一、病例介紹： 患者女性，57 歲，發(fā)現(xiàn)表面抗原陽性 30 余年，慢乙肝病史 14 年。
患者 30 余年前查體發(fā)現(xiàn) HBsAg(+)，乙肝五項為「大三陽」，多次復(fù)查肝功均正常。
2005 年 9 月因肝功異常住院，當(dāng)時查 HBsAg>250.00Iu/ml，HBeAg1449.138s/co，抗 HBe48.25s/co，抗 HBc13.33s/co，HBV DNA 定量 1.15×10^9copies/ml，給予保肝治療后好轉(zhuǎn)出院。
2005 年 11 月再次因肝功異常住院治療，查 HBeAg 411.1298s/co，HBV DNA 定量 5.12×10^5copies/ml，入院后給予拉米夫定（拉米夫定）抗病毒治療及保肝、對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院，2006 年 1 月測 HBV DNA 陰性，此后長期服用 拉米夫定，期間多次復(fù)查肝腎功未見明顯異常，HBV DNA 陰性。
2007 年 4 月查 HBV DNA：4.51×10^3copies/ml，于 2007 年 5 月加用阿德福韋酯（阿德福韋酯），1 個月后停用 拉米夫定，2 個月后 HBV DNA 陰性，此后定期復(fù)查，肝腎功未見明顯異常，HBV DNA 陰性。 2015 年 2 月，查血磷低，為 0.79 mmol/L，2 周后復(fù)查血磷仍降低，考慮為「阿德福韋酯相關(guān)腎性低磷血癥」，停用 阿德福韋酯，換用替比夫定（LDT），2 周后查 HBV DNA 7.5×10^3/ml，乙肝五項定量：HBsAg 2920Iu/ml，HBeAg15.671s/co，抗 HBe2.49s/co，耐藥結(jié)果：基因 C 型，M204I（-/+++），T184I（-/+++），再次加用 阿德福韋酯，考慮到腎臟不良反應(yīng)，減量為 10 mg qod，2015 年 4 月血磷正常，2015 年 6 月 HBV DNA 陰性。此后堅持服服用 LDT 600 mg qd 聯(lián)合 阿德福韋酯 10 mg qod，定期隨訪復(fù)查，肝腎功及血磷正常，HBV DNA 陰性，2016 年 9 月 HBsAg 2905Iu/ml，HBeAg 13.732s/co, 2017 年 6 月 HBsAg 2300Iu/ml，HBeAg 10.345s/co。
2018 年 2 月?lián)Q用替諾福韋（TDF）300 mg qd，仍聯(lián)合 LDT 600 mg qd 治療，2019.03 換用丙酚替諾福韋（TAF）25 mg qd。分別于 2018 年 2 月，2018 年 7 月，2019 年 3 月及 2019 年 6 月復(fù)查肝腎功及血磷正常，HBV DNA 陰性，2018.02 HBsAg 2146.65Iu/ml，HBeAg 9.769s/co；2019.03 HBsAg 2146.21Iu/ml，HBeAg 7.242s/co；2019.06 HBsAg 1854.37Iu/ml，HBeAg 5.725s/co。
既往史：既往高血壓病史 10 余年，最高血壓達 180/100 mmHg，長期規(guī)律服用絡(luò)活喜 5 mg qd，血壓控制良好，3 年前甲狀腺 B 超示甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)，考慮結(jié)甲結(jié)節(jié)，于 1999 年行闌尾切除術(shù)，2 年余前因左側(cè)髕骨骨折行手術(shù)治療，右肘關(guān)節(jié)骨折行保守治療。
初步診斷： 1．病毒性肝炎 乙型 慢性
2. 阿德福韋酯相關(guān)腎性低磷血癥
3. 高血壓
4. 髕骨骨折術(shù)后
5. 闌尾切除術(shù)后
6. 甲狀腺結(jié)節(jié)
二、臨床診治過程： 患者發(fā)現(xiàn)表面抗原陽性 30 余年，2005 年肝功異常，HBV DNA 水平高，HBeAg 陽性，符合乙肝抗病毒治療指征，當(dāng)時臨床可及的抗病毒藥物只有 拉米夫定 及 阿德福韋酯，遂選用 拉米夫定 抗病毒治療。治療 1 年半出現(xiàn)乙肝病毒反彈，考慮出現(xiàn) 拉米夫定 耐藥，即換用 阿德福韋酯，換用 2 個月后 HBV DNA 轉(zhuǎn)陰。繼續(xù)服用 阿德福韋酯 7 年余，出現(xiàn)阿德福韋酯相關(guān)腎性低磷血癥，為改善低磷及腎損害，換用 LDT，治療 2 周后出現(xiàn)病毒反彈，LDT 耐藥，遂再次加用 阿德福韋酯，為減輕腎臟不良反應(yīng)減量至隔日一次用藥，3 年后換用替諾福韋（TDF）300 mg 隔日一次，仍聯(lián)合 LDT 600 mg qd，期間查肝腎功及血磷正常，HBV DNA 陰性。雖患者應(yīng)用上述治療后，抗病毒療效尚可，腎臟不良反應(yīng)不明顯，但考慮到更好的治療方案，在 TAF 上市后曾建議患者換用丙酚替諾福韋（TAF）治療，最初患者因經(jīng)濟問題拒絕應(yīng)用，最終于 2019 年 3 月同意換用丙酚替諾福韋（TAF）25 mg qd 抗病毒治療。
三、治療體會： 在恩替卡韋上市之前，臨床上只有 拉米夫定 及 阿德福韋酯 可以應(yīng)用，而 拉米夫定 耐藥率較高，2 年的耐藥率可高達 30% 以上，耐藥后需要加用 阿德福韋酯，因此，早期抗病毒的慢性乙肝者有相當(dāng)多的人應(yīng)用了 阿德福韋酯 治療。阿德福韋酯 常見的不良反應(yīng)是腎性低磷血癥及低磷引起的骨軟化癥，出現(xiàn)此種不良反應(yīng)最根本的處理原則是停用 阿德福韋酯，更換抗病毒治療方案。對于未曾出現(xiàn) 拉米夫定 耐藥的患者可以換用恩替卡韋，但曾出現(xiàn)過 拉米夫定 耐藥的患者，換用 ETV 容易耐藥，換用 TDF 可以解決耐藥問題，但其仍可引起低磷及骨軟化癥，因此，在丙酚替諾福韋（TAF）上市之前，這部分病人的治療存在很大的難度。該例患者曾有 拉米夫定 耐藥，換用 阿德福韋酯 后出現(xiàn)低磷血癥，考慮到 LDT 能夠改善患者的腎功能，停用 阿德福韋酯 后，給予 LDT 600 mg qd 治療，2 周即出現(xiàn)病毒反彈，出現(xiàn) LDT 耐藥，遂加用半量的 阿德福韋酯，后改為半量的 TDF，加強抗病毒治療力度，此種聯(lián)合方案治療后，監(jiān)測患者肝腎功正常，未再出現(xiàn)低血磷，病毒學(xué)應(yīng)答尚好。對于此例患者最好的抗病毒治療方案是換用丙酚替諾福韋（TAF），TAF 有與 TDF 相當(dāng)?shù)目共《咀饔?，目前尚未有耐藥發(fā)生，但沒有 TDF 的腎臟及骨骼的不良反應(yīng)，此例患者換用丙酚替諾福韋（TAF）后，肝腎功、血磷正常，病毒陰性，HBeAg 也較前下降，治療應(yīng)答良好。（以上案例來自丁香園）
乙肝抗病毒藥物的不斷進步更是讓乙肝抗病毒治療有了更多的選擇。TAF能夠有效的減少了抗病毒治療帶來的副作用。作為近 10 年來唯一通過 FDA 批準(zhǔn)的乙肝新藥，具有抗病毒療效強，零耐藥，骨腎安全性更佳等特點的富馬酸丙酚替諾福韋（韋立得），更是給了耐藥及潛在腎損害患者新的選擇。它經(jīng)過了兩個國際型3期臨床試驗長達48周的數(shù)據(jù)支持，對大小三陽和肝硬化患者都有很多高的臨床治愈率。所以，對于乙肝患者來說，有條件的建議更換TAF進行抗病毒治療，把藥物對身體的傷害降到最低，普通家庭也可以印度仿制版，印度Mylan制藥在2017年12月11日獲得美國吉利德原廠授權(quán)的仿制版，和原研抗病毒效果是一樣的。而印度本土全球跨境藥房商 城中二百九十/瓶的TAF,就是印度Mylan制藥生產(chǎn)的。
