呂佩源教授
主任醫(yī)師，教授，副院長，醫(yī)學碩士，博士生導師，留學日本。擅長腦血管病、癡呆、帕金森病、腦炎、癲癇、多發(fā)性硬化、周圍神經(jīng)病和肌病的診斷治療。
皮質下缺血性腦血管?。⊿IVD）之“皮質下”是指病變主要累及基底節(jié)、腦白質和腦干，并且其臨床表現(xiàn)與這些病灶相對應。其癡呆由于缺血性損害所致，包括完全梗死（腔隙性梗死和微梗死）和腦深部白質的不完全性梗死。腔隙梗死或腔隙為小腔隙樣缺血性梗死其直徑小于 15mm。典型者位于基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、腦橋、放射冠和半卵圓中心。白質腔隙可與非融合的缺血性白質改變交錯重疊。微梗死多為非腔隙樣，見于皮質和皮質下結構，大小從幾微米到腔隙大小的十分之一。
（一）結構檢測
美國國立神經(jīng)疾病和中風研究院 - 加拿大中風網(wǎng)絡（National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）專家共識也推薦腦白質首選定量測定，其定性研究應用 Wahlund 提出的年齡相關白質改變分級方法。
定性方法是根據(jù)白質病變的程度有評定者給予不同的視覺分級評分（visual rating scales），此方法方便易行，亦能排除人工假象的影響。其缺點在于分級的主觀性強、效度低。有關 SIVD 患者白質病變（WML）的視覺分級評分方法有很多中，因無組織病理“金標準”比較這些分級量表，故而無法判斷哪一種方法更好。NINDS-CSN 推薦 WML 評估應用 Wahlund 提出的年齡相關白質改變分級評分方法。
影像學改變的程度和類型與認知功能損害的關系目前尚沒有明確的結論。這與以往研究多采用定性分析不無關系。近年來興起圖像分割定位、定量技術。
定量方法以計算機技術為基礎，根據(jù)病變圖像像素（pixel）或體素（voxel）信號強度的不同，應用不同數(shù)學模型進行編程，能準確的計算出白質病變的體積。其中全自動定量方法省時、準確，美國國立衛(wèi)生研究院 Wayne Rasband 開發(fā)的 Image J，根據(jù)圖像信號輕度不同的特點，通過調整圖像強度閾值，自動提取白質病變；結合其 Voxel Counter Plugins 自動計算 WMH 體積，測定結果可靠。
（二）超微結構
1、DTI 后處理：工作站，用 Functool 2 軟件進行后處理，三維彩色編碼張量圖，重建 FA 和 MD 圖像，分別測定胼胝體壓部（SCC）、雙側額葉（FL）、雙側顳葉（TL）、雙側頂葉（PL）、雙側枕葉（OL）的形似正常白質（Normal-appearing white matter，NAWM）；腦室周圍病變區(qū)（包括雙側側腦室前、后角周圍和體旁白質病變區(qū)）及其周圍 NAWM 的 FA 和 MD 值，作為評價腦白質各向異性及水分子擴散程度的指標。
2、感興趣區(qū)（ROI）的選擇：每個 ROI 都定位于解剖結構的最大顯示層面的中心部位。額葉取額中回、頂葉取角回各取 3 個層面；顳葉取出現(xiàn)側裂后連續(xù)向上 3 個層面；枕葉取枕極，取 2 個層面；胼胝體壓部取基底節(jié)上 2 個層面；側腦室前角、后角、體部在側腦室體部層面或稍偏下方的連續(xù) 2 個層面上進行定位，分別取其均值代表室周病變區(qū)和白質正常區(qū)。除胼胝體壓部以外，雙側大腦半球同一解剖結構盡量采用鏡面對稱方式進行選取。每個 ROI 均多次測量，以確保該部位所選層面的 FA 值最大，結果以每側各向異性分數(shù)（FA）及平均彌散系數(shù)（MD）平均值表示，ROI 面積為 30～40mm2。放置 ROI 時，注意避開灰質結構和腦脊液。尋找白質病灶時注意結合 FLAIR 和 DWI 圖像排除同時合并存在的不同時期的梗死灶或腦軟化灶。病灶、正常白質的 ROI 之間及其與側腦室邊緣、梗塞灶、灰質之間的距離至少為 2mm。對于正常對照組，同樣將 ROI 放置于室周與 SIVD 組的 ROI 相同或相近的位置。
3、彌散張量成像（DTI）：是在 MRI 彌散加權基礎上發(fā)展起來的新型 MRI 技術，利用水分子的擴散運動各向異性進行成像，反映活體組織空間組成信息及病理狀態(tài)下各組織成分之間水分子交換功能狀態(tài)的檢查方法，顯示 T2WI 上正常區(qū)域的病變，在檢測腦白質病變方面具有更大的優(yōu)越性。DTI 有兩個常用的測量參數(shù)，其中 FA 是反映組織各向異性最敏感的指標，范圍為 0-1 之間，其大小與髓鞘的完整性、纖維致密性及平行性有密切關系，可提供神經(jīng)纖維的損傷情況，F(xiàn)A 值越高，說明組織的各向異性越強，組織排列得越緊密；MD 反映水分子的彌散運動能力，值越大，水分子的彌散能力越強。將這兩種參數(shù)相結合，可以準確地評估腦組織尤其是白質的微細結構變化。MD 值的升高和 FA 值的降低表示白質完整性受到破壞。華勒變性、細胞外淀粉樣物沉積、小血管病變均可引起白質的這種病理改變 [9，10]。
4、DTI 研究結果：
（1）與對照組比較，SIVD 患者不僅右側室周 WML 區(qū) FA 值明顯下降，額葉、顳葉、頂葉、胼胝體壓部、腦室周圍等多個腦區(qū)的白質正常區(qū) FA 值也明顯降低，部分 MD 值升高，提示 SIVD 患者除 MRI 白質異常區(qū)外，正常表現(xiàn)的區(qū)域也存在超微組織結構的損害，白質通路的完整性受到破壞。本研究顯示 SIVD 患者腦白質 FA 和 MD 的改變具有區(qū)域選擇性。兩組病人均以額、頂葉 FA 下降、頂葉 MD 升高為主，枕葉未受累，提示前部白質損傷重，后部相對保留白質的完整性。這種選擇性損害可能是不完全性梗塞或血管病變導致區(qū)域性低灌注，髓鞘脫失，引起神經(jīng)纖維傳導受損，軸索的不應期明顯延長等多種病理變化，也可能與額葉白質容易受損的特性有關。
（2）兩組 SIVD 患者較對照組腦室周圍白質損傷較重。側腦室壁的白質區(qū)域接受來自室管膜下動脈的血液供應，這些血管與來源于腦表面的血管吻合稀疏或缺如，當?shù)凸嘧⒑腿毖該p傷時，腦室周圍深部白質穿支動脈極易受累，較早發(fā)生選擇性組織壞死，從而出現(xiàn)相應的影像學改變。
（3） 腦室周圍白質正常區(qū)的 FA、MD 值與視空間結構、執(zhí)行能力、注意力損害均有一定的相關性：當腦室周圍發(fā)生不同程度的白質病變時，腦室周圍的三種環(huán)路 --- 內(nèi)側邊緣環(huán)路、基底外側邊緣環(huán)路和防御環(huán)路的纖維聯(lián)系即被破壞，影響皮質功能，干擾信息的傳導，從而導致相應的認知功能障礙。
（4）兩個參數(shù)的改變并不平行，MD 值升高與 FA 值降低的區(qū)域不盡一致：其原因可能在于前者的下降更多與神經(jīng)元丟失及脫髓鞘有關，而后者的增加則與細胞外間隙擴大有關，F(xiàn)A 值對于神經(jīng)纖維完整性的破壞更為敏感。在纖維束損傷不明顯或病變的早期，細胞間隙擴大，而髓鞘和軸索膜丟失尚不顯著，則可能表現(xiàn)為 MD 升高。
（5）血管性癡呆（VaD）和不伴癡呆的血管性認知障礙（VCIND）患者雙丘腦 MD 值明顯升高，提示 SIVD 患者丘腦可能存在隱匿性損傷導致局部水分子擴散幅度增大。丘腦的結構相對比較復雜，主要由灰質構成，但其上面和外側面均覆有薄層白質帶狀層和外髓板，內(nèi)部核團間亦存在 Y 形的白質內(nèi)髓板，有著比較豐富的神經(jīng)纖維，因此丘腦同樣具有一定程度的各向異性和平均擴散度。在研究中還發(fā)現(xiàn)，兩組 SIVD 患者 FA 值與對照組比較無統(tǒng)計學差異，其原因可能為丘腦結構復雜，其內(nèi)神經(jīng)纖維走行一致性程度較低，不同程度的影響了 FA 值的檢測結果。推測丘腦 DTI、MRS 參數(shù)變化原因可能為：局灶性和 / 或彌漫性損害導致丘腦局部血液灌注下降，組織缺血缺氧，神經(jīng)元能量代謝異常，繼而造成丘腦灰質神經(jīng)元損傷或功能下降；也有可能是連接丘腦與其他結構的白質損傷累及丘腦神經(jīng)元，繼發(fā)胞體萎縮，細胞外間隙擴大，水分子擴散增強。
