圖 1 患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈影像圖 A、B：CT 血管造影 (CTA) 和 DSA 見(jiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層形成伴嚴(yán)重狹窄；C、D：2010 年 6 月頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后 DSA 和 CTA 見(jiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄消失，支架形態(tài)完整；E、F：2012 年 1 月 DSA 見(jiàn)右側(cè)頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成(E，箭頭)，支架斷裂(F，箭頭)；G、H：斷裂支架處局部動(dòng)脈溶栓，再次血管內(nèi)支架植入治療，血栓消失，支架形態(tài)完整；I、J：半年后 CTA 隨訪頸動(dòng)脈支架形態(tài)良好
臨床資料 患者男性，36 歲，因 "突發(fā)言語(yǔ)不清伴左肢無(wú)力 4 h" 于 2012 年 1 月 31 日入院?；颊哂?2010 年 5 月因 "左側(cè)肢體麻木 1 d" 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，住院檢查發(fā)現(xiàn) "左頂葉腦梗死、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，夾層形成"，2010 年 6 月轉(zhuǎn)至上海某醫(yī)院行 "右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)"，術(shù)中植入自膨式支架 (美國(guó) EV3 公司 Prot696 支架)2 枚，手術(shù)順利，恢復(fù)良好，術(shù)后每天口服阿司匹林 100 mg、氯吡格雷 75 mg、阿托伐他汀 20 mg 治療。
于 2012 年 1 月 25 日患者再次出現(xiàn)左上肢麻木、欠靈活，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，癥狀好轉(zhuǎn)。2012 年 1 月 31 日凌晨 2 時(shí)被家屬發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體活動(dòng)不能，煩躁，急送至某醫(yī)院。體檢：血壓 120／80 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，嗜睡，言語(yǔ)不能，雙側(cè)瞳孔直徑 2．5 mm，對(duì)光反射靈敏，右向凝視，未及眼震，左側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)淺，伸舌無(wú)法配合，左側(cè)上下肢肌力 0 級(jí)，右側(cè)肢體肌力檢查不合作，左側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性。
NIHSS 評(píng)分 12 分。急診頭顱 CT：未見(jiàn)出血病灶及新發(fā)梗死病灶。經(jīng)過(guò)評(píng)估和家屬知情同意后，行數(shù)字減影血管造影術(shù)檢查示：右側(cè)頸動(dòng)脈支架斷裂、移位，局部大量附壁血栓形成 (圖 1)，經(jīng) 5F 單彎造影導(dǎo)管給予 rt-PA 5 mg 局部接觸性溶栓后，在右側(cè)頸動(dòng)脈支架斷裂處再次植入 9 mm×30 mm 自膨式支架 1 枚。
再次造影示斷裂支架處血管成形良好，術(shù)后復(fù)查頭顱 CT 未見(jiàn)明顯腦出血，住院 1 周，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)乜祻?fù)治療，術(shù)后給予阿司匹林 100 mg、氯吡格雷 75 mg、阿托伐他汀 40mg 治療。半年后復(fù)查，CT 血管造影檢查示頸動(dòng)脈支架形態(tài)完整 (圖 1)，未見(jiàn)血栓形成。
討論
頸動(dòng)脈支架植入術(shù) (CAS) 在嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，且有效性和安全性不亞于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。冠狀動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等支架的斷裂已是眾所周知的并發(fā)癥，但在頸動(dòng)脈卻不多見(jiàn)。
目前雖然有關(guān)于頸動(dòng)脈支架斷裂的報(bào)道，如 Chang 等隨訪 9 年 116 例 CAS 發(fā)現(xiàn) 5 例 (4％) 發(fā)生斷裂，Varcoe 等報(bào)道 51 例 CAS 后，斷裂支架為 2％，均沒(méi)有發(fā)生臨床癥狀，但目前其發(fā)生率及臨床意義仍不確定。
頸動(dòng)脈支架斷裂是比較罕見(jiàn)的病例，主要原因：頭頸部為人體活動(dòng)比較大的部位，研究證實(shí)當(dāng)頭彎曲 100 時(shí)，CAS 后支架成角明顯增加，雖然這種成角對(duì)腦血流影響較小，但支架斷裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。頭部向前彎曲，支架遠(yuǎn)端會(huì)與頸內(nèi)動(dòng)脈產(chǎn)生 470 的成角，這種支架形態(tài)的改變會(huì)大幅度降低其柔韌性。
頭部扭轉(zhuǎn)活動(dòng)對(duì)近心段支架產(chǎn)生高切應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)力使支架易發(fā)生疲勞性改變，增加斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。頸動(dòng)脈分叉處鈣化斑塊，尤其是重度鈣化，會(huì)對(duì)支架產(chǎn)生一種作用于支架局部支撐桿上的外部壓力，還可以在頭和頸運(yùn)動(dòng)時(shí)，作為支架斷裂的切割點(diǎn)。
支架的結(jié)構(gòu)也可能是其斷裂的另一個(gè)因素，開(kāi)環(huán)支架設(shè)計(jì)指支架單元環(huán)與單元環(huán)之間通過(guò)若干個(gè)連接桿連接而成。優(yōu)點(diǎn)有極好的柔順性與貼壁性能。其缺點(diǎn)有：支撐力稍弱，開(kāi)窗面積較大。閉環(huán)設(shè)計(jì)指支架每個(gè)單元環(huán)與單元環(huán)之間都通過(guò)連接桿連接而成。優(yōu)點(diǎn)有徑向支撐力較強(qiáng)，開(kāi)窗面積較小。其缺點(diǎn)有：柔順性差，貼壁性能不佳。開(kāi)環(huán)支架比較適合用在血管迂曲、成角大的頸動(dòng)脈。
閉環(huán)支架開(kāi)窗面積較小，能更好地覆蓋血管斑塊，預(yù)防其脫落，同時(shí)具有較強(qiáng)的徑向力，對(duì)重度鈣化的動(dòng)脈具有較強(qiáng)的支撐力。Garcia-Toca 等研究隨訪的 106 例行自膨式頸動(dòng)脈支架植入的患者中，開(kāi)環(huán)和閉環(huán)支架在斷裂并發(fā)癥上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。于是在支架類(lèi)型的選擇上仍然根據(jù)患者本身的血管特征。
由于本例患者頸內(nèi)動(dòng)脈與勁總動(dòng)脈分又處成角較大，近 900，故第 1 次 CAS 選用的是 prot696 開(kāi)環(huán)支架，但其支撐力稍弱，且成角大，使頭頸部活動(dòng)時(shí)對(duì)支架的應(yīng)切力明顯增加。術(shù)后 7 個(gè)月發(fā)生斷裂，第 2 次在斷裂部位植入為閉環(huán)支架，其支撐力較強(qiáng)，隨訪半年，支架形態(tài)良好，血管通暢。
目前關(guān)于頸內(nèi)動(dòng)脈支架斷裂后治療的病例報(bào)道較少，大多數(shù)頸動(dòng)脈支架斷裂后為無(wú)癥狀患者，選擇定期隨訪。對(duì)于有癥狀的患者最優(yōu)化治療方法沒(méi)有定論，主要為球囊擴(kuò)張成形、支架植入、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫移出支架、靜脈旁路移植等。
本病例是支架再次植入解除斷裂后狹窄病變，選擇的是閉環(huán)、支撐力較強(qiáng)的自膨式支架，由于支架斷裂后急性血栓形成，故在支架植入前先給予溶栓治療。短期隨訪沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血栓形成及再狹窄。
編輯： qianqian
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