顱腦創(chuàng)傷術(shù)后顱內(nèi)感染是可能導(dǎo)致死亡和殘疾的一個(gè)重要因素。顱內(nèi)感染的患者如果接受過抗牛素治療，腦脊液涂片和培養(yǎng)的陽性率低于 50％。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道培養(yǎng)的陽性率低者僅 5.4％。在目前實(shí)際工作中，經(jīng)驗(yàn)性治療仍然是治療顱內(nèi)感染這一嚴(yán)重疾病的重要手段。2005 年 1 月 1 日一 20lO 年 1 月 1 日，我院共 2l 例顱腦創(chuàng)傷術(shù)后顱內(nèi)感染患者接受了相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。現(xiàn)回顧性分析這些患者的臨床資料，并對(duì)現(xiàn)階段顱腦創(chuàng)傷術(shù)后顱內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇做初步分析。
1. 臨床資料
1.1 一般資料
2005 年 1 月一 20lO 年 1 月，我院神經(jīng)外科共收治顱腦創(chuàng)傷手術(shù)患者 749 例，其中發(fā)生顱內(nèi)感染患者共 2l 例，占 2.8％。其中男 14 例，女 7 例；年齡 18—7l 歲，平均 42 歲。顱內(nèi)感染在術(shù)后 3 一 13 d 出現(xiàn)，平均 5.7 d。
1.2 診斷依據(jù)
依據(jù)國家衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2 號(hào))：患者開顱手術(shù)后凡有不明原因的發(fā)熱和(或) 腦膜刺激征陽性者，經(jīng)腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)腦脊液炎性改變：腦脊液常規(guī)化驗(yàn)中自細(xì)胞>10×106／L，白細(xì)胞分類中多核細(xì)胞>55％，潘氏試驗(yàn)陽性。滿足上述條件者尚需滿足下述二條件之一：(1)腦脊液中培養(yǎng)出病原菌或腦脊液涂片找到病原菌；(2)經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀體征消失，腦脊液恢復(fù)正常。結(jié)合臨床實(shí)際，筆者考慮上述診斷標(biāo)準(zhǔn)稍加補(bǔ)充“有腦脊液炎性改變，經(jīng)抗菌藥物治療后腦脊液炎性不改善 H 病情呈惡化進(jìn)展者也可診斷顱內(nèi)感染”。
1.3 治療方法 2l 例患者在考慮顱內(nèi)感染后立即腰椎穿刺或腦審?fù)庖髁羧「挂簶?biāo)本．進(jìn)行腦脊液常規(guī)、腦脊液培養(yǎng)、腦脊液生化等檢查，抽取血常規(guī)及血培養(yǎng)。留取腦脊液標(biāo)本后諺即停止原使用抗生素，更改為廣譜抗乍素治療：其中使用萬古霉素 + 頭孢曲松者 6 例 (近 2 年岡我院頭孢曲松耐藥菌增多，基本未再選用)，萬占霉素 + 頭孢他啶者 lO 例，哌拉兩彬他唑巴坦 3 例?？咕幬锔暮?，每日測(cè)量體溫。觀察生命體征，每 2—3 天腦脊液及 lIiL 常規(guī)等檢查至病情好轉(zhuǎn)。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用后，如腦脊液培養(yǎng)出特定細(xì)菌，則根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果更換適當(dāng)抗生素。對(duì)腦脊液培養(yǎng)陰性的顱內(nèi)感染，如首次經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用 3—7 d 后臨床癥狀、腦脊液常規(guī)等仍無明顯好轉(zhuǎn)，則考慮更換抗菌藥物，更換選擇抗生素為哌拉西彬他唑巴坦或美羅培南或利奈唑烷 + 美羅培南。
2. 結(jié)果
2.1 病原微牛物
2l 例患者中僅 6 例 (29％) 腦脊液培養(yǎng)陽性。其中銅綠假單孢菌 2 例，表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌各 l 例。
2.2 預(yù)后
21 例患者中，治愈 17 例，死亡 4 例。腦脊液培養(yǎng)陰性患者 15 例中。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療無須調(diào)整的治愈 ll 例；4 例經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物初步治療效果欠佳者，抗蔭藥物更換后，2 例治愈，2 例死亡。腦脊液培養(yǎng)陽性者 6 例中，經(jīng)驗(yàn)性治療后有 4 例臨床癥狀已有好轉(zhuǎn)；2 例經(jīng)驗(yàn)性治療不好轉(zhuǎn)者 (銅綠假單孢蔭 l 例，鮑曼不動(dòng)桿菌 1 例)，雖然根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性抗生素治療，仍然癥狀惡化死亡。
3. 討論
作為神經(jīng)外科的重癥急癥，擬診顱內(nèi)感染后，應(yīng)當(dāng)盡快地取得腦脊液和血液標(biāo)本送培養(yǎng)等各類檢查，適當(dāng)?shù)目咕委熞置氡貭幰弧?br>
為了規(guī)范治療、提高療效．2004 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見 (草案)Ⅻ神經(jīng)外科感染的防治，對(duì)病原未明的化膿性腦膜炎，推薦氨芐西林 +3 代頭孢或萬古霉素 +3 代頭孢等。美國感染性疾病學(xué)會(huì) 2004 年細(xì)菌性腦膜炎的處置實(shí)踐指南(pfactice guidelines forthe managementof bacterial menin 矛 tis) 對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物也提出了相應(yīng)建議，見表 l。
參考上述指導(dǎo)意見，對(duì)于顱腦創(chuàng)傷術(shù)后顱內(nèi)感染的患者，筆者經(jīng)驗(yàn)性治療選取萬古霉素 + 頭孢曲松者或萬古霉素 + 頭孢他啶，基本覆蓋了常見革蘭陽性及革蘭陰性致病菌，本組患者有效率達(dá) 83％(15／18)。而近年來，隨著三代頭孢廣泛使用．其抗蔚效果有所下降。根據(jù)我院 2009 年細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)，對(duì)革蘭陰性菌的敏感率，頭孢曲松僅為 40％，頭孢他啶和頭孢吡肟分別為 56％和 6l％，而哌拉西林 / 他唑巴坦達(dá) 8l％，僅次于啞胺陪南／西司他丁 84％。筆者對(duì)部分患者試行選擇哌拉西林 / 他唑巴坦治療，也取得了一定的療效，為顱內(nèi)感染的治療又提供了一較好的選擇藥物。
對(duì)于顱腦創(chuàng)傷術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷，細(xì)菌培養(yǎng)和涂片仍然是最具特異性的診斷依據(jù)。C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原等生物學(xué)指標(biāo)有助于細(xì)菌性感染的診斷，但此類指標(biāo)在創(chuàng)傷、手術(shù)或者其他部位感染等情況時(shí)也町升高。故特異性有欠缺。腦脊液乳酸鹽、多聚酶鏈反應(yīng)測(cè)定腦脊液中細(xì)菌 DNA 等技術(shù)由于檢測(cè)條件、假陰性、假陽性等問題，很多還處于實(shí)驗(yàn)研究階段，也未廣泛推廣于顱內(nèi)感染的診斷。
顱內(nèi)感染的抗蔭藥物治療應(yīng)該以靜脈用藥為主，至今為止，尚未有任何一種藥物被美國 FDA 批準(zhǔn)于腦室內(nèi)應(yīng)用。現(xiàn)有的腦室內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物的推薦。均為經(jīng)驗(yàn)性的建議 (表 2)。
如果可以取得細(xì)菌學(xué)的檢測(cè)結(jié)果，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適藥物是治療的最佳選擇，比如銅綠假單孢菌可能選用頭孢他啶與一種氨基糖甙類抗茵藥物合用，對(duì)多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌可能要使用黏菌素或多黏菌素 B。近年來，利奈唑烷、達(dá)托霉素、美羅培南等新的抗生素出現(xiàn)和使用，也為顱內(nèi)感染的治療提供了更多的選擇。
編輯： 清平
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