吳某，女，36歲，2017年6月30日初診。
主訴：四肢瘙癢無皮疹數(shù)月。
現(xiàn)癥：陰雨天加重，體壯，少汗，口臭，口苦。
查體：皮膚劃痕征（-）。
診斷：皮膚瘙癢癥。
處方：麻黃杏仁薏苡甘草湯加減
麻黃8g 苦杏仁10g 薏苡仁30g 甘草6g
海桐皮10g 海風(fēng)藤10g 白鮮皮12g
*7劑，日1劑，分3次溫服。
二診（2017年7月19日）
主訴：皮疹瘙癢明顯減輕。
現(xiàn)癥：口苦口臭減輕，大便粘1-2次/日，咽痛。
診斷：皮膚瘙癢癥。
處方：麻黃杏仁薏苡甘草湯加減
前方基礎(chǔ)上麻黃量減至6g，加用黃芩8g。
*14劑，日1劑，分3次溫服。
隨后患者好轉(zhuǎn)，近1年未就診。
三診（2018年6月20日）
主訴：全身皮膚瘙癢明顯。
查體：劃痕征陽性。
診斷：人工蕁麻疹。
處方：麻黃杏仁薏苡甘草湯加減
麻黃5g 苦杏仁6g 薏苡仁25g 甘草5g
海桐皮10g 海風(fēng)藤10g 白鮮皮10g
*7劑，日1劑，分3次溫服。
四診（2018年7月9日）
主訴；全身風(fēng)團(tuán)瘙癢同前。
現(xiàn)癥：大便粘，日1次。
查體：舌絳紅潤，脈沉軟緊。
診斷：人工蕁麻疹。
處方：葉天士治療暑風(fēng)濕外發(fā)癢疹方加減
苦杏仁8g 連翹10g 滑石10g 寒水石10g
蠶砂8g 防己8g 金銀花10g 黃柏10g
神曲6g 蒼術(shù)6g 粉萆薢10g 白鮮皮10g。
*7劑，日1劑，分3次溫服。
五診（2018年7月23日）
主訴：風(fēng)團(tuán)瘙癢明顯減輕。
現(xiàn)癥：大便粘減輕，口臭。
查體；舌紅苔薄膩，脈沉軟。
診斷：人工蕁麻疹。
處方：前方加薏苡仁12g，余同前方，予14劑，日1劑，分3次溫服。
治愈。
按語：
葉天士治療暑風(fēng)濕外發(fā)癢疹方出自《臨證指南醫(yī)案·瘡瘍》：“陳，脈左數(shù)實(shí)，血絡(luò)有熱，暑風(fēng)濕氣外加，遂發(fā)疹塊，壅腫瘙癢。是屬暑瘍。杏仁 連翹 滑石 寒水石 銀花 晚蠶砂 黃柏 防己”。《葉天士用經(jīng)方》提到：“方證解析：本案證見皮膚疹塊，壅腫瘙癢。脈左數(shù)實(shí)。由暑?yuàn)A風(fēng)濕內(nèi)郁外搏，血絡(luò)郁熱而發(fā)，方用防己、杏仁、滑石、晚蠶砂，為變通木防己湯法，清宣經(jīng)絡(luò)風(fēng)濕熱邪；加寒水石合滑石，為桂苓甘露飲法，清瀉三焦暑濕；另加銀花、連翹清熱敗毒，兼以疏透風(fēng)熱達(dá)外；加黃柏清熱燥濕”。
此方主要來源于《金匱要略》中的木防己湯，在原方中有石膏和桂枝，但是在葉天士的應(yīng)用中，考慮到其性味方面原因去掉桂枝、石膏。后世醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨》中，根據(jù)葉天士這些藥方加減，形成了一個(gè)新的藥方，名為“加減木防己湯”，“加減木防己湯”以防己、滑石和蠶砂三藥為主要藥物。
在本次醫(yī)案中的患者，初診時(shí)患者診斷為皮膚瘙癢癥，當(dāng)時(shí)主要考慮到是風(fēng)濕熱證，以麻杏苡甘湯為法，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，遂二診時(shí)繼續(xù)服用原方，加入黃芩，增強(qiáng)清除濕熱之效果，效果明顯，患者近1年時(shí)間未就診。三診時(shí)，患者皮膚劃痕癥陽性，根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的臨床癥狀及體征，仍辨為風(fēng)濕熱證，故繼以原方治療，但效果較差；四診時(shí)，患者脈象沉軟緊，詳細(xì)斟酌，患者可能濕熱在經(jīng)絡(luò)，部位較深，而麻杏苡甘湯主要治療相對(duì)表淺位置，太陽表證更明顯，所以最終選用木防己湯系列藥方，根據(jù)前文葉天士的醫(yī)案，加入了金銀花，以解表；同時(shí)借鑒了二妙散方法，加入蒼術(shù)，以及萆薢滲濕湯的方法，加入萆薢，加強(qiáng)祛濕，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，取得了很好的臨床療效。
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