鼻咽癌在我國(guó)南方地區(qū)是常見惡性腫瘤，因鼻咽癌臨床表現(xiàn)多樣，如何減少誤診率，如何做到早診斷、早治療，是每個(gè)耳鼻咽喉科醫(yī)師首要任務(wù)。我科自 1999 年 1 月至 2010 年 12 月門診確診鼻咽癌 863 例，其中 177 例首次被誤診，誤診率 20.5%。本研究就誤診原因進(jìn)行分析和探討。
1 臨床資料
1.1 對(duì)象 1999 年 1 月至 2010 年 12 月門診確診鼻咽癌 863 例，177 例首次被誤診，誤診率 20.5%。其中，男 95 例，女 82 例，年齡 16～78 歲，平均 56.4 歲。誤診時(shí)間 0.5～10 個(gè)月，平均 3.6 個(gè)月。
1.2 首發(fā)癥狀 頸部淋巴結(jié)腫大 84 例（47.6%），其中位于胸鎖乳突肌上段前緣 79 例，位于頜下區(qū) 5 例，直徑 3～6cm；涕中帶血 35 例；耳阻塞感，耳鳴 21 例；頭痛 14 例；眼球活動(dòng)受限 8 例；鼻塞、流涕 13 例；面部麻木感 2 例。
1.3 誤診情況 誤診為頸部淋巴結(jié)炎 76 例；頸部淋巴結(jié)結(jié)核 8 例、鼻出血 27 例、慢性鼻竇炎 12 例、鼻息肉 5 例、血管神經(jīng)性頭痛 7 例、三叉神經(jīng)痛 4 例、分泌性中耳炎 14 例、慢性化膿性中耳炎 5 例、感音神經(jīng)性聾 2 例、鼻咽炎 17 例。間接鼻咽鏡檢查 31 例，行常規(guī)纖維或電子鼻咽喉鏡檢查 64 例。
2 結(jié)果
本組病例經(jīng)間接鼻咽鏡鼻咽部活檢 25 例，其中 1 次活檢陽性 19 例（76.0%），經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻咽部活檢 152 例，其中 1 次活檢陽性 137 例（90.1%）。本組病例頸部淋巴結(jié)穿刺或活檢 34 例，行鼻咽部 CT 檢查示鼻咽部占位 139 例，MRI 檢查示鼻咽部異常 12 例，行正電子發(fā)射型斷層掃描儀（PET-CT）檢查示鼻咽部放射性異常濃聚 6 例。EB 病毒相關(guān)血清學(xué)陽性 158 例，其中 9 例未見明顯腫物。本組病例均經(jīng)常規(guī)病理診斷，部分病例同時(shí)行特殊染色、免疫組化等確診。其中低分化鱗癌 121 例，中分化鱗癌 36 例，未分化鱗癌 14 例，高分化鱗癌 6 例。
3 討論
3.1 誤診原因 鼻咽腔位于頭顱中部，位置深而隱蔽，需借助間接鼻咽鏡、鼻內(nèi)鏡或纖維鼻咽鏡檢查才能窺見，間接鼻咽鏡檢查與醫(yī)生熟練程度、患者配合情況有關(guān)，易漏診、誤診。鼻咽癌好發(fā)于咽隱窩、頂后壁、鼻咽側(cè)壁等，鼻咽部周圍血管、神經(jīng)、淋巴組織豐富，鼻咽癌臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。鼻咽癌的病灶可十分隱匿，甚至鼻咽部黏膜光滑，未見明顯腫物，1 次鼻咽部活檢陰性常導(dǎo)致漏診、誤診。鼻咽部病灶隱匿，當(dāng)頸部轉(zhuǎn)移灶與鼻咽部病灶不同側(cè)，易導(dǎo)致漏診、誤診。如頸部淋巴結(jié)腫大就診于普外科，易誤診為頸部淋巴結(jié)炎、頸部淋巴結(jié)結(jié)核；頭痛就診于神經(jīng)內(nèi)科，易誤診為血管神經(jīng)性頭痛等。如原有慢性化膿性中耳炎，現(xiàn)在癥狀經(jīng)抗炎治療仍無法緩解。
3.2 診療體會(huì) 詳細(xì)的病史詢問，仔細(xì)的頭頸部查體是減少鼻咽癌漏診、誤診重要手段之一。頸部腫塊、血是鼻咽癌最常見臨床表現(xiàn)。陳振清等報(bào)道鼻咽癌 1664 例，頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率達(dá) 57.8%。本組病例頸部淋巴結(jié)腫大 47.5%。血涕，頸部淋巴結(jié)腫大，特別是上頸部淋巴結(jié)腫大，應(yīng)常規(guī)檢查鼻咽部。鼻咽癌臨床上有頸部淋巴結(jié)腫大；耳鳴、耳聾；血涕；鼻塞；頭痛；復(fù)視；面部麻木；張口困難等應(yīng)常規(guī)查問接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡，以免漏診鼻咽癌。
間接鼻咽鏡檢查鼻咽部受患者鼻咽腔大小及患者咽反射敏感程度影響，易誤診及漏診。間接鼻咽鏡下活檢易偏離病灶咬取組織小且淺表，且與醫(yī)生熟練操作程度有關(guān)，易漏診。纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻咽部，視野清晰，經(jīng)過監(jiān)視器放大數(shù)倍，可顯示鼻咽部細(xì)微病變及鼻咽部隱匿部位，咬取病變部位準(zhǔn)確、組織量大，可控制咬取組織大小及深度。纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查可保留資料，便于隨訪，動(dòng)態(tài)觀察鼻咽部情況。本組病例間接鼻咽鏡下活檢 1 次陽性率 76.0%，鼻內(nèi)鏡下活檢一次陽性率 90.1%；目前在我科巳全部改為鼻內(nèi)鏡下鼻咽部活檢。
MRI 及 CT 檢查 MRI 對(duì)鼻咽癌的診斷及對(duì)腫瘤周圍侵犯范圍的檢出較 CT 更有優(yōu)勢(shì)，對(duì)咽后淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)的檢出也有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。PET-CT 是目前最先進(jìn)的檢查腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及殘留和復(fù)發(fā)的有效手段。但 MRI 及 PET-CT 費(fèi)用較 CT 高得多，限制其應(yīng)用。CT 目前仍不失為檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽癌的重要輔助手段。本組病例鼻咽部 CT 檢查發(fā)現(xiàn)異常 139 例。
EB 病毒感染與鼻咽癌有很高相關(guān)性，周鷹和朱洪報(bào)道 3562 例患者 EB 病毒抗體 VCA-IgA 陽性率達(dá) 91.0%。本組病例 EB 病毒相關(guān)血清學(xué)陽性 158 例，其中 9 例鼻咽部未見明顯腫物，經(jīng) 1～4 次鼻咽部活檢確診為鼻咽癌。
不要忽視少見的臨床癥狀體征的鼻咽癌如頜下淋巴結(jié)腫大、涕中帶血等。宋萌等報(bào)道鼻咽癌以頦下及頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的病例 4 例。本組確診鼻咽癌的患者中首發(fā)癥狀為頜下淋巴結(jié)腫大 5 例、涕中帶血 35 例。
首診科室不同，如有些患者首診于神經(jīng)內(nèi)科、眼科、普外科等，因?qū)I(yè)限制，接診醫(yī)師忽略鼻咽癌的可能性，造成漏診、誤診，應(yīng)提高各科醫(yī)師對(duì)鼻咽癌的認(rèn)識(shí)和重視。
