近期，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報道了一例小頭畸形和發(fā)作性青紫病例。
男，10.9 月大，頭小、發(fā)育遲緩，發(fā)作性紫紺 20 天入院。家長訴患兒在無幫助下不能獨自翻滾和坐起；嬰兒配方奶粉經(jīng)口喂養(yǎng)，按時接種疫苗，無過敏史；和父母及哥哥居住一起；父母為白人，家族無類似病史；母親有兩次自發(fā)性流產(chǎn)史；父母和哥哥均體健、頭圍正常；其外婆有懸雍垂裂史，但三代內(nèi)其他成員均無發(fā)病史。
體格檢查：T：36.2℃，血壓 116/55 mm Hg，脈搏 120 次 / 分，呼吸 50 次 / 分（肋骨深度收縮）；經(jīng)鼻導(dǎo)管給予 1 L/min 的情況向氧飽和度為 99%。雙肺清。
神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：能夠自發(fā)睜眼，眼球運(yùn)動不能隨視覺刺激向相應(yīng)的方向運(yùn)動，但能夠在強(qiáng)光照射下閉眼，角膜反射正常；光反射存在，能從 4 mm 收縮到 2mm；面部對稱無面癱；病人仰臥位時腿外展, 兩臂伸直, 手握成拳頭狀；有自發(fā)的、對稱的、抵抗重力的肢體動作；頭部控制及軀干張力弱，不能獨自坐起和偏向左側(cè)；膝反射活躍（+++），踝陣攣；雙側(cè)足底握持反射存在。
血液中電解質(zhì)水平、葡萄糖、尿素氮、血清總蛋白、白蛋白、鈣、磷、鎂、肌酸激酶、甘油三脂、促甲狀腺素、銅、碳水化合物 - 缺乏轉(zhuǎn)鐵蛋白、陰離子間隙和肝功能測試的結(jié)果均正常。磁共振如圖所示。
A、C 為患兒，B、D 為正常對照兒；A 中白箭頭和很箭頭分別示橋腦和延髓發(fā)育遲緩、不全，箭頭為胼胝體不全；C 中雪花點示腦體積縮小，白質(zhì)高信號異常。
住院期間經(jīng)過不斷的檢查、治療，最后因高同型半胱氨酸血癥、低蛋氨酸水平及不存在貧血考慮診斷為嚴(yán)重的亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）缺乏癥。加上后來的腦脊液葉酸水平測量和 MTHFR 基因序列測定最終確立了診斷。
亞甲基四氫葉酸還原酶催化 5,10- 亞甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)換成 5- 甲基四氫葉酸鹽，使之能為同型半胱氨酸提供甲基形成甲硫氨酸。該酶是人體葉酸代謝中的一個重要的酶。前者即 5,10- 亞甲基四氫葉酸生物學(xué)作用為細(xì)胞內(nèi)一碳基團(tuán)的傳遞體，參與嘌呤和嘧啶的合成及 DNA 修復(fù)過程；
此外，5- 甲基四氫葉酸作為甲基供體，在甲硫氨酸合成酶的催化下，同型半胱氨酸接收甲基基團(tuán)，生成蛋氨酸，并進(jìn)一步復(fù)甲基化為 S- 腺苷甲硫氨酸，參與體內(nèi)廣泛的甲基化反應(yīng)。這一代謝途徑的正常運(yùn)轉(zhuǎn)在維持 DNA 正常甲基化和核苷酸從頭合成以及 DNA 修復(fù)是至關(guān)重要的。
嚴(yán)重的 MTHFR 缺乏癥相當(dāng)罕見，但是又是葉酸代謝異常最常見的疾病。至今已有接近 100 例的案例報道，不到 15 例是在 6 周以前發(fā)病。該病的臨床表現(xiàn)依據(jù)年齡的不同而不同；在新生兒或早期嬰兒期，癲癇和急性神經(jīng)功能惡化是最常見的首發(fā)表現(xiàn)。
在較大一點的嬰兒或者兒童則表現(xiàn)為非特異性精神運(yùn)動障礙，獲得性頭小畸形和突然的病情惡化（如呼吸衰竭）；在更大一點的患者，則表現(xiàn)未孤立性卒中、動脈或靜脈血栓栓塞性疾病、脊髓變性。
治療這個疾?。醇谆睋p）主要有降低同型半胱氨酸水平（隨后則降低了血栓栓塞的風(fēng)險）及維持蛋氨酸水平（正常化蛋氨酸在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可用性）；既能降低同型半胱氨酸水平又能維持蛋氨酸的正常水平的治療方案就是補(bǔ)充甜菜堿（甜菜堿能夠通過在肝和腎里旁路途徑再甲基化同型半胱氨酸去形成蛋氨酸）；額外的治療包括一些葉酸和涉及到酶代謝的輔因子的補(bǔ)充治療等。
該患兒經(jīng)過正確的治療后，在隨后的一年隨訪期內(nèi)，雖然發(fā)展較同齡兒童仍有延遲，但是卻在逐漸的改善。而在 18 月時隨訪，磁共振則未再發(fā)現(xiàn)靜脈竇血栓、增加的髓鞘形成（特別是雙側(cè)頂葉、顳葉中部、緣上回），脈絡(luò)叢缺損仍舊存在。
編輯： neuro208
