第一部分
男性患者 42 歲，主因突發(fā)左眼視物模糊，右手持物不穩(wěn)（慢跑時(shí) iPod 從手中掉落）就診。急診室檢查發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者右眼閉合時(shí)其視物模糊癥狀消失，而其他的眼科檢查均正常?；颊哂休p度右側(cè)鼻唇溝變淺和右臂無(wú)力。其他檢查結(jié)果正常。患者無(wú)頭痛，頸痛，創(chuàng)傷，短暫性神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀或心悸?；颊呒韧鶡o(wú)服藥史，無(wú)煙酒嗜好及藥物濫用。
思考題：
根據(jù)該患者癥狀，病灶定位哪里？鑒別診斷考慮哪些？
第二部分
急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的鑒別診斷包括：血管病，癲癇以及偏頭痛樣現(xiàn)象。但該例患者沒(méi)有任何癲癇病史；他的單眼視力缺損，無(wú)頭痛表現(xiàn)對(duì)于復(fù)雜性偏頭痛來(lái)說(shuō)也是不典型的。眼外肌的力弱可導(dǎo)致視物模糊現(xiàn)象，而閉合另一只眼后癥狀消失，但體檢沒(méi)有查到任何眼外肌力弱的情況。
突然起病的單側(cè)視物模糊以及同側(cè)面部及肢體力弱提示可能同時(shí)發(fā)生視網(wǎng)膜和同側(cè)額葉缺血?？赡艿牟∫虬i內(nèi)動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓或心源性的栓塞以及低灌注。在一項(xiàng)納入 1008 例 15-49 歲首次卒中患者的系列分析中顯示，心源性栓塞和頸動(dòng)脈夾層是最常見(jiàn)的卒中病因，分別占 19.6% 和 15.4%。
在 45 歲以下的患者中，動(dòng)脈夾層更常見(jiàn)（18.6%）。在本例患者中，初始 CT 和 MRI 檢查沒(méi)有顯示梗死跡象，但 CT 血管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（圖 A）。進(jìn)一步詢問(wèn)病史，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致夾層的誘發(fā)事件。
思考題：患者的頸動(dòng)脈夾層如何治療？
第三部分
沒(méi)有比較抗血小板藥物以及抗凝藥物對(duì)于頸動(dòng)脈夾層患者卒中預(yù)防效果的隨機(jī)研究。最近一項(xiàng)納入 39 項(xiàng)非隨機(jī)性研究 1636 例患者的 meta 分析中，1137 例患者采用抗凝藥物治療，499 例患者接受抗血小板藥物治療。兩組患者中共有 33 例患者發(fā)生了卒中（抗血小板治療組發(fā)生率為 2.6%，抗凝治療組發(fā)生率為 1.8%），14 例患者死亡（抗血小板治療組發(fā)生率為 1%，抗凝治療組發(fā)生率為 0.8%）。2 種治療策略組患者卒中發(fā)生率和死亡率之間沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
然而，需要注意的是大部分有關(guān)頸動(dòng)脈夾層的研究都沒(méi)有在急性期時(shí)納入患者，而這一時(shí)期患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)最高。在那些由于頸動(dòng)脈夾層所致卒中的患者中，他們可以準(zhǔn)確地指出卒中的前驅(qū)癥狀，比如頭痛，Horner 綜合征或者 TIA 表現(xiàn)。82% 的患者在 1 周內(nèi)會(huì)發(fā)生再次卒中，而其中 44% 是發(fā)生在卒中的 24 小時(shí)之內(nèi)。
基于頸動(dòng)脈夾層所致卒中可能是由于動(dòng)脈 - 動(dòng)脈栓塞所致的機(jī)制及目前獲得的證據(jù)，對(duì)這樣的患者考慮給予抗凝藥物治療是合理的；盡管治療需要個(gè)體化，并權(quán)衡可能的顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在嚴(yán)重卒中或者是夾層擴(kuò)展至硬膜下的卒中。
在該例患者中，由于他存在明顯的腦缺血的癥狀，并且?jiàn)A層未擴(kuò)展至硬膜外，也不是嚴(yán)重卒中，因此認(rèn)為患者給予抗凝治療利大于弊，開(kāi)始給予患者靜脈肝素治療。在患者發(fā)病 24 小時(shí)即開(kāi)始抗凝治療 12 小時(shí)后，患者右側(cè)肢體力弱加重，開(kāi)始出現(xiàn)失語(yǔ)。血壓為 100/60mmHg，復(fù)查頭顱 MRI 如圖 B-E 所示。
圖. A CT 血管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)逐漸變細(xì)的“火焰征”，提示動(dòng)脈夾層。B-E：DWI 成像顯示 MCA-ACA 交界區(qū)梗死（B-C）以及內(nèi)分水嶺區(qū)（D,E）梗死。
思考題：患者癥狀加重，考慮何種類型梗死？
第四部分
MRI 顯示在大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈 (MCA) 分水嶺區(qū)（圖 B-C）以及 MCA 淺深動(dòng)脈分支交界區(qū)（內(nèi)分水嶺區(qū)，圖 D-E）出現(xiàn)腦梗死。交界區(qū)梗死一般是由于低灌注所致，但也有證據(jù)顯示栓塞也發(fā)揮了部分作用。末梢動(dòng)脈支配區(qū)是小栓子可能堵塞的部位，由于頸動(dòng)脈疾病所致交界區(qū)梗死的患者通過(guò)頸動(dòng)脈超聲顯示存在有繼續(xù)栓塞的證據(jù)。因此，低灌注和栓塞在交界區(qū)梗死發(fā)病機(jī)制中是相互作用的，因?yàn)榈凸嘧顟B(tài)下栓子的清除率下降。
頸動(dòng)脈夾層也會(huì)通過(guò)栓塞和低灌注兩種作用機(jī)制而導(dǎo)致卒中：夾層栓子的動(dòng)脈 - 動(dòng)脈栓塞，或者是由于夾層血腫擴(kuò)大而導(dǎo)致頸動(dòng)脈閉塞繼發(fā)低灌注。在本例患者中，影像學(xué)檢查顯示為頸動(dòng)脈閉塞，血壓為 100/60mmHg 均提示患者新發(fā)卒中是由于低灌注所致。
思考題：對(duì)于繼發(fā)于低灌注的腦梗死應(yīng)該如何治療？
第五部分
誘導(dǎo)高血壓可增加腦血流量，改善側(cè)支循環(huán)，減少腦缺血情況。最大規(guī)模誘導(dǎo)高血壓的前瞻性臨床研究?jī)H僅納入了 13 例患者，而最大的回顧性研究也僅納入了 46 例患者。在方法學(xué)，誘導(dǎo)高血壓的持續(xù)時(shí)間以及誘導(dǎo)高血壓同時(shí)使用抗凝藥物等方面，研究的異質(zhì)性很高。
然而，從這些研究中也有一些重要的發(fā)現(xiàn)。最有可能從誘導(dǎo)高血壓治療中獲益的急性缺血性卒中患者是那些大動(dòng)脈閉塞或者狹窄的患者，或是存在有血壓閾值的患者，即在某一特定血壓值以上神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)，在閾值之下神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。
在進(jìn)行誘導(dǎo)高血壓治療的患者中，出血或者其他不良事件的發(fā)生率沒(méi)有明顯增加，即使是在那些同時(shí)使用抗凝藥物治療的患者中。初步研究表明誘導(dǎo)高血壓治療在特定患者中可能是安全有效的，但還需要更大型的對(duì)照研究證實(shí)。
尚不清楚在這些誘導(dǎo)高血壓治療的大動(dòng)脈閉塞或者狹窄的患者中是否存頸動(dòng)脈夾層所致卒中的患者。然而，由于該例患者為新發(fā)卒中，且同時(shí)給予了抗凝治療，血壓偏低，故給予了去氧腎上腺素治療。當(dāng)患者收縮壓達(dá)到 130mmHg 以上時(shí)，患者能夠維持右臂抬起對(duì)抗重力，但低于這個(gè)閾值時(shí)，患者就不能將右臂抬離床面。
然而即使患者收縮壓到達(dá) 180mmHg 時(shí)，患者失語(yǔ)癥狀仍持續(xù)存在?；颊哂冶哿α康难獕洪撝党掷m(xù)了數(shù)天，后給予口服米多君和氟氫可的松治療以洗脫之前去氧腎上腺素的作用?；颊叱鲈簳r(shí)繼續(xù)采用華法林，米多君和氟氫可的松治療。在 1 個(gè)月隨訪時(shí)，患者右臂肌力完全恢復(fù)，失語(yǔ)癥狀開(kāi)始改善。米多君和氟氫可的松逐漸減量，無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。
思考題：
1. 抗凝治療需要維持多長(zhǎng)時(shí)間？
2. 該例患者需要重復(fù)進(jìn)行影像學(xué)檢查以輔助治療決策嗎？
第六部分
目前的指南推薦在夾層發(fā)生后的 3-6 個(gè)月內(nèi)需要進(jìn)行抗栓治療，并指出這種治療持續(xù)時(shí)間可以是“任意的”。推薦 6 個(gè)月的治療部分是基于最大型的一項(xiàng)有關(guān)頸動(dòng)脈夾層后復(fù)發(fā)性卒中的研究。該項(xiàng)研究納入了 459 例患者，平均隨訪了 31 個(gè)月，其中 384 例患者有頸動(dòng)脈夾層。在該項(xiàng)研究中，4 例患者出現(xiàn)了卒中復(fù)發(fā)：兩例患者是在隨訪前 6 個(gè)月發(fā)生，由于夾層不完全愈合所致；另外兩例患者是由于出現(xiàn)對(duì)側(cè)動(dòng)脈夾層。
一些臨床醫(yī)師推薦在給予抗凝藥物后 6 周盡早進(jìn)行再次血管成像檢查，如果動(dòng)脈繼續(xù)為閉塞狀態(tài)則停止抗凝治療；假如動(dòng)脈血流已經(jīng)恢復(fù)但還存在狹窄，應(yīng)該繼續(xù)抗凝治療。對(duì)于頸動(dòng)脈夾層后無(wú)卒中或 TIA 復(fù)發(fā)的患者，我們一般抗凝治療 6 個(gè)月后，轉(zhuǎn)換為抗血小板治療。
本例患者在 6 個(gè)月隨訪時(shí)，語(yǔ)言功能有了顯著的改善。CT 造影顯示其左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈存在持續(xù)閉塞。停用抗凝藥物，給予抗血小板藥物治療。
討論：
頸動(dòng)脈夾層是青年卒中的一個(gè)常見(jiàn)病因。易感因素包括外傷，脊椎按摩以及結(jié)締組織病等，盡管許多患者也沒(méi)有明顯的易感因素。患者可以表現(xiàn)為缺血性癥狀（如 TIA 或卒中），或者局灶性癥狀如頭痛，頸痛，Horner 綜合征或者顱神經(jīng)麻痹等。高達(dá) 43% 的頸動(dòng)脈夾層患者表現(xiàn)為孤立性局灶性癥狀，最終發(fā)展為卒中。
目前沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照性臨床研究的數(shù)據(jù)可以用于指導(dǎo)臨床治療決策。因此，是使用抗血小板藥物還是抗凝藥物，治療最優(yōu)化時(shí)間，以及何時(shí)需要重復(fù)進(jìn)行頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查等都是根據(jù)患者情況個(gè)體化而定。卒中頸動(dòng)脈夾層研究（CADISS）目前正在招募患者，隨機(jī)化進(jìn)行抗凝或抗血小板治療，這或?qū)⒛軌蚧卮鹪陬i動(dòng)脈治療方面長(zhǎng)期以來(lái)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。
