xiongzuhua:
患者，男性，43 歲，因“被發(fā)現(xiàn)昏迷 2 小時余”于 3 月 26 日入院，患者于 2 小時前被發(fā)現(xiàn)昏迷路邊（有摩托車摔倒路邊），遂報警后有 120 送入我院，行頭顱 CT 提示左側(cè)顳頂部急性硬膜下血腫。
入院體檢：T36.3℃P75 次 / 分 R24 次 / 分 BP147/95mmHg，神志昏迷,GCS4 分 E1M2V1. 雙側(cè)瞳孔散大，直徑 6mm，光反應(yīng)消失，右耳、鼻、口腔均有血性液流出。且自主呼吸微弱已予氣管插管開放氣道。我科接診后積極術(shù)前準(zhǔn)備并予甘露醇 500ml 靜滴，呼吸機(jī)適度過度通氣，手術(shù)開顱。術(shù)后復(fù)查 CT：
術(shù)后予積極對癥治療，第三天即 3 月 28 日復(fù)查 CT
復(fù)查 CT 示左顳葉腦挫裂傷處腦內(nèi)血腫形成，量約 30ml，且伴有中線移位 1cm 左右，有手術(shù)指征，予再次行原切口入路血腫清除手術(shù)。術(shù)后予對癥治療、呼吸機(jī)輔助呼吸，骨窗壓力一直不高。31 日早查房，患者骨窗處壓力明顯增高，予復(fù)查 CT，很是費解。
前一天的生命體征沒有特別明顯的改變，見下圖：
故提出以下問題請同仁指點：
1、彌漫性腦腫脹原因？
2、大面積腦梗死原因？
3、再出血原因？
4、左側(cè)側(cè)腦室前角尾狀核頭處為何會有出血？
5、神經(jīng)外科重癥患者血壓管理？
刀下留人：
這個病例好難處理的！
1、主要是有腦梗死，原因是腦疝壓迫同側(cè)大腦后動脈，導(dǎo)致同側(cè)枕葉梗死，在 CT 片上首先可見同側(cè)枕葉低密度影；顱內(nèi)壓高，腦組織灌注壓下降；蛛網(wǎng)膜下腔出血后導(dǎo)致腦血管痙攣；手術(shù)中使用電凝等，都是腦梗死的原因；
2、術(shù)前深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，GCS4 分，硬腦膜下血腫，死亡率本來就很高的。我的經(jīng)驗是病人一入院就大劑量脫水，開顱鉆孔時再次大劑量脫水；
3、這個估計是對沖傷，腦組織挫裂傷很重，腦水腫就很重了，顱內(nèi)壓高，效果不好；
4、對于第二次手術(shù)，如果術(shù)前瞳孔沒有再次散大，本人認(rèn)為還是謹(jǐn)慎為好，使用藥物脫水，并使用血漿和白蛋白靜脈注射；
5、本例患者手術(shù)中做了腦室外引流，引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓本來是很有好處，可是因為腦室很小，估計穿刺困難，在手術(shù)中穿刺側(cè)腦室順利嗎？從片子上看，引流管在腦室中的位置很好的，請介紹這方面的經(jīng)驗。
以上愚見，僅供參考。
編輯： suninght
