文章作者：王煒 李月紅 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院腎內(nèi)科
痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少導(dǎo)致血尿酸水平升高，過(guò)飽和的尿酸鹽結(jié)晶析出沉積在關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)炎癥性病變，嚴(yán)重時(shí)可致關(guān)節(jié)破壞，長(zhǎng)時(shí)間高尿酸血癥還會(huì)造成腎臟損傷，增加高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病的發(fā)病率。
長(zhǎng)久以來(lái)，痛風(fēng)像惡魔一樣，給患者帶來(lái)巨大的痛苦，一旦患病，反復(fù)發(fā)作，難以擺脫。最近的研究及指南表明，痛風(fēng)是可以控制，甚至治愈的，導(dǎo)致痛風(fēng)經(jīng)久不愈的主要原因在于治療不當(dāng)，下面對(duì)近2年國(guó)內(nèi)外發(fā)布的痛風(fēng)治療指南進(jìn)行總結(jié)，幫助大家走出治療誤區(qū)，讓痛風(fēng)不再來(lái)！
痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療
痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，由于懼怕藥物副作用，部分患者選擇忍耐，認(rèn)為單純止痛治標(biāo)不治本，不吃為好。這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，痛風(fēng)的癥狀是由尿酸鹽結(jié)晶沉積引起炎癥反應(yīng)所致，因此，急性發(fā)作期的藥物，不僅為止痛，更為控制炎癥，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，在痛風(fēng)發(fā)作12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始抗炎鎮(zhèn)痛治療預(yù)后更佳。
可選用的藥物有：非甾體消炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素。不同指南推薦的首選用藥不同，充分考慮藥物禁忌癥的情況下個(gè)體化給藥。我國(guó)指南推薦首選NSAIDs，不同非選擇性NSAIDs之間療效無(wú)顯著差別。目前還沒(méi)有大型研究比較非選擇性NSAIDs與選擇性環(huán)氧化酶（COX-2）抑制劑在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面的療效，若患者存在胃腸潰瘍等消化道高危因素，可優(yōu)先選用COX-2抑制劑，或加用抑酸劑。秋水仙堿具有突出的胃腸道副作用，若能耐受可選用低劑量秋水仙堿，起始劑量1mg，1小時(shí)后追加0.5mg。使用P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（環(huán)孢素、克拉霉素、酮康唑和利托那韋）的患者不得使用秋水仙堿。短期使用糖皮質(zhì)激素（口服30-35mg/天，或肌肉注射/關(guān)節(jié)腔注射）安全性良好，可用于對(duì)NSAIDs和秋水仙堿不耐受的患者。對(duì)于重度急性痛風(fēng)發(fā)作者（如多關(guān)節(jié)受累）可考慮聯(lián)合用藥，如秋水仙堿聯(lián)合NSAIDs，或秋水仙堿聯(lián)合激素。嚴(yán)重腎功能不全患者盡量避免使用秋水仙堿和NSAIDs。
如果對(duì)以上三種藥物均不耐受，可考慮選用IL-1抑制劑，如抗IL-1β單抗canakinumab，該藥已在歐洲上市，批準(zhǔn)用于治療對(duì)秋水仙堿、NSAIDs和激素有禁忌的痛風(fēng)患者。Anakinra，一種IL-1受體拮抗劑，尚缺乏RCT研究。使用IL-1抑制劑有導(dǎo)致敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此在用藥前需要先除外潛在感染。
降尿酸治療很重要
痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，患者往往會(huì)積極尋求治療，而在痛風(fēng)發(fā)作間期，由于無(wú)任何癥狀，患者多選擇不進(jìn)行治療，這是痛風(fēng)治療的又一誤區(qū)！血尿酸水平升高及濃度波動(dòng)是導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)生及反復(fù)發(fā)作的根本原因，血尿酸水平達(dá)標(biāo)能有效減少痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成。血尿酸達(dá)標(biāo)的時(shí)間足夠長(zhǎng)就能使沉積在組織中的尿酸結(jié)晶溶解，甚至能使痛風(fēng)石變小、減少。而歐洲的調(diào)查研究顯示，痛風(fēng)患者中只有一半接受了降尿酸治療，我國(guó)接受治療的患者比例更低。進(jìn)行降尿酸治療的患者，使用的降尿酸藥物劑量往往是不足的，導(dǎo)致血尿酸水平不達(dá)標(biāo)，痛風(fēng)仍然反復(fù)發(fā)作。那么科學(xué)的降尿酸治療是怎樣的呢？
什么人應(yīng)該開(kāi)始降尿酸治療
確定需要降尿酸治療的人群包括：1）急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（>2次/年）的患者；2）慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者；3）有痛風(fēng)石的患者。此外，歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟認(rèn)為確定診斷痛風(fēng)的每一位患者，在痛風(fēng)第一次發(fā)作后就應(yīng)該考慮開(kāi)始降尿酸治療。推薦對(duì)年輕的痛風(fēng)患者（<40歲）或尿酸水平很高（>480umol/L）和/或具有合并癥（腎功能不全，高血壓，缺血性心臟病，心衰）的患者進(jìn)行降尿酸治療。但美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)并不推薦對(duì)只有一次痛風(fēng)發(fā)作或偶爾發(fā)作痛風(fēng)的患者進(jìn)行長(zhǎng)期降尿酸治療。
降尿酸治療的目標(biāo)
進(jìn)行降尿酸治療的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血尿酸水平，推薦維持在<360umol/L。對(duì)于嚴(yán)重的痛風(fēng)患者（痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)病變或反復(fù)發(fā)作），推薦將血尿酸降至<300umol/L有助于尿酸結(jié)晶的溶解。有研究表明，尿酸有助于防止各種神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生，如帕金森、阿爾茨海默病等，因此不推薦將血尿酸水平長(zhǎng)期（數(shù)年）控制在<180umol/L。血尿酸<360umol/L應(yīng)保持終身，有研究表明在停止降尿酸治療5年后，40%的患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。
降尿酸治療的藥物選擇
降尿酸治療的藥物有抑制尿酸生成的藥物，主要包括別嘌醇和非布司他，促進(jìn)尿酸排泄的藥物，主要包括苯溴馬隆。使用別嘌醇，應(yīng)從低劑量開(kāi)始，腎功能正常者起始劑量為100mg/天，如果需要，可每2-4周逐漸增加100mg。腎功能不全時(shí)，起始劑量更低，最大劑量應(yīng)根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)腎功能及有無(wú)超敏反應(yīng)。別嘌醇的超敏反應(yīng)表現(xiàn)為嚴(yán)重的剝脫性皮炎和腎功能損傷，漢族人因?yàn)镠LA-B5801陽(yáng)性率比較高，使用別嘌醇發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏性藥疹機(jī)率大，甚至導(dǎo)致死亡，在使用別嘌醇前推薦進(jìn)行HLA-B5801的檢測(cè)。
非布司他在肝臟代謝，腎臟不是主要的排泄途徑，因此用于輕中度腎功能不全的患者時(shí)，無(wú)需調(diào)整劑量。使用苯溴馬隆時(shí)應(yīng)從低劑量開(kāi)始，增加飲水量堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時(shí)使用，慎用于合并尿酸性腎結(jié)石和重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）的患者。如果單藥最大劑量治療無(wú)法達(dá)到血尿酸目標(biāo)，可考慮聯(lián)合兩種藥物。
此外，還有新型的促尿酸排泄藥物，如lesinurad，有Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明與別嘌醇聯(lián)合應(yīng)用效果良好。在明確證實(shí)有尿酸結(jié)晶，嚴(yán)重慢性痛風(fēng)石和生活質(zhì)量差的患者，如果用現(xiàn)有的藥物最大劑量（包括聯(lián)合應(yīng)用），仍不能使血尿酸水平達(dá)標(biāo)，可考慮使用pegloticase（聚乙二醇化尿酸特異性酶），目前已通過(guò)Ⅲ期臨床研究。
降尿酸過(guò)程中的預(yù)防性治療
在降尿酸治療過(guò)程中，由于組織中沉積的尿酸結(jié)晶溶解，可能會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。在降尿酸治療開(kāi)始的3-6個(gè)月內(nèi)，推薦進(jìn)行預(yù)防性治療，藥物可選擇低劑量秋水仙堿（0.5-1mg/天）或低劑量NSAIDs，尚無(wú)IL-1抑制劑批準(zhǔn)用于預(yù)防性治療。
其他藥物治療
當(dāng)使用袢或噻嗪類利尿劑的患者發(fā)生痛風(fēng)時(shí)，建議替換利尿劑；另外，還有一些藥物具有促進(jìn)尿酸排泄的作用，如氯沙坦或鈣離子拮抗劑，他汀類或非諾貝特，因此對(duì)于合并高血壓或高脂血癥的患者可選用此類藥品。
經(jīng)過(guò)科學(xué)合理的治療，降低痛風(fēng)患者的痛苦，選用合適的藥物長(zhǎng)期維持血尿酸水平達(dá)標(biāo)，降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)頻率，使尿酸結(jié)晶、痛風(fēng)石溶解，讓痛風(fēng)不再來(lái)！
參考文獻(xiàn)
2016 updated EULARevidence-based recommendations for the management of gout。 Ann Rheum Dis。 2017Jan ；76（1）：29-4。
2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南。中華內(nèi)科雜志。2016年11月第55卷第11期。
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