▎主訴
患者男性，65歲，因“間斷嘔血、黑便1周”入院。
▎既往史
患者有酒精性肝硬化病史1年；高血壓病史10余年，經(jīng)藥物治療后，控制較好；飲酒史20年，折合酒精量50g/d。
▎診療經(jīng)過(guò)
患者緣于1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血，呈暗紅色，含血凝塊，共1次，約200ml，伴頭暈、心慌，并解出柏油樣便，量不多。無(wú)發(fā)熱、反酸、燒心、頭痛、胸悶。
2018年1月29日就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，查大便潛血示陽(yáng)性；腹部超聲示：肝硬化、脾大、膽囊壁水腫、門靜脈及脾靜脈增寬；胃鏡檢查示：食管胃底靜脈曲張、淺表性胃炎。未行止血治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，出血自行停止，大便轉(zhuǎn)黃，后轉(zhuǎn)入我科擬行食管靜脈內(nèi)鏡治療。
我院胃鏡示：食管距門齒24cm處可見(jiàn)不規(guī)則片狀發(fā)紅區(qū)域，覆白色角化物，大小約2.0cm×1.5cm（圖1A）。食管距門齒20cm以下可見(jiàn)數(shù)條蜿蜒下行曲張靜脈，下端呈瘤樣擴(kuò)張，紅色癥（+），未見(jiàn)糜爛、潰瘍（圖1B）。
內(nèi)鏡診斷：食管胃底靜脈曲張[Lesm-i，D1.5，Rf（1）]；食管0-IIb病變（早期癌？）。后活檢病理示：食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。
臨床診斷：肝硬化（child分級(jí)B級(jí)）；食管胃底靜脈曲張（重度）；食管早期癌。
胸外科考慮肝功能差，不建議外科手術(shù)治療，患者轉(zhuǎn)而尋求內(nèi)鏡下治療，為減少食管胃底靜脈曲張對(duì)早癌手術(shù)影響，我們先行胃底靜脈曲張組織粘合劑注射術(shù)+食管靜脈套扎術(shù)治療（圖1C-D）。
1個(gè)月后，患者入院行食管早期癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療。
胃鏡所見(jiàn)：胃底靜脈曲張較之前減輕，可見(jiàn)“吐膠”現(xiàn)象及排膠期潰瘍，食管下段見(jiàn)殘存曲張靜脈，中段腫瘤病變處，曲張靜脈基本消失（圖E）。行放大內(nèi)鏡觀察病變區(qū)域呈茶褐色，食管乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢呈B1型，考慮腫瘤浸潤(rùn)深度為表淺上皮層（M1）（圖1F）。
治療過(guò)程：dual刀距病變邊緣5mm處標(biāo)記，黏膜下注射隆起病變，切開邊緣，行黏膜下剝離，術(shù)中多次出血，以止血鉗，反復(fù)電凝止血，另見(jiàn)嚴(yán)重粘連，致使剝離較為困難，約1h后完整剝離病變，病變大小24mm×13mm（圖1G）。
術(shù)后病理回報(bào)：鱗狀上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。免疫組化：P53（散+），CK（+），ki-67（30%+），底切緣及側(cè)切緣未見(jiàn)病變（圖1F）。術(shù)后4天患者出院，無(wú)出血穿孔并發(fā)癥，1年半后復(fù)查，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。
食管癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是降低死亡率、提高生存率的主要策略[1]。
肝硬化伴發(fā)食管早期癌臨床上少見(jiàn)且較難發(fā)現(xiàn)，其原因如下：粗大的繼發(fā)食管曲張靜脈及黏膜表面的充血糜爛容易掩蓋病變；食管靜脈曲張治療的高風(fēng)險(xiǎn)，使術(shù)者更加關(guān)注曲張靜脈和可疑出血點(diǎn)，而忽視對(duì)黏膜病變的觀察，本例患者短期內(nèi)多次胃鏡檢查才發(fā)現(xiàn)隱匿癌灶，提示臨床醫(yī)生在食管靜脈曲張的內(nèi)鏡診治過(guò)程中，要加強(qiáng)早癌篩查意識(shí)，切實(shí)使患者從中獲益。
肝硬化伴發(fā)早期食管癌往往因肝功能較差，術(shù)后易合并吻合口瘺、乳糜胸、肝功能衰竭，為外科切除高危人群。
近年來(lái)，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療不僅具有與傳統(tǒng)外科相同的療效，還具有微創(chuàng)、安全、費(fèi)用低廉、術(shù)后生存質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為早癌治療主力軍[2,3]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的方法主要有機(jī)械性切除以及物理化學(xué)治療，前者以內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)（MBM）及內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）為代表，而后者包括氬離子凝固術(shù)（APC）、光動(dòng)力學(xué)療法（PDT）及新發(fā)展的射頻消融術(shù)（RFA）。
EMR因技術(shù)簡(jiǎn)單、成本低、治療時(shí)間短，為較早的食管靜脈伴發(fā)早期食管癌的治療方法，因其受病變大小、范圍、形狀、浸潤(rùn)深度限制，在一次性完整切除病變方面比ESD存在劣勢(shì)[4]，部分國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試應(yīng)用最大限度提高切緣陰性率的ESD術(shù)式來(lái)實(shí)現(xiàn)早癌的治愈性切除。相對(duì)于不伴靜脈曲張的早期癌患者，盡管存在操作時(shí)間延長(zhǎng)、出血、穿孔、剝離困難等不利因素，但對(duì)于具備熟練操作經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備齊全的中心來(lái)說(shuō)，仍可作為首選方法[5]。對(duì)于物理化學(xué)治療方法而言，目前應(yīng)用較少，考慮此方法易對(duì)病變組織造成毀損，使術(shù)者無(wú)法根據(jù)病理分析制定后續(xù)治療，目前僅作為機(jī)械性切除的一個(gè)補(bǔ)充[6]。
肝硬化食管靜脈曲張與食管癌是不同疾病，但環(huán)境因素、基因因素可參與兩者的發(fā)生發(fā)展，盡管此類伴發(fā)癌臨床少見(jiàn)，可能與我們重視不夠有關(guān)，仍需認(rèn)真仔細(xì)檢查；此外，預(yù)先結(jié)扎食管曲張靜脈，再行ESD治療，是減小手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性的重要策略。
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