最好的腫瘤醫(yī)院進行后續(xù)治療。她找到了，并且去做了手術。但是幾個月后我很吃驚的發(fā)現(xiàn)她又回來了，又回到了德克薩斯由私人醫(yī)生進行康復治療。我問她，你為什么回到本地醫(yī)院，而不是留在條件更好的腫瘤中心。她回答我說，那里真的是非常的先進，有一流的設施，一流的專家。大廳里有鋼琴的演奏，服務生提供周到的服務，引導員從不會讓你白白走錯路，但是在那里沒有人碰我的胸部，從我進去的第一天到出來的最后一天。也許醫(yī)生們會說，這是技術的進步，我們已經完全不需要去觸碰患者的胸部，掃描影像可以提供分子級別的準確信息，一切都會包括在其中，除了一樣東西：關懷的觸摸。觸摸對醫(yī)生的診斷來說可能毫無用處，但對于病人來說，這種感覺如此重要，以至于可以讓一個曾經不惜一切去尋找最好醫(yī)院的患者又重新回到了出發(fā)的地方。因為在私人醫(yī)生那里她可以得到她真正需要的，而這真的很簡單，檢查兩側乳房，檢查腋窩端，檢查子宮頸和腹股溝。對病人而言，這并不是為了獲取信息，而是為了得到關懷。
另一個例子同樣是我在德克薩斯還沒有搬到斯坦福的時候。那時我得到了一個關心慢性疲勞病患者的名聲，當然這是一個好名聲。這些慢性病患者非常不容易，他們不斷的被診斷，不斷地換醫(yī)院，但是病情始終未曾減輕，而他們就是不相信不甘心既有的結果，他們總是在期盼某種更好地結果出現(xiàn)，雖然事實上這是不可能的。隨著時間的延長，他們可能被更多的醫(yī)療機構所拒絕，因為對醫(yī)生而言該做的都做了，重復的治療工作毫無意義，誰來做都是一樣的。一系列的不如意甚至讓這些患者在到我這里來之前已經做好了心理準備，我將是長長的讓他們失望的醫(yī)生名單中的最新一個。
我從接待第一個這樣的病人時就知道，我不可能真的的去調閱這位病人之前所有的病歷來查看。我接待一個病人的時間只有45分鐘，如果我非要這樣做，結果只能是真的讓他們失望。所以我變換了一種方法，第一次會診的時候，我讓病人自己來講述自己的病情，而我盡量不去打斷。根據(jù)統(tǒng)計，美國的醫(yī)生平均14秒就會打斷病人的談話，而我如果將來能有機會進入天堂的話，那唯一的原因就是我肯用45分鐘時間聽病人的啰嗦而從不打斷。兩周后我會安排體檢，當病人就位后，我會做一個全方位的真正的檢查。實際上我會診的主要目的就是做一次這樣的體檢。我還清晰的記得我的第一位病人，在會診過程中，她不斷的講述自己的病史，而我則開始了自己的儀式。我總是從測量脈搏開始，然后檢查病人的雙手，查看他們的指甲甲床，然后雙手慢慢的滑動到病人的淋巴結。就這樣，我的并不復雜但認真的儀式開始了，而一旦這套儀式進行開始進行，我突然發(fā)現(xiàn)剛才還嘮嘮叨叨的病人突然安靜了下來，她的表情變得肅穆和尊敬，一種神圣感就這樣在醫(yī)生和病人的這套儀式中油然而生。我有我的角色，病人有病人的角色。當儀式完成后，病人懷著敬畏之情看著我說：“我以前從來沒有被如此認真的檢查過”。
等到病人穿戴完畢，我開始告訴她我的診斷意見，其實所有的人都知道這些意見她在此前其他的醫(yī)院當中已經聽到無數(shù)次。我只是再次告訴她：你的病真的是如此，不要再想別的。好消息是，你的病不是絕癥，不是癌或者肺結核，壞消息是我們也不知道真正的原因是什么，以及該如何治愈，但我們能告訴你的是為了保證相對的健康，你應該做這些，而不要做那些。
這些病人已經聽到過許多遍的醫(yī)囑內容肯定大同小異，但是不同的是，這次他們都安靜的聽進去了。我想說的是，如果我的一些病人愿意從我這里開始放棄幻想，放棄某一天找到某位神醫(yī)或者神藥徹底治愈的幻想而接受慢性病癥的事實，那唯一的原因就是我對他們所做的全身檢查使得他們相信我真的關心他們。而這份信任使我贏得了很多醫(yī)生不曾有的告訴病患真相的權利。
當我把我所做的事情告訴斯坦福大學的同事們，一些人類學家時，他們說：“哦，你在描述一個經典的儀式！”他們幫助我弄清楚了一個道理：儀式意味著轉變。我們的婚禮，用鮮花和地毯宣誓我們的生活從可怕的孤獨單身漢轉變成了互相依靠的家庭；我們的葬禮，用哀樂和追思結束一個親人長久的陪伴，從此面對永恒的離別；我們的總統(tǒng)就職，用宣誓告訴我們他獲得了權利并承擔責任。
我們面對太多的儀式，但我想告訴我的醫(yī)生朋友們，我們正面臨著一個多么神圣的儀式。當一個病人在你面前愿意向你坦誠一切隱私，有些甚至是面對神父的懺悔都不曾袒露的，當一個病人在你面前愿意寬衣解帶讓你觸碰他的身體，這還不足以說明你所面對的這個儀式是多么的重要嗎？而如果你在這樣莊嚴的儀式面前?；樱热缒悴幻摬∪说囊路?，你隔著睡裙去聽診，或者不完整不認真的檢查，草草應付，你就真的錯過了為醫(yī)患之間的心靈連接蓋上你的私人印章的機會。
我是個作家，最后我想用我的一段詩歌來作為結尾。作為一個傳染病醫(yī)生，我見慣了病人和親人之間最后的生離死別。比如在HIV早期，我們對此病毫無辦法，無數(shù)的病人家屬眼看著自己的親人即將離去卻無能為力，這種情形對我來說一種殘忍的熟悉。每次我在家屬面前，在即將死去的病人面前，都會產生一種濃濃的失敗感，讓我什么都說不出，此時我唯一想到去做的就是再來一次最后的檢查。
我會翻開病人的眼皮，看看舌頭，敲敲胸腔，聽聽心跳，按壓腹部。我至今記得許多病人的名字，我仍然能清晰地回憶起他們的面龐，聽到他們的聲音，我清楚的看到他們臨行前空洞而渴望的眼神，這些眼睛在我進行我最后的儀式的時候會平靜下來，平靜的看著我，第二天，我會再來，再做一次。我的詩歌就是描寫這樣的情景：
我有一位病人，
他瘦骨嶙峋，無法發(fā)出聲音。
他的嘴里長滿真菌，
難以殺滅，異味難聞。
當他看到我，
生命已是最后幾小時光景，
他的手臂突然如慢鏡頭般揮動，
干柴般的手指，
伸向睡衣，伸向衣襟。
他想要解開自己的胸膛，
我知道，
那是一個邀請。
我沒有拒絕，
我敲擊，我觸摸，我聽診。
我想讓他知道，
這對我的重要，
一如對他的必要。
這神圣的儀式，
早已不再是為了聽出肺部水泡，
或是衰弱的心跳，
它只是平靜的進行，進行。
我們曾經因為傲慢丟失了它，遺忘了它，這讓我們失去了靈魂。
縱使我們解開了人類基因組，縱使我們的知識如同宇宙般的爆炸，
但我們卻變得冷漠，我們忘記了儀式是最重要的藥品。
不是因為能夠治愈疾病，
而是溫柔的告訴病人，
我會永遠永遠在這里，我會用永遠陪著你，
我會永遠永遠不放棄，我會陪你到生命的最后一瞬。
以上內容翻譯改編自亞伯拉罕·韋爾蓋塞醫(yī)生的Ted演講《醫(yī)生的關懷》。
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