心腎綜合征（CRS）是指心臟和腎臟中一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙可能導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征。美國成人心力衰竭（心衰）診斷與治療指南 2009 修訂版指出：利尿劑的合理應(yīng)用是成功治療心衰的基礎(chǔ)，利尿劑比其他治療心衰的藥物能更迅速的改善癥狀，在幾個(gè)小時(shí)或幾天內(nèi)減輕肺水腫和外周水腫。
但患者心衰越嚴(yán)重或基礎(chǔ)腎功能越差，對袢利尿劑反應(yīng)性會越下降，大劑量使用袢利尿劑往往是疾病加重的標(biāo)志。本文對 CRS 治療中袢利尿劑抵抗問題進(jìn)行簡要綜述。
袢利尿劑抵抗是多種因素共同作用的結(jié)果，包括：腎臟灌注減少、腎臟結(jié)構(gòu)改變、神經(jīng)激素過度激活、管 - 球反饋反應(yīng)異常、利尿后鈉潴留、低白蛋白血癥、口服利尿劑吸收延遲、電解質(zhì)紊亂。
面對袢利尿劑低抗，總體的處理原則應(yīng)遵循：
1. 避免過度利尿：袢利尿劑的劑量 - 效應(yīng)曲線呈 S 形，超過最大用量不但不能獲得更多利尿效應(yīng)，反而會出現(xiàn)毒性。
2. 連續(xù)衡量靜脈輸注袢利尿劑：利尿劑導(dǎo)致腎功能惡化和病死率增加可能部分由于容量減少誘導(dǎo)的 SNS 和 RAAS 激活。
3. 與增加腎血流藥物聯(lián)合應(yīng)用：袢利尿劑持續(xù)靜脈輸注能維持有效血藥濃度，但同時(shí)可能會使血壓和有效循環(huán)血量下降，使腎灌注進(jìn)一步減少，從而加重腎功能損害。
4. 聯(lián)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）
5. 積極糾正低蛋白血癥：適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，糾正低白蛋白血癥，減少滲出，能減少利尿劑抵抗的發(fā)生。
6. 不同靶點(diǎn)的利尿藥聯(lián)合使用。
7. 使用包括利鈉肽、腺苷 A1 受體拮抗劑和加壓素受體拮抗劑等新型利尿劑。
8. 應(yīng)用包括血液超濾和胸膜透析在內(nèi)的血液凈化治療。
CRS 伴袢利尿劑低抗是臨床較為常見但處理卻十分棘手的問題，是多重因素共同作用導(dǎo)致的結(jié)果。了解袢利尿劑抵抗機(jī)制及處理對策，趨利避害，合理應(yīng)用，可使袢利尿劑在 CRS 治療中發(fā)揮更大的作用。
編輯： xiaojun
