神經(jīng)外科術(shù)后感染可由包括金黃色葡萄球菌、腸球菌、革蘭氏陰性菌和酵母菌等多種微生物引起；可表現(xiàn)為腦膜炎甚至腦室炎、腦炎，病情變化迅速，嚴(yán)重者可引起死亡。耐萬(wàn)古霉素腸球菌 (VRE) 是非常罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原體。本文報(bào)道 1 例開(kāi)顱術(shù)后感染 VRE 導(dǎo)致腦室炎，經(jīng)利奈唑胺 (LZD) 治療后痊愈。
病例報(bào)告
患者男，24 歲。因 "復(fù)視 7 個(gè)月，頭痛伴右側(cè)肢體無(wú)力、飲水嗆咳 5 個(gè)月" 就診。查體：神清語(yǔ)利，雙瞳等大直徑約 3 mm，光反應(yīng)靈敏，雙眼眼動(dòng)充分，復(fù)視，向右側(cè)視物明顯，咽反射差，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肢體肌力 V 級(jí)，右側(cè)病理征 (+)。頭顱 CT 示：鞍上占位，脊索瘤可能性大。
頭顱 MRI 示：橋前池 - 腳間池 - 鞍上池占位。完善檢查后行右額顳眶顴開(kāi)顱斜坡鞍上腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤含有大量鈣化結(jié)構(gòu)，質(zhì)地硬韌，血供豐富，切除困難，手術(shù)歷時(shí) 10 h，近全切除腫瘤大小約 5 cm×4 cm×4 cm，之后用肌肉脂肪人工硬膜修補(bǔ)顱底硬膜。術(shù)后病理為軟骨型脊索瘤。
術(shù)后 1 周出現(xiàn)腦脊液漏，遂行原切口入路腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中對(duì)斜坡硬腦膜缺損處進(jìn)行填塞，并行腰大池引流。術(shù)后患者依從性差，經(jīng)常致使腰大池引流管脫出及拔出。而后出現(xiàn)中高度發(fā)熱，腦膜刺激征 (+)，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。選用頭孢他啶、哌拉西林舒巴坦治療 10 d 后體溫下降，但患者意識(shí)狀態(tài)逐漸惡化。
二次術(shù)后 20 d 患者突發(fā)意識(shí)不清、雙側(cè)瞳孔散大、右側(cè)肢體強(qiáng)直，考慮急性腦積水、腦疝發(fā)生。立即行側(cè)腦室穿刺外引流，見(jiàn)無(wú)色微混腦脊液噴出。側(cè)腦室穿刺置管后神志改善，能自主發(fā)聲，雙側(cè)瞳孔縮小至正常，右側(cè)肢體肌張力下降。2 d 后再次出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá) 39℃，伴惡心、嘔吐，腦膜刺激征 (+)，側(cè)腦室引流腦脊液黃色混濁，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高達(dá) 2 800×106／L。
此時(shí)患者顱內(nèi)感染加重發(fā)展為腦室炎?？股馗挠枚“房敲顾?、美羅培南和萬(wàn)古霉素治療 10 d，患者體溫及腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)均無(wú)明顯下降。多次腦脊液培養(yǎng)分離出 VRE，對(duì)萬(wàn)古霉素、亞胺培南均耐藥，但對(duì) LZD 敏感，隨即改用 LZD 600 mg，每天 2 次靜脈滴注。2 周后，體溫下降，神志好轉(zhuǎn)，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸降至正常，腦脊液培養(yǎng) (-)。病情平穩(wěn)后行腦室 - 腹腔分流術(shù)。隨訪(fǎng) 3 年，能夠正常生活及工作。
討 論
神經(jīng)外科術(shù)后感染是神經(jīng)外科患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)展為腦膜炎，甚至腦室炎、腦炎。據(jù)統(tǒng)計(jì)神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎的發(fā)病率在 0．5％～8．0％；文獻(xiàn)報(bào)道引起腦膜炎的常見(jiàn)微生物為非發(fā)酵革蘭氏陰性菌 (NFGNB)、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬等。
腸球菌是一種移生在腸道的革蘭氏陽(yáng)性球菌，包含糞腸球菌、屎腸球菌等 18 種。其中屎腸球菌經(jīng)常對(duì)氨芐西林及萬(wàn)古霉素具有抗藥性，是所有腸球菌中最難治療的。VRE 又名萬(wàn)古霉素抗藥性腸球菌，它導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染罕見(jiàn)報(bào)道。
腦室炎是指發(fā)生在腦室系統(tǒng)及其周?chē)难仔苑磻?yīng)。以化膿性腦室液為特征，較一般顱內(nèi)感染病情兇險(xiǎn)，病死率高。它好發(fā)于 G- 桿菌性腦膜炎的早產(chǎn)兒以及腦室內(nèi)異物存留的患者，如腦室心房／腦室 - 腹腔分流術(shù)、腦室外引流術(shù)及穿通傷以及脊膜膨出的兒童，其中以分流引起者最多見(jiàn)。
輕度的腦室炎，臨床上可無(wú)特殊表現(xiàn)，其癥狀與腦膜炎相似，早期常被忽視。嚴(yán)重的腦室炎起病急促，常有高熱譫妄、意識(shí)障礙及生命體征等癥狀，甚至引發(fā)腦疝。腦室炎的治療與腦膜炎相似，應(yīng)盡早查清致病菌及藥物敏感試驗(yàn)，以便選用能透過(guò)血腦屏障的強(qiáng)效抗生素。如果腦室系統(tǒng)沒(méi)有梗阻，選用的抗生素有效，感染常能得以控制。若腦室系統(tǒng)存在阻塞或藥敏實(shí)驗(yàn)有效的藥物透過(guò)血腦屏障較差時(shí)則應(yīng)在全身用藥的同時(shí)，行腦室穿刺引流，并經(jīng)腦室內(nèi)給藥。神經(jīng)外科術(shù)后腦室炎的發(fā)病率遠(yuǎn)低于腦膜炎，VRE 引起腦室炎極為罕見(jiàn)。
LZD 是人工合成的惡唑烷酮類(lèi)抗生素，具有良好的生物學(xué)活性，幾乎對(duì)所有的革蘭氏陽(yáng)性病原體包括多重耐藥的病原體有效：如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA) 和 VRE。LZD 為細(xì)菌蛋白質(zhì)合成抑制劑，作用于細(xì)菌 50S 核糖體亞單位，與 50S 亞基的 23S 核糖體 RNA 上的位點(diǎn)結(jié)合，從而阻止形成功能性 70S 始動(dòng)復(fù)合物。
與其他藥物不同，LZD 不影響肽基轉(zhuǎn)移酶活性，只是作用于翻譯系統(tǒng)的起始階段，抑制 mRNA 與核糖體連接，因此不易與其他抑制蛋白合成的抗生素發(fā)生交叉耐藥，在體外也不易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。LZD 具有良好的組織滲透性和高效口服生物利用度，可以不改變藥物治療劑量從靜脈輸注改為口服治療。LZD 也有良好的中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性，對(duì)于一系列嚴(yán)重的革蘭氏陽(yáng)性菌感染，如 VRE 或 MRSA 感染的患者，LZD 是一種有效的、耐受性良好的藥物選擇。
本例 VRE 腦室炎起病迅速，病情變化快?；颊咝g(shù)后高熱，血常規(guī)及腦脊液白細(xì)胞遠(yuǎn)高于正常值，很快發(fā)展為急性腦積水和腦疝，腦脊液培養(yǎng)為 VRE。這是一種對(duì)多種抗生素耐藥，但對(duì) LZD 敏感的病原體。LZD 治療 2 周取得了良好的效果。
本例多次接受復(fù)雜顱底外科手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后腦脊液漏、外引流時(shí)間長(zhǎng)、引流管經(jīng)常脫出均為其腦室炎發(fā)生的高危因素。為減少神經(jīng)外科術(shù)后腦室炎的發(fā)生，要盡量減少引起術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。LZD 的出現(xiàn)為神經(jīng)外科術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)多重耐藥菌感染的治療提供了新的選擇，可作為對(duì) VRE 引起的神經(jīng)外科術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的一線(xiàn)治療藥物。
編輯： qianqian
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