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 臨床顱腦轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率約占 15%～ 39%，主要以幕上占絕大多數(shù)，尤其是額、顳、頂葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下，少見(jiàn)于顱骨和腦膜，而同時(shí)累及帽狀腱膜下、顱骨、硬腦膜、海綿竇更為罕見(jiàn)，我科發(fā)現(xiàn) 1 例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

病例報(bào)告

患者女， 54 歲。 2010 年 11 月主因“左頂部頭疼進(jìn)行性加重 1 個(gè)月余”。入院查體：昏睡，雙眼瞼水腫；左額頂較右側(cè)隆起且皮膚呈紫色，約 5 cm×7 cm，壓痛；左側(cè)額部痛覺(jué)減退，結(jié)膜水腫，眼球固定；右 Babinski 征陽(yáng)性。腰穿初壓為 250 mmH₂O，血象、腦脊液化驗(yàn)無(wú)異常。頭顱薄掃 CT 檢查：左側(cè)篩竇、上頜竇軟組織影。頭顱 MRV 檢查：左側(cè)橫竇、乙狀竇不顯影。頭顱 MRI 檢查：左額頂帽狀腱膜下軟組織腫脹，左半球硬腦膜彌漫強(qiáng)化，右側(cè)硬腦膜部分強(qiáng)化，左海綿竇明顯受侵蝕（圖 1）。綜上檢查，高度懷疑感染，顱內(nèi)壓增高，給予抗感染，脫水治療， 2d 后體溫下降（ 37℃）。為明確病因請(qǐng)全院會(huì)診，一致認(rèn)為感染可能性大，確診需活檢。于額頂異常組織密集處行活檢，術(shù)中可見(jiàn)帽狀腱膜下增厚的軟組織，邊界清楚，粉紅色（圖 2），質(zhì)韌，與周?chē)M織較少粘連，取病變區(qū)帽狀腱膜下、顱骨、硬腦膜行病理檢查，病理診斷：轉(zhuǎn)移性腺癌（圖 3）。為緩解患者持續(xù)增高的顱內(nèi)壓行左額顳轉(zhuǎn)移瘤大部分切除加廣泛去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后 2d 患者意識(shí)好轉(zhuǎn)。 2 周后，患者意識(shí)進(jìn)行性下降，復(fù)查頭顱 CT，骨窗處正常腦組織膨出明顯，腦室系統(tǒng)向左偏移（圖 4），鑒于該患者轉(zhuǎn)移瘤累及范圍廣泛（骨膜，顱骨，硬腦膜，上矢狀竇，海綿竇，顱底等），再次手術(shù)無(wú)意義，家屬理解，放棄治療，自動(dòng)出院。

圖 1 術(shù)前強(qiáng)化 MRI：左額頂皮下軟組織彌漫增厚（紅色箭頭），左半球硬腦膜、大腦鐮彌漫增厚，不均勻強(qiáng)化，右側(cè)硬腦膜部分增厚強(qiáng)化（紅色箭頭） . 上矢狀竇、左海綿竇和部分右海綿竇強(qiáng)化受累（紅色箭頭） 圖 2 術(shù)中照片：帽狀腱膜下骨膜轉(zhuǎn)移瘤（白色箭頭） 圖 3 病變活檢：組織切片顯示左額、顳、頂顱骨及硬腦膜轉(zhuǎn)移性腺癌（ HE×400） 圖 4 術(shù)后 2 周后，骨窗處正常腦組織明顯膨出，中線左偏，腦室系統(tǒng)向左偏移

討論

國(guó)內(nèi)報(bào)道，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率為 20%～ 40%。腫瘤原發(fā)灶按部位，男性以肺癌為最多，女性以乳腺癌為最多，約 30%～ 50% 的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌雖經(jīng)病理證實(shí)，但找不到原發(fā)灶。惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移大多數(shù)經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈系統(tǒng)向腦實(shí)質(zhì)內(nèi)播散，呈單發(fā)或多發(fā)的孤立腫塊，少數(shù)經(jīng)周?chē)窠?jīng)淋巴間隙進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)頸外動(dòng)脈系統(tǒng)播散于顱骨及硬腦膜者少見(jiàn)，偶有經(jīng)椎靜脈叢而轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)者。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌根據(jù)不同的部位分為顱骨、硬膜、軟腦膜及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移，前兩者不足總數(shù)的 20%。硬腦膜轉(zhuǎn)移瘤約占瘤內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤 10%，硬腦膜轉(zhuǎn)移癌多見(jiàn)于顱底。結(jié)節(jié)型硬腦膜轉(zhuǎn)移瘤在影像學(xué)上的表現(xiàn)類(lèi)似于腦膜瘤，增強(qiáng)后呈中等程度強(qiáng)化，伴有鄰近腦膜的線樣強(qiáng)化，即“硬膜尾征”，因此容易誤診為腦膜瘸。常見(jiàn)的原發(fā)灶為乳腺癌、前列腺癌、肺癌，小兒以神經(jīng)母細(xì)胞瘤為主。

顱骨轉(zhuǎn)移癌占顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的 6%～ 10%。顱骨轉(zhuǎn)移癌多見(jiàn)于顱蓋部，常為多發(fā)性，單發(fā)少見(jiàn)，主要侵犯顱骨板障間隙，可侵犯硬腦膜并沿硬腦膜生長(zhǎng)，也可穿透硬腦膜進(jìn)入硬腦膜下腔。顱骨轉(zhuǎn)移癌可分為溶骨型、成骨型和混合型，其中溶骨型多見(jiàn)，常見(jiàn)的原發(fā)灶為甲狀腺、腎臟、肺臟和和黑色素瘤。顱蓋部轉(zhuǎn)移癌多無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腫瘤向腦內(nèi)發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀和相應(yīng)部位的定位體征。如果中老年人顱蓋部突然出現(xiàn)迅速增長(zhǎng)的腫塊，質(zhì)硬，伴疼痛，多提示顱骨轉(zhuǎn)移癌。顱骨轉(zhuǎn)移癌應(yīng)與多發(fā)性骨髓瘤鑒別。顱骨、硬腦膜轉(zhuǎn)移癌國(guó)內(nèi)外有個(gè)別報(bào)道，指出前列腺、乳腺癌、腎癌最常轉(zhuǎn)移至硬腦膜，再累及鄰近骨質(zhì)。骨膜轉(zhuǎn)移癌國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)報(bào)道，同側(cè)骨膜、顱骨、硬腦膜、海綿竇同時(shí)累及的更是罕見(jiàn)，類(lèi)似病例僅國(guó)外 Sgouros 和 Walsh 報(bào)道了 1 例，認(rèn)為顱外轉(zhuǎn)移癌累及枕部皮膚、顱骨及同側(cè)硬腦膜，以顱內(nèi)壓增高為首發(fā)癥狀，并提出此以頸外動(dòng)脈為傳播途徑。

本例同時(shí)侵犯骨膜、顱骨、硬腦膜及海綿竇極為罕見(jiàn)，經(jīng)文獻(xiàn)搜索未見(jiàn)類(lèi)似報(bào)道。主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀。一般先發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，再出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高等顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)。但是，有一些病例，無(wú)法證實(shí)和查明原發(fā)瘤的存在，甚至經(jīng)手術(shù)和病理學(xué)檢查，診斷為轉(zhuǎn)移瘤，但仍不能明確原發(fā)瘤的部位。本例容易與感染相混淆，不利于鑒別診斷，需活檢。因此，對(duì)于 40 歲以上患者，病情發(fā)展較快，病程較短，顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，即使影像學(xué)檢查不典型者，也應(yīng)考慮本病顱外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)的可能，但治療效果多不理想。