醫(yī)師是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中衛(wèi)生技術(shù)人員的主體，醫(yī)師的質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康。建立和完善我國(guó)的醫(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度是適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，也是促進(jìn)我國(guó)醫(yī)師管理體制與國(guó)際接軌的重要舉措，對(duì)提高醫(yī)師隊(duì)伍整體素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有十分重要的意義。我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度尚處于探索階段，借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法非常必要。
制度比較
為規(guī)范臨床醫(yī)師的培養(yǎng)、準(zhǔn)入和管理，確保醫(yī)師的基本臨床技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，各國(guó)相繼建立醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)師執(zhí)照制度，并不斷完善。目前，歐美澳及亞洲等國(guó)家，以及我國(guó)香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、準(zhǔn)入及管理制度相對(duì)較完善，形成了學(xué)?；A(chǔ)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三個(gè)階段。
1.學(xué)?；A(chǔ)教育比較
在歐美國(guó)家，學(xué)校醫(yī)學(xué)教育屬于基礎(chǔ)教育，目標(biāo)是為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后接受住院醫(yī)師和?？婆嘤?xùn)打下必需的知識(shí)和技能基礎(chǔ)，即培養(yǎng)“準(zhǔn)醫(yī)生”。醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后均要求接受畢業(yè)后教育才能從事醫(yī)療實(shí)踐工作，同時(shí)必須參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。不少國(guó)家醫(yī)學(xué)院校的起點(diǎn)比較高，如美國(guó)與加拿大，學(xué)生在接受了大學(xué)教育后才能報(bào)考醫(yī)學(xué)院校。英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)等歐洲國(guó)家的醫(yī)學(xué)生生源是高中畢業(yè)生，但醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的年限較長(zhǎng)，一般包括3年的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育和3年的臨床實(shí)踐教育。
我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的生源是高中畢業(yè)生，學(xué)制一般為5年，培養(yǎng)目標(biāo)是醫(yī)科畢業(yè)后即能較獨(dú)立地從事醫(yī)療實(shí)踐工作。醫(yī)學(xué)教育實(shí)施專門化人才培養(yǎng)，使畢業(yè)生在某一領(lǐng)域掌握較強(qiáng)的獨(dú)立工作能力。但這種“犧牲基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、發(fā)展某一領(lǐng)域?qū)I(yè)技能”的做法會(huì)致使醫(yī)學(xué)生知識(shí)面過(guò)窄，畢業(yè)后社會(huì)適應(yīng)性較差，不僅不利于醫(yī)學(xué)生的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，也將加大與國(guó)外醫(yī)師能力和水平上的差距。
2.全科方向住院醫(yī)師培訓(xùn)比較
歐美國(guó)家全科醫(yī)師的培訓(xùn)起點(diǎn)為醫(yī)學(xué)院校的本科畢業(yè)生。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后需通過(guò)系統(tǒng)化、規(guī)范化的綜合訓(xùn)練，掌握從事全科醫(yī)師實(shí)踐所必須的知識(shí)和技能，并通過(guò)全科醫(yī)師執(zhí)照考試后，才能獨(dú)立從事全科醫(yī)師的臨床工作。比如，英國(guó)醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后需要接受至少2年的住院醫(yī)師培訓(xùn)、1年的社區(qū)全科醫(yī)師培訓(xùn)，經(jīng)累計(jì)評(píng)估合格后，參加全科醫(yī)師學(xué)會(huì)會(huì)員資格考試取得資格，方可從事全科醫(yī)師工作。
我國(guó)全科醫(yī)師培訓(xùn)起步較晚，培訓(xùn)制度還沒(méi)有形成全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)范。內(nèi)陸于上世紀(jì)80年代末引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的概念，經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，已初步建立了全科醫(yī)學(xué)教育體系框架。2006年衛(wèi)生部等五部委發(fā)布的文件《關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確指出，到2010年各省(區(qū)、市)都要開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)，逐步建立健全全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)制度。部分城市已經(jīng)展開(kāi)全科醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作，完成培訓(xùn)課程并考評(píng)合格后發(fā)放《全科醫(yī)師培訓(xùn)合格證書》。
3.其他?？品较蜃≡横t(yī)師培訓(xùn)比較
北美國(guó)家培養(yǎng)?？漆t(yī)師的途徑是必須經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)，而住院醫(yī)師的準(zhǔn)入門檻比較高。在美國(guó)和加拿大，申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)的條件包括：一是獲得基本醫(yī)療資格認(rèn)證。美國(guó)的醫(yī)學(xué)生必須通過(guò)美國(guó)醫(yī)學(xué)資格考試的第三部分考試，并取得醫(yī)師執(zhí)照，而在加拿大申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)的條件是畢業(yè)于被認(rèn)可的醫(yī)學(xué)院校，并取得臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。二是完成規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)和一定期限的臨床實(shí)踐。三是取得住院醫(yī)師資格證書。
住院醫(yī)師的培訓(xùn)非常嚴(yán)格，培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)，培訓(xùn)內(nèi)容豐富。以美國(guó)為例，專業(yè)培訓(xùn)年限由美國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)統(tǒng)一規(guī)定，住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間至少為3年，個(gè)別專業(yè)長(zhǎng)達(dá)8年。其中第1年的教育為實(shí)習(xí)醫(yī)生教育，完成教育并通過(guò)相應(yīng)考試后，才有資格拿到州政府頒發(fā)的醫(yī)師執(zhí)照開(kāi)始行醫(yī)。住院醫(yī)師的培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療、教學(xué)和科研三個(gè)部分。住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間需要參與大量的臨床實(shí)踐工作，除在本專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)外，還需要在其他相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。教學(xué)培訓(xùn)分為修課和授課兩部分，培訓(xùn)期間都必須選修指定的課程，并完成一定量的授課任務(wù)?？蒲信嘤?xùn)方面，每一位住院醫(yī)師都需合作或獨(dú)立地完成一項(xiàng)科研項(xiàng)目以及匯報(bào)工作。
我國(guó)現(xiàn)行的專科醫(yī)師制度是利用綜合性醫(yī)院較強(qiáng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研等實(shí)力，對(duì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范的嚴(yán)格培訓(xùn)，使醫(yī)學(xué)生能夠在較短的時(shí)間里成功地實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)畢業(yè)生向合格?？漆t(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。培訓(xùn)模式分為“普通?？?亞?？啤?，即“3+X”模式?！?”是指醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后申請(qǐng)進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，進(jìn)行為期3年的以醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科為基礎(chǔ)的臨床培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，繼續(xù)申請(qǐng)以醫(yī)學(xué)三級(jí)學(xué)科為基礎(chǔ)的臨床培訓(xùn)，三級(jí)學(xué)科培訓(xùn)時(shí)間根據(jù)各三級(jí)學(xué)科所需培訓(xùn)的知識(shí)、技能要求的不同而定，培訓(xùn)時(shí)間也不同。普通?？婆嘤?xùn)結(jié)束，可獲得《普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)合格證書》;亞?？婆嘤?xùn)結(jié)束，可獲得《亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)合格證書》。由此可見(jiàn)，我國(guó)專科醫(yī)師培訓(xùn)的準(zhǔn)入制度較寬松，培訓(xùn)的內(nèi)容以臨床技能為主，教學(xué)、科研方面培訓(xùn)稍欠缺。
4.資格認(rèn)定體系比較
歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)一般由非營(yíng)利性的社會(huì)團(tuán)體或非政府組織承擔(dān)，有統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和考核內(nèi)容，并統(tǒng)一頒發(fā)合格證書。美國(guó)、英國(guó)、加拿大、法國(guó)、德國(guó)的管理機(jī)構(gòu)分別是該國(guó)的醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會(huì)、醫(yī)學(xué)總理事會(huì)、皇家醫(yī)學(xué)會(huì)、教育部和衛(wèi)生部、醫(yī)學(xué)會(huì)，取得資格后必須參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。有的國(guó)家采取“連續(xù)性的動(dòng)態(tài)評(píng)估”制度，促進(jìn)醫(yī)師技能水平的提高。
我國(guó)于1998年6月26日實(shí)施《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。本科及以下學(xué)歷的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)見(jiàn)習(xí)一年期滿后，可以報(bào)考執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試。碩士及以上學(xué)歷的臨床研究生在畢業(yè)的前一年，由學(xué)校統(tǒng)一報(bào)名參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)生，經(jīng)注冊(cè)后，就能按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健活動(dòng)。
5.政府職責(zé)與籌資模式比較
歐美發(fā)達(dá)國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)費(fèi)用主要由政府提供。政府根據(jù)財(cái)政預(yù)算和社會(huì)醫(yī)療保健各層次的需求，確定每年住院醫(yī)師受訓(xùn)人數(shù)，培訓(xùn)基地嚴(yán)格按計(jì)劃招收臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，避免浪費(fèi)。在學(xué)校醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育費(fèi)用籌資體系方面，各個(gè)國(guó)家的情況有所不同。法國(guó)政府幾乎承擔(dān)所有的醫(yī)學(xué)教育相關(guān)費(fèi)用，而加拿大醫(yī)學(xué)院校的經(jīng)費(fèi)由政府撥款、學(xué)生學(xué)費(fèi)和社會(huì)捐贈(zèng)三部分組成，其中，學(xué)生自付的學(xué)費(fèi)是經(jīng)費(fèi)來(lái)源的主體。
我國(guó)的籌資體制各地有所差異。在經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)，比如深圳，政府全額補(bǔ)助培訓(xùn)費(fèi)用及培訓(xùn)期間工資。部分地區(qū)，比如江蘇，全科醫(yī)師培訓(xùn)費(fèi)用和受培訓(xùn)人員的工資由國(guó)家、用人單位、個(gè)人三方面共同承擔(dān)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要在三甲醫(yī)院進(jìn)行，政府只補(bǔ)助很少的醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)，補(bǔ)助明顯不足。醫(yī)院大多各自為陣，集中在目標(biāo)科室進(jìn)行培養(yǎng)，輪轉(zhuǎn)科室少而且時(shí)間短，導(dǎo)致醫(yī)師水平參差不齊。
啟示
1.政府財(cái)政投入到位，培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)有保障
歐美發(fā)達(dá)國(guó)家政府承擔(dān)了醫(yī)師培訓(xùn)的大部分費(fèi)用，成為其培訓(xùn)制度穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的保障。財(cái)政投入的到位促進(jìn)了培訓(xùn)基地的硬件和軟件建設(shè)，是醫(yī)師培訓(xùn)保持高水平、高質(zhì)量的前提。目前我國(guó)財(cái)政還沒(méi)有承擔(dān)所有經(jīng)費(fèi)，建議針對(duì)不同的培訓(xùn)對(duì)象來(lái)源采取不同的籌資機(jī)制。比如，對(duì)于為城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的全科醫(yī)師，由政府財(cái)政負(fù)責(zé)安排培訓(xùn)費(fèi)用并承擔(dān)培訓(xùn)期間的工資福利待遇。
2.醫(yī)師培訓(xùn)三個(gè)階段銜接緊密，準(zhǔn)入制度嚴(yán)格
在美國(guó)、加拿大等國(guó)家，醫(yī)學(xué)生通過(guò)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育只能取得醫(yī)學(xué)從業(yè)資格，參加畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育并取得醫(yī)師執(zhí)照后才能執(zhí)業(yè)。醫(yī)師資格認(rèn)證并不是一勞永逸的事情，在執(zhí)業(yè)生涯中需要不斷接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。由此可見(jiàn)，醫(yī)學(xué)教育的三個(gè)階段緊密銜接，保證了醫(yī)師的執(zhí)業(yè)水平。我國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后即可參與臨床實(shí)踐，建議加強(qiáng)畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育制度建設(shè)，逐步建立“只有通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)才能從事臨床工作”的準(zhǔn)入制度。
3.醫(yī)師資格認(rèn)證與培訓(xùn)結(jié)合，考核規(guī)范
歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)師資格認(rèn)證體系已相當(dāng)成熟，有專門的認(rèn)證機(jī)構(gòu)和分類的資格證書。而且，資格認(rèn)證考試前都經(jīng)過(guò)了規(guī)范的培訓(xùn)，強(qiáng)化了醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力。建議借鑒國(guó)外規(guī)范化培訓(xùn)制度，首先建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，在此基礎(chǔ)上完善專科醫(yī)師的培訓(xùn)制度，最后形成以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為準(zhǔn)入、以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為基礎(chǔ)、以專科醫(yī)師培訓(xùn)為保障的醫(yī)師資格認(rèn)證體系。
（責(zé)任編輯：許赫赫）
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