國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì) (IASP) 將神經(jīng)病理性疼痛定義為“由神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損害或功能障礙引起的疼痛”[1]。其發(fā)病機(jī)制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病誘發(fā)的中樞敏化、神經(jīng)元異常興奮導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)過度釋放有關(guān)。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生原發(fā)性損害或功能障礙的部位，可分為外周性神經(jīng)病理性疼痛和中樞性神經(jīng)病理性疼痛兩種
1 抗抑郁藥物
1.1 三環(huán)類抗抑郁藥 (TCAs)
TCA 類藥物常見有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林和多塞平，抗抑郁效果優(yōu)于 MAOI, 屬于單胺再攝取抑制藥, 可抑制 5- 羥色胺 (5-HT) 和去甲腎上腺素(NA), 適用于各類抑郁癥
1.2 選擇性 5-HT 和 NA 再攝取抑制藥 (SNRIs)
SNRIs 能同時(shí)阻滯 5-HT 和 NA 再攝取, 即雙重阻滯作用。代表藥物有文拉法辛和度洛西汀，后者目前國(guó)內(nèi)未上市。文拉法辛（Venlafaxine）商品名: 怡偌思、博樂欣。其藥理機(jī)制是抑制神經(jīng)突觸前膜 52HT 及 NA 再攝取, 增強(qiáng)中樞 5-HT 及 NA 神經(jīng)遞質(zhì)功能, 發(fā)揮抗抑郁作用。與組胺、膽堿及腎上腺素受體幾乎無親和力, 不良反應(yīng)較輕。其緩釋口服制劑吸收好, 血漿 t1/2 為 15h, 生物利用度為 96%～105%。臨床研究顯示, 該藥治療抑郁癥有效、安全, 利于患者長(zhǎng)期維持性治療
2 抗癲癇藥物
抗癲癇藥治療神經(jīng)病理性疼痛的主要機(jī)制有: 減少神經(jīng)元 Na+ 和 Ca2+ 的內(nèi)流, 直接和間接加強(qiáng) GABA 的抑制作用, 通過消耗神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的存儲(chǔ)或阻斷谷氨酸的 NMDA 受體作用位點(diǎn)以減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的活性
2.1 卡馬西平
卡馬西平 (Carbamazepine) 通過阻滯 Na+ 通道和電壓依賴性的 Ca2+ 而抑制神經(jīng)元的高興奮性, 對(duì)糖尿病神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)痛和脊柱結(jié)核疼痛有效。增加劑量或聯(lián)合其他藥物時(shí)應(yīng)小心, 因?yàn)橛泻芏辔墨I(xiàn)報(bào)道卡馬西平能減少各種肝臟細(xì)胞色素酶 P450 而影響藥物代謝, 可能導(dǎo)致很多不可預(yù)料的藥物間反應(yīng)。2007 年加拿大疼痛協(xié)會(huì)指南僅推薦卡馬西平用于治療三叉神經(jīng)痛（原發(fā)性），不推薦用于治療其他神經(jīng)病理性疼痛
2.2 加巴噴丁
加巴噴丁是一種新型抗癲癇藥，它是γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物，其藥理作用可能有：1）對(duì) N- 甲基 -D 天冬氨酸的拮抗作用；2）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣通道的拮抗作用和抑制外周神經(jīng)的異常放電作用；3）增加對(duì)中樞神經(jīng)系 - 氨基丁酸介導(dǎo)的傳入通路的抑制作用。加巴噴丁具有很好的耐受性和極少的嚴(yán)重不良反應(yīng)。最常見的不良反應(yīng)主要有嗜睡、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、疲乏等。2007 年加拿大疼痛協(xié)會(huì)指南推薦加巴噴丁為治療慢性神經(jīng)病理性疼痛一線藥物之一
2.3 普瑞巴林
普瑞巴林結(jié)構(gòu)和作用與加巴噴丁相似，也是γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道的α2-δ亞基（普瑞巴林與之結(jié)合的效能是加巴噴丁的 6 倍以上），減少鈣離子內(nèi)流，抑制神經(jīng)超敏化，隨之減少谷氨酸鹽、去甲腎上腺素、P 物質(zhì)等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而有效控制神經(jīng)性疼痛。與加巴噴丁比較，普瑞巴林起始劑量 150mg/d，即可起效，服藥方便。不良反應(yīng)較輕，主要有頭暈、嗜睡和周圍性水腫如腳踝水腫
3 局麻藥
局部治療有很多優(yōu)點(diǎn), 如與其他藥物相互作用少, 全身副作用小, 藥物劑量不用滴定等。5% 利多卡因貼劑經(jīng) FDA 認(rèn)證可用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛。對(duì)非帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的持續(xù)性疼痛和異常性疼痛也有效, 后者效果更顯著。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì) 2004 年指南就已推薦利多卡因局部治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛（A 級(jí)）[9]。2010 英國(guó) NICE 指南也推薦利多卡因?yàn)閹畎捳詈笊窠?jīng)痛的一線用藥
4 阿片類鎮(zhèn)痛藥
阿片類鎮(zhèn)痛藥作用強(qiáng), 與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用效果更佳, 對(duì)其他藥物無效的患者可考慮使用，由于耐藥性和成癮性、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)，目前對(duì)阿片類的長(zhǎng)期應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者提出，對(duì)于其他藥物無效患者，可嘗試使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥持續(xù)應(yīng)用，可逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷，從而改善患者生活治療。Eisenberg[10] 等用 meta 分析方法研究阿片類的試驗(yàn), 發(fā)現(xiàn)短期 (<24 小時(shí)) 治療效果不一致, 但中期 (8～56 天, 平均 28 天) 試驗(yàn)結(jié)果表明阿片類對(duì)自發(fā)性 NPP 效果明顯優(yōu)于安慰劑。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì) 2004 年指南推薦阿片類鎮(zhèn)痛藥治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛（A 級(jí)）[9]。2007 年加拿大疼痛協(xié)會(huì)指南則將阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多作為治療慢性神經(jīng)病理性疼痛二線藥物
5 其它藥物
辣椒素 (capsicin) 作用機(jī)制不詳, 目前認(rèn)為是通過抑制一種叫作 P 物質(zhì)的已知感受傷害的神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及消耗的方式對(duì)傳入感覺神經(jīng)脫敏。辣椒素可緩和慢性骨骼肌或病理性疼痛, 但效率較低, 可以作為一種輔助治療藥物。局部辣椒素治療神經(jīng)病理性疼痛在國(guó)際指南中一般作為三線用藥。新型的抗癲癇藥物如拉莫三嗪、托吡酯也作為三線用藥，包括金剛烷胺(Amantadine)，金剛烷胺是一種非競(jìng)爭(zhēng)性 NMDA 受體拮抗劑, 可能對(duì)癌癥患者 NPP 有效。Amin[11] 等通過一隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)表明靜脈用金剛烷胺一周后可減輕糖尿病周圍神經(jīng)痛并可持續(xù)。
NSAIDs 作為傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物，廣泛用于各種疼痛治療，神經(jīng)性病理性疼痛患者也不例外，國(guó)外學(xué)者提出神經(jīng)病理性疼痛選擇 NSAIDs 用藥為錯(cuò)誤用藥，有文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)病理性疼痛患者對(duì) NSAIDs 或?qū)σ阴０被赢a(chǎn)生耐藥性，NSAIDs
或許僅起安慰劑作用
6 聯(lián)合治療
國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道約 70% 患者對(duì)單一療法有效, 其余 30% 患者疼痛緩解程度不夠, 在這種情況下就需要聯(lián)合用藥。臨床上有些患者對(duì)某種治療有效, 但可能由于劑量相關(guān)性副作用而被限制使用, 對(duì)這些患者可聯(lián)合用藥以緩解疼痛而不用擔(dān)心劑量相關(guān)的副作用。但目前有關(guān)聯(lián)合用藥的資料很少, 藥物選擇完全是經(jīng)驗(yàn)性用藥。有較好證據(jù)的是加巴噴丁聯(lián)合嗎啡, 對(duì)傳統(tǒng)治療無效的難治性神經(jīng)病理性疼痛可能有效。加巴噴丁聯(lián)合嗎啡在結(jié)扎了脊髓神經(jīng)的老鼠中可成劑量依賴性的抑制背角神經(jīng)元反應(yīng), 這種抑制比單用嗎啡或加巴噴丁效果要強(qiáng)
小結(jié)
綜上所述，神經(jīng)病理性疼痛的主要一線藥物包括抗抑郁藥、抗癲癇藥、局部麻醉藥，目前臨床醫(yī)生在治療用藥時(shí)往往使用非甾體類抗炎藥物等非一線藥物，作為臨床藥師，需要提醒臨床醫(yī)生合理用藥，另外，由于導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制復(fù)雜，對(duì)于難治性疼痛患者，可以建議醫(yī)生采用多藥聯(lián)合治療。同時(shí)，神經(jīng)病理性疼痛患者往往伴隨抑郁、焦慮，藥師可鼓勵(lì)患者樹立信心接受治療，事實(shí)上，隨著神經(jīng)科學(xué)的進(jìn)步，神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療未來完全有可能取得突破性進(jìn)展。（by 小方藥師 聯(lián)系：新浪微博小方藥師）
編輯： 唐方
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