案例一：范某，中年女性，本人來(lái)咨詢。自述近3個(gè)月來(lái)心境不好，情緒很低落，開心不起來(lái)。對(duì)生活提不起興趣，不想看電視，也很少看報(bào)。以前很喜歡聽音樂(lè)，但現(xiàn)在也沒(méi)興趣了。怕與人交往，基本上很少和親朋好友走動(dòng)，人也變得懶多了，家務(wù)也懶得做，還常常很想哭，感到身體乏力，周身不舒服。經(jīng)常失眠，后半夜會(huì)突然醒來(lái)，以后就胡思亂想，沒(méi)有主題，常常是等天亮。有時(shí)還會(huì)感到做人沒(méi)有意思，常常在想活著有何意義。曾經(jīng)有過(guò)想死的念頭，但因?yàn)橛X(jué)得對(duì)不起家人，所以沒(méi)有去做。
兩年前她進(jìn)入股市，是偷偷地動(dòng)用了家里的一些積蓄，背著丈夫在炒股。開始也贏了一些，覺(jué)得很容易。所有就一下子投入了家庭的全部積蓄5萬(wàn)元。今年股市很差，輸了2萬(wàn)多。她覺(jué)得對(duì)不起丈夫。現(xiàn)在丈夫仍不知道這事情。
分析：范女士的問(wèn)題可能是屬于抑郁癥。需要進(jìn)一步分析，持續(xù)時(shí)間為３個(gè)月以上的彌散性消極心境，主要表現(xiàn)為對(duì)生活提不起興趣，伴有負(fù)向的自我評(píng)價(jià)，且有睡眠障礙、身體乏力等軀體癥狀，并有自殺傾向，但顧慮重重，此可能是神經(jīng)性抑郁癥癥狀，需要排除是否存在其他精神病性癥狀，如幻覺(jué)、妄想等等，并了解其是否有自知力。
咨詢思路：首先需要對(duì)范女士給予同感，理解她痛苦的情緒。對(duì)于她能夠主動(dòng)尋求幫助，應(yīng)當(dāng)給予積極關(guān)注。同時(shí)收集資料，包括個(gè)人信息、家庭背景、工作環(huán)境等內(nèi)容，并詢問(wèn)抑郁開始的時(shí)間，此是排除抑郁癥和抑郁型人格障礙的關(guān)鍵信息，后者常常伴隨成長(zhǎng)過(guò)程，沒(méi)有明確的發(fā)病時(shí)間。另外，抑郁癥患者往往在傾訴時(shí)可能會(huì)遇到一定的阻抗，可以使用立即性技術(shù)進(jìn)行處理“我知道你現(xiàn)在一定很痛苦，你的眼神告訴我，你很期待能夠獲得幫助。我相信你一定有自己的困惑，我很愿意和你一起努力，可以告訴我你在３個(gè)月前到底遇到了什么事嗎？”如果來(lái)訪者仍有顧慮，可以適當(dāng)強(qiáng)調(diào)心理咨詢的保密原則。
等來(lái)訪者愿意說(shuō)出自己抑郁的癥結(jié)，則應(yīng)給予其宣泄的機(jī)會(huì)，并可以在同感的基礎(chǔ)上就當(dāng)時(shí)發(fā)生的事件進(jìn)行探討，比如兩年前她進(jìn)入股市的初衷是什么？是出于什么原因沒(méi)有和家人說(shuō)明（慎用“為什么”，以免讓來(lái)訪者感到逼迫的語(yǔ)氣）？給予盡可能的積極關(guān)注，比如她的目標(biāo)是為了讓家庭能夠過(guò)上更好的生活、能夠更快地改善自己和家人的條件等等。然后，進(jìn)一步分析股市的風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)疑“今年有多少人套牢了？”、“一般股市的贏利概率是多少？”，并了解范女士本身對(duì)于股市的認(rèn)識(shí)程度以及風(fēng)險(xiǎn)投資的經(jīng)營(yíng)能力等等，從中與股市本身的特點(diǎn)進(jìn)行比較，以找到范女士虧損的客觀原因，而非一味地歸疚于自身。并可以通過(guò)對(duì)其過(guò)去經(jīng)歷的了解，從中質(zhì)疑范女士的認(rèn)知偏誤，即任何風(fēng)險(xiǎn)投資都不可能一帆風(fēng)順。如果遇到熊市就尋短見(jiàn)，那么股市豈不是成了殺人的機(jī)器？
此外，范女士不愿意向家人公開自己的挫折而寧愿選擇壓抑的方式自我承受，可能存在一定的客觀理由，比如丈夫的脾氣暴躁等等，進(jìn)一步了解其社會(huì)支持系統(tǒng)，尋找適當(dāng)?shù)纳钪С郑⒐膭?lì)她多參加各種業(yè)余活動(dòng)，以融入社會(huì)，減輕抑郁帶來(lái)的固步自封。必要時(shí)，在不違背心理咨詢專業(yè)原則的前提下，可以請(qǐng)其丈夫一同前來(lái)，與其交流，促使能更進(jìn)一步理解妻子，在此基礎(chǔ)上，由來(lái)訪者自行決定是否向丈夫公開事實(shí)。
對(duì)于抑郁癥產(chǎn)生的各種軀體化反應(yīng)、自主神經(jīng)癥狀，可以轉(zhuǎn)介相關(guān)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，適當(dāng)服用百憂解等藥物緩解抑郁癥的生理疾狀。
案例二：有一25歲的女性當(dāng)事人，因?yàn)榍榫w困擾前來(lái)心理咨詢。在咨詢中她談到她以前也曾經(jīng)有過(guò)一段時(shí)間的心理治療經(jīng)歷，給她治療的心理醫(yī)生對(duì)她有性引誘、性騷擾的行為，并列舉了不少細(xì)節(jié)。她說(shuō)這些經(jīng)歷使得她的情緒困擾更為嚴(yán)重，精神嚴(yán)重抑郁……
分析：通過(guò)案例文字本身無(wú)法判定來(lái)訪者屬于何種心理問(wèn)題。因?yàn)閬?lái)訪者沒(méi)有具體講述其心理問(wèn)題的具體癥狀、行為表現(xiàn)和主觀感受等等，因此需要進(jìn)一步了解詳細(xì)情況后方可結(jié)論。
咨詢思路：首先需要在同感的基礎(chǔ)上充分了解事實(shí)。來(lái)訪者是什么樣的情緒困擾？具體表現(xiàn)如何？持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)等等，評(píng)估其是否是抑郁以及嚴(yán)重的程度。另外，對(duì)于其所述的心理醫(yī)生對(duì)她有性引誘、性騷擾的行為，需要進(jìn)行事實(shí)認(rèn)定：她是因?yàn)槭裁辞闆r去做心理治療，心理醫(yī)生采取的是什么方式給她治療？在什么樣的情況下變成了對(duì)她的性騷擾？并通過(guò)其他來(lái)訪者所表露的信息，包括身體表情、語(yǔ)言表情等等，判斷事件的真實(shí)性，特別需要注意是否是屬于病理性說(shuō)謊，以分析可能存在的妄想等癥狀。
在此基礎(chǔ)上，可以明確告訴來(lái)訪者，心理咨詢專業(yè)原則是絕對(duì)禁止此類行為的，并嘗試給來(lái)訪者以信任和支持，幫助她進(jìn)一步宣泄自己的具體情緒困擾，如果發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者有妄想的癥狀，則需要進(jìn)行轉(zhuǎn)介專業(yè)精神衛(wèi)生醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)處理。
案例三：某女，40歲，醫(yī)生。近期診斷，工作壓力非常大。副主任醫(yī)師，職稱評(píng)定不利。近二月心中胸悶。興趣下降，食欲不振，睡眠差。女兒中考，越來(lái)越覺(jué)得自己控制不住自己，苦惱。一走到街上就有進(jìn)商店的沖動(dòng)，看到東西就想買，不論需要與否。成了“月光族”，購(gòu)物興奮其實(shí)不需要。
分析：通過(guò)案例初步判斷來(lái)訪者的問(wèn)題可能是屬于抑郁。因?yàn)榻诘姆N種壓力造成類似抑郁的心境如興趣下降、苦惱等等，并有通過(guò)瘋狂購(gòu)物來(lái)宣泄的表現(xiàn)，另伴有一些軀體化反應(yīng)如食欲不振、胸悶、睡眠差等等。但缺乏進(jìn)一步的信息印證，需要深入了解相關(guān)內(nèi)容后才能確診是否抑郁癥。
咨詢思路：首先應(yīng)當(dāng)對(duì)來(lái)訪者表現(xiàn)同感，由于工作、家庭生活的壓力造成的郁悶的確讓人苦惱。然后應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解事實(shí)，收集背景資料，如家庭背景、職業(yè)等等，進(jìn)一步了解之前是否有過(guò)類似的癥狀？近兩個(gè)月具體有哪些事件發(fā)生？具體其工作壓力的強(qiáng)度等等。對(duì)于職稱評(píng)定不利的問(wèn)題，需要了解具體事情經(jīng)過(guò)，自己主觀的努力適度，幫助來(lái)訪者認(rèn)識(shí)到更多的客觀原因，防止或減輕因過(guò)分自責(zé)促進(jìn)抑郁的加深。另外來(lái)訪者提到女兒考試的情況，需要了解來(lái)訪者是如何干預(yù)的，評(píng)估其投入是否合理。
針對(duì)其通過(guò)購(gòu)物的方式來(lái)宣泄，應(yīng)當(dāng)先詢問(wèn)來(lái)訪者對(duì)這種“月光族”行為的主觀感受和態(tài)度，是接受還是排斥？如果主觀上明知不應(yīng)該，那么是否有采取過(guò)努力來(lái)調(diào)整？具體效果如何？分析這樣的行為具體所造成的后果，如家庭財(cái)政超支等等，使來(lái)訪者能夠深入認(rèn)識(shí)到這樣的行為是否有危害及危害的程度，并以此強(qiáng)化是否需要調(diào)整的動(dòng)機(jī)。從中進(jìn)一步與其探討，在遇到不良心境時(shí)采取何種宣泄和放松的方式來(lái)處理比較適合？包括可以采用放松療法等技術(shù)。
由于通過(guò)案例文字的印象，來(lái)訪者可能存在的抑郁情況有相當(dāng)?shù)膬?nèi)源性和軀體性，需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)介相關(guān)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)處理。
案例四：某女，一個(gè)月前生一女，酷似其姨奶奶，并此女身上有一胎記，與姨奶奶的胎記很相似，某女認(rèn)為此女是姨奶奶轉(zhuǎn)世投胎。姨奶奶剛剛?cè)ナ?，生前在某女家中居住過(guò)一個(gè)月?，F(xiàn)在心情很煩，老是想姨奶奶投胎這件事。孩子一哭，就想把孩子丟到窗外去。
分析：通過(guò)案例文字的分析很難確認(rèn)來(lái)訪者具體的問(wèn)題類別，需要進(jìn)一步進(jìn)行具體事實(shí)認(rèn)定。了解來(lái)訪者相關(guān)癥狀發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間，以及具體表現(xiàn)等等。特別是其認(rèn)為女兒是姨奶奶轉(zhuǎn)世的觀念本身的具體性質(zhì)等等。
咨詢思路：首先應(yīng)當(dāng)對(duì)來(lái)訪者生產(chǎn)的痛苦再加上內(nèi)心的困擾表示同感，給予其宣泄的渠道，同時(shí)適時(shí)澄清相關(guān)事實(shí)，例如來(lái)訪者的不良情緒是否是源自女兒出生以后看到其胎記與姨奶奶的相似？之前有沒(méi)有其他癥狀等等，并詢問(wèn)在此過(guò)程的在其他自主神經(jīng)癥狀和軀體化反應(yīng)及其嚴(yán)重程度等等。
然后，就來(lái)訪者針對(duì)的具體事件進(jìn)行分析，特別是其對(duì)于“認(rèn)為此女是姨奶奶轉(zhuǎn)世投胎”觀念的自我認(rèn)識(shí)，是否自己認(rèn)為是屬于無(wú)意義的想法但無(wú)法改變？還是堅(jiān)持認(rèn)定這個(gè)想法是正確的？以認(rèn)定來(lái)訪者是否屬于強(qiáng)迫觀念？或者只是一種不合理的觀念。在此基礎(chǔ)上，可以對(duì)來(lái)訪者進(jìn)一步了解，比如和姨奶奶生前的關(guān)系等等，以找到相關(guān)的深層原委。然后進(jìn)行認(rèn)知上的干預(yù)，以合理處理來(lái)訪者的認(rèn)知偏誤，并確定來(lái)訪者的抑郁產(chǎn)生的根源，是屬于心因性為主還是與其產(chǎn)后的內(nèi)分泌造成的生理狀況有關(guān)？另外，對(duì)于來(lái)訪者想把孩子扔出去的沖動(dòng)，向來(lái)訪者澄清其具體動(dòng)機(jī)，并質(zhì)疑其合理性，并排除其他精神障礙的可能。通過(guò)以上過(guò)程，可以分析來(lái)訪者是否屬于產(chǎn)后抑郁癥，同時(shí)必要時(shí)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)介相關(guān)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)診治。
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