近期 Neurology 雜志刊登了一則臨床推理病例分析，一名以亞急性進(jìn)行性意識錯(cuò)亂和步態(tài)不穩(wěn)起病的 20 歲女性，臨床出現(xiàn)顱腦病變、視網(wǎng)膜動(dòng)脈分支阻塞和感覺神經(jīng)性聽力喪失的三聯(lián)征，最后確診為 Susac 綜合征（Susac syndrome）。
第一部分
一名 20 歲女性，平時(shí)體健，突發(fā)步態(tài)不穩(wěn)，2 周內(nèi)進(jìn)行性意識錯(cuò)亂，在校園內(nèi)游蕩；父母發(fā)現(xiàn)其性格改變，思維變慢。數(shù)天后，患者開始出現(xiàn)左側(cè)面癱，左側(cè)上、下肢無力。
患者的基本生命體征在正常范圍內(nèi)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示，顯著的意志力喪失和注意力遲鈍，右外側(cè)終末位注視性眼球震顫，左側(cè)偏癱，左側(cè)辨距不良，行動(dòng)時(shí)需要兩人輔助。
問題
1. 神經(jīng)系統(tǒng)的損傷平面為何？
2. 下一步最適宜的診斷性檢查為何？
第二部分
患者的癥狀提示為亞急性進(jìn)行性病程，涉及雙側(cè)大腦半球、腦干和小腦?？紤]到體格檢查的結(jié)果，腦部 MRI 掃描應(yīng)為下一步的診斷性檢查（圖 1）。
圖
問題
根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，鑒別診斷有哪些？
第三部分
MRI 顯示雙側(cè)白質(zhì)和灰質(zhì)深部結(jié)構(gòu)存在多發(fā)性病灶，以胼胝體為甚，鑒別診斷見表。
表 胼胝體損害的鑒別診斷
注釋
ABRA：amyloid β-related angiitis，β淀粉樣蛋白相關(guān)的血管炎；
ADEM：acute disseminated encephalomyelitis，急性播散性腦脊髓炎；
CADASIL：cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病；
MELAS：mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes，伴乳酸中毒和卒中樣發(fā)作的線粒體腦病。
由于側(cè)支血供豐富，胼胝體較少發(fā)生梗塞。梗塞時(shí)，胼胝體壓部最常累及，體部和膝部次之。缺血性損傷常為單側(cè)性，因前部、后部各有循環(huán)，因此典型的病灶局限在半側(cè)胼胝體的前部或后部。但伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病和 Susac 綜合征等動(dòng)脈性病變，可廣泛累及白質(zhì)結(jié)構(gòu)。
胼胝體主要由有髓纖維構(gòu)成，可發(fā)生多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎等脫髓鞘病變。多發(fā)性硬化的胼胝體病灶較小，常累及下方。急性播散性腦脊髓炎的病灶較大，常穿越中線，累及胼胝體的上、下邊緣，伴有其它白質(zhì)和灰質(zhì)深部病灶。
Marchiafava-Bignami 病，是一種罕見的出血性脫髓鞘病變，主要累及胼胝體，與慢性酒精中毒相關(guān)。胼胝體可退行性變，分成 3 層，以壞死為主，最終中間層空化。
高分級膠質(zhì)瘤可廣泛侵襲胼胝體周圍腦實(shí)質(zhì)，常見中心性壞死和不均勻的強(qiáng)化。纖維性星形細(xì)胞瘤常無增強(qiáng)表現(xiàn)，可沿胼胝體白質(zhì)纖維束播散。CNS 淋巴瘤也常累及胼胝體、腦室周圍白質(zhì)和深部灰質(zhì)；淋巴瘤的放射學(xué)表現(xiàn)各異，有些病灶因細(xì)胞結(jié)構(gòu)密集而顯示為均勻增強(qiáng)，無中心性壞死。
盡管罕見，但感染可引起 T2 像上胼胝體的高密度病灶，但典型的病灶呈局限性，可隨時(shí)間而消失。對于年輕患者來說，需要考慮腦白質(zhì)營養(yǎng)不良和線粒體腦病的可能性，這些病變也可累及胼胝體。慢性腦積水可因大腦鐮壓迫胼胝體而引起鐮下信號異常。本患者，MRI 上胼胝體的病灶彌散性受限，只有單個(gè)強(qiáng)化灶（圖 1D）?？紤]到病灶的形態(tài)，脫髓鞘和血管性病變的可能性最大。
系統(tǒng)性炎癥或高凝狀態(tài)病變的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，只有抗 Smith 抗體陽性，但復(fù)檢為陰性?；颊咝醒荡┐毯筮M(jìn)行腦脊液檢查顯示，有核細(xì)胞：8/ μL（93% 淋巴細(xì)胞），葡萄糖：58mg/dL，蛋白質(zhì)：119mg/dL，IgG 指數(shù)正常，寡克隆區(qū)帶為 0，感染性評估為陰性。頸椎和胸椎的 MRI，頭部 MRI 動(dòng)脈造影無明顯異常。
問題
1. 根據(jù)影像和評估結(jié)果，最可能的診斷為何？
2. 為了確診，還需要做何項(xiàng)檢查？
第四部分
根據(jù)影像，高度懷疑為 Susac 綜合征。腦脊液細(xì)胞輕度增多，蛋白水平增高，但無炎性活動(dòng)，符合 Susac 綜合征。測聽檢查顯示，雙側(cè)輕度中至低頻感覺神經(jīng)性聽力喪失。擴(kuò)瞳眼底檢查和視網(wǎng)膜熒光血管造影顯示，雙側(cè)視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞，肯定了 Susac 綜合征的診斷（圖 2）。
給予患者 5 天的甲強(qiáng)龍靜脈滴注，之后口服強(qiáng)的松，做了 7 次血漿置換；出院前開始霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil）和類固醇減量治療。
類固醇和血漿置換治療后，該患者偏癱癥狀改善，可拄拐步行。入院時(shí)患者意識不清，但出院時(shí)可與人互動(dòng)良好。
圖
討論
Susac 綜合征以腦病變、視網(wǎng)膜動(dòng)脈分支阻塞（branch retinal artery occlusions，BRAO）和感覺神經(jīng)性聽力喪失三聯(lián)征為特征。Susac 綜合征自從 1979 年被首次描述以來，已有近 200 例的報(bào)道；患者分布從 7~72 歲，但多數(shù)為 20~40 歲；女性易患此病，為男性發(fā)病的 3 倍；發(fā)病無種族偏向。
Susac 綜合征的病因尚未完全闡明，腦部的組織病理和電鏡檢查顯示，存在小血管的微梗塞和淋巴浸潤，提示為免疫介導(dǎo)的病程累及了視網(wǎng)膜、內(nèi)耳和深部腦結(jié)構(gòu)小血管?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體的存在也支持 Susac 綜合征的自體免疫假說，但尚不清楚這些抗體是病因還是疾病的副產(chǎn)物。
Susac 綜合征的臨床病程各異，有時(shí)可預(yù)測患者的發(fā)病癥狀。單相型 Susac 綜合征以亞急性頭痛、神經(jīng)精神癥狀、長束征（long tracts signs）和癲癇（減少出現(xiàn)）為特征，在起病的 2 年內(nèi)以腦病變?yōu)橹鳌?/p>
多相型 Susac 綜合征患者以 BRAO 和聽力喪失發(fā)病，伴有輕度或不伴腦病變。由于該病易累及外周小動(dòng)脈，因此患者常有反復(fù)的 BRAO，伴有進(jìn)行性管狀視野。起病時(shí)可突發(fā)聽力喪失，伴有耳鳴和眩暈。聽力損害可為單側(cè)，后快速累及至雙側(cè)，影響低至中頻的聽覺，損害為不可逆性。
可以根據(jù)臨床三聯(lián)征診斷 Susac 綜合征。BRAO 的梗塞常見于小動(dòng)脈的中段，這可與血栓栓塞相鑒別，后者見于動(dòng)脈分叉處。
典型的 MRI 可見多發(fā)性、?。?~7mm）的白質(zhì)病灶，累及腦室周圍和皮質(zhì)下區(qū)域，累及胼胝體中心纖維的線狀缺損，在矢狀位 T1 像或 FLAIR 序列上最易見；胼胝體病變可達(dá) 79%~100%。30%~50% 的患者可見腦干白質(zhì)、小腦中腳和小腦的累及。多發(fā)性硬化和急性播散性腦脊髓炎因累及白質(zhì)而常作為鑒別診斷，但 Susac 綜合征約有 70% 的病例也會累及基底節(jié)內(nèi)的深部灰質(zhì)，約 1/3 的病例可見軟腦膜的增強(qiáng)，這在多發(fā)性硬化和急性播散性腦脊髓中罕見。
Susac 綜合征腦脊液的評估常為非特異性，蛋白含量可在正常范圍之內(nèi)，或升高至 200mg/dL，輕度細(xì)胞增多，罕見寡克隆區(qū)帶。
根據(jù)前人的報(bào)道，Susac 綜合征的治療包括靜脈滴注和口服類固醇、靜脈滴注免疫球蛋白、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯和血漿置換，但患者的治療反應(yīng)各異，需要考慮起始癥狀的嚴(yán)重程度。
Susac 綜合征的常規(guī)治療方法為，急性期先用甲強(qiáng)龍靜脈滴注，之后口服強(qiáng)的松和靜脈滴注免疫球蛋白；還可在治療最初的數(shù)周內(nèi)加用免疫抑制劑，減少類固醇的使用。目前尚無血漿置換治療效果的證據(jù)，因此血漿置換可作為使用類固醇和靜脈免疫球蛋白治療無改善患者的輔助治療。值得重視的是，推薦 Susac 綜合征患者進(jìn)行抗血小板治療，阿司匹林為一線藥物。
Susac 綜合征的患者需要一直監(jiān)測，有報(bào)道數(shù)十年后病情可復(fù)發(fā)。初始治療后，多數(shù)患者遺有癥狀，但若及早治療可改善預(yù)后。
編輯： neuro202
