臨床資料患者男性，53 歲，外出務(wù)工人員。因 "左側(cè)上、下肢無(wú)力伴麻木 10h" 于 2013 年 4 月 15 日入院。入院前 10h 起床時(shí)自覺(jué)左側(cè)上、下肢無(wú)力伴麻木，表現(xiàn)為左上肢持物不穩(wěn)，左下肢行走拖沓伴有左側(cè)偏身麻木感。既往體健，否認(rèn) "高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病" 病史，否認(rèn)煙酒嗜好。
圖 1 患者頭顱 MRI 結(jié)果示：患者雙側(cè)頂葉、左枕葉、半卵圓中心多發(fā)梗死灶（箭頭）
體檢：血壓 125／76mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率 75 次／min，左側(cè)口角稍低，伸舌左偏，左側(cè)上肢肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)下肢肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)病理征陽(yáng)性。左側(cè)偏身痛覺(jué)減退；入院后行頭顱 MRI（圖 1）示：多發(fā)急性梗死（右側(cè)顳頂葉、左側(cè)放射冠、半卵圓中心多發(fā) DWI 高信號(hào)）。
圖 2 患者頭顱（A）及頸部血管 CT 血管造影（B）。A：患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，頸內(nèi)動(dòng)脈未顯影（箭頭）；B：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部未顯影（箭頭）
入院診斷：多發(fā)性腦梗死。予抗血小板聚集、改善循環(huán)、腦保護(hù)等治療，臨床癥狀逐漸改善。后續(xù)病因?qū)W檢查：顱頸 CT 血管造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞（圖 2）；D2 聚體：0.78μg／ml；C 反應(yīng)蛋白：53.50mg／L；β2 微球蛋白：3.91μg／ml；甲胎蛋白：8.62μg／L；癌胚抗原：672.29μg／ml；糖鏈抗原 50＞160U／ml；多次肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞10 倍正常值，最高值為 397U／L；2 次血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性；住院期間合并持續(xù)心肌損害表現(xiàn)（CK-MB 持續(xù)升高）。
圖 3 患者腹部增強(qiáng) CT 示肝胃間隙及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大（長(zhǎng)箭頭），脾臟梗死（短箭頭示脾臟梗死灶）。A、B 顯示不同層面
心臟彩超示主動(dòng)脈瓣鈣化；血管彩超示左下肢深靜脈血栓形成，雙側(cè)上肢動(dòng)脈血栓；腹部 CT 示多發(fā)脾臟梗死及肝胃間隙及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大（圖 3），患者均無(wú)主觀不適；胃鏡及病理結(jié)果（圖 4）示：胃角低分化腺癌，部分印戒細(xì)胞癌。病因診斷：胃癌晚期合并特魯索綜合征（Trousseau 綜合征，即多發(fā)性腦梗死、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、下肢深靜脈血栓形成、雙上肢動(dòng)脈血栓、脾臟多發(fā)梗死）。診斷明確后使用低分子量肝素，臨床癥狀改善，患者自動(dòng)出院。
討論
1865 年 Trousseau 首次提出了胃癌患者易形成靜脈血栓的報(bào)道，后將癌癥患者并發(fā)游走性的靜脈炎稱為 Trousseau 綜合征。目前將癌癥患者在其發(fā)病過(guò)程中因?yàn)槟屠w溶機(jī)制異常而出現(xiàn)的所有臨床表現(xiàn)統(tǒng)稱為 Trousseau 綜合征。
圖 4 患者胃鏡下標(biāo)本病理提示低分化腺癌，部分印戒細(xì)胞癌 HE 染色×400
目前認(rèn)為 Trousseau 綜合征的發(fā)病機(jī)制是一系列的重疊機(jī)制，主要為：（1）腫瘤細(xì)胞表達(dá)或分泌的組織因子、纖溶酶原激活物和纖溶酶原激活物抑制物、不同的炎性細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素等，引起血液的高凝狀態(tài)；（2）腫瘤細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、單核巨噬細(xì)胞等之間相互作用，釋放促凝物質(zhì)，造成血液的高凝狀態(tài)，引起全身血栓形成；（3）腫瘤的缺氧環(huán)境、抗腫瘤藥物治療等也與全身血栓栓塞性疾病形成有關(guān)。
Trousseau 綜合征的主要臨床表現(xiàn)除游走性靜脈炎外，還包括腦血管意外、心肌梗死、外周動(dòng)脈閉塞、靜脈血栓栓塞、特發(fā)性深靜脈血栓、肝靜脈閉塞性疾病、栓塞性血小板減少性紫癜、多臟器功能不全綜合征及彌散性血管內(nèi)凝血等。
該患者入院時(shí)行頭顱 CT 血管造影檢查時(shí)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，曾考慮動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成，但顱腦 MRI 檢查發(fā)現(xiàn)患者患者雙側(cè)頂葉、左枕葉、半卵圓中心多發(fā)梗死灶，發(fā)病當(dāng)天血壓不低，不支持顱內(nèi)灌注突然減低的可能性?；颊咔把h(huán)、后循環(huán)都有梗死灶，支持栓塞機(jī)制，但栓子到底來(lái)源于哪里？
遵循一元論原則，我們考慮栓子來(lái)源于主動(dòng)脈弓或者心臟的可能性較大，進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖檢查并未發(fā)現(xiàn)栓子。患者住院期間合并持續(xù)心肌損害表現(xiàn)（CK-MB 持續(xù)升高）、左下肢深靜脈血栓形成、雙側(cè)上肢動(dòng)脈血栓、多發(fā)脾臟梗死，腹部 CT 顯示肝胃間隙及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最后行胃鏡及病理結(jié)果示：胃角低分化腺癌，部分印戒細(xì)胞癌。
根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，結(jié)合 Trousseaus 綜合征的定義，考慮患者存在 Trousseaus 綜合征可能。Trousseau 綜合征引起非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，表現(xiàn)為持續(xù)性心肌損害表現(xiàn)，心臟栓子脫落引起反復(fù)腦栓塞，而這種非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎引起的小栓子一般超聲心動(dòng)圖很難監(jiān)測(cè)到。盡管患者存在左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，但是病灶非常分散，同時(shí)入院后經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查最終發(fā)現(xiàn)胃部腫瘤，因此，我們認(rèn)為患者多發(fā)腦梗死為心源性腦栓塞所致。
Trousseau 綜合征的治療為抗凝治療，其主要目的是預(yù)防致命性肺血栓栓塞癥、血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)減輕急性栓塞引起的臨床癥狀如疼痛、呼吸困難等。該例患者經(jīng)過(guò)抗凝治療后癥狀有改善，提示抗凝治療有效。
先發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)而腫瘤發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移或者因血液高凝狀態(tài)及癌栓并發(fā)腦梗死，在臨床并不罕見(jiàn)，然而以缺血性卒中起病，繼而出現(xiàn)全身多處血栓栓塞，包括動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)合并惡性腫瘤在臨床較為鮮見(jiàn)，尤其如該患者無(wú)主觀不適前提下，尋找腫瘤往往需要全身篩查，造成住院周期長(zhǎng)、花費(fèi)高、患者及家屬依從性差等后果。針對(duì)該病例，我們得到的啟示是對(duì)于一些特殊情況的腦梗死患者，如影像學(xué)不符合血管分布、青年腦梗死等卒中患者，不能片面地只去尋找動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，而應(yīng)進(jìn)行全身危險(xiǎn)因素的篩查。
編輯： qianqian
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