1.概述
正常的心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，竇房結(jié)發(fā)放的激動(dòng)先傳至心房，形成P 波，然后按一定的傳導(dǎo)速度沿傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳至房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維，引起心室激動(dòng)，形成QRS-T 波群。心臟激動(dòng)的起搏頻率、傳導(dǎo)順序、激動(dòng)在心臟各部位的傳導(dǎo)速度任何環(huán)節(jié)發(fā)生異常即為心律失常。心律失常分類法有兩種，以發(fā)病部位分為竇性、房性、交界性、室性心律失常；按發(fā)病機(jī)制分為激動(dòng)起源異常、激動(dòng)傳導(dǎo)異常和激動(dòng)起源并傳導(dǎo)異常。心電圖檢查是診斷心律失常的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是任何儀器不能替代的檢查方法。其臨床意義主要取決于病因、心律失常的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及心臟的基礎(chǔ)情況。
2.分類
2.1 按發(fā)病機(jī)制分類
2.2 按心率快慢分類
3.心律失常的電生理機(jī)制
心律失常的發(fā)生機(jī)制包括激動(dòng)起源異常和/或激動(dòng)傳導(dǎo)異常。
3.1 激動(dòng)起源異常
竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)的遠(yuǎn)端和希氏束—浦肯野纖維等處的心肌細(xì)胞均具有自律性。自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，均可導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)募?dòng)發(fā)放。
此外，原來無自律性的心肌細(xì)胞，如心房、心室肌細(xì)胞，亦可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)各種異常自律性，諸如心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等均可導(dǎo)致自律性異常增高而形成各種快速性心律失常。
激動(dòng)起源異常主要由三種因素引起：
①自律性增高:交感神經(jīng)興奮可引起自律性增高（出現(xiàn)異位節(jié)律點(diǎn)）；內(nèi)分泌異常如甲亢可引起自律性增高（快速性心律失常）；電解質(zhì)紊亂（K+等），如血K+ 升高，有利于興奮折返形成，血K+ 降低，異位點(diǎn)自律性升高。
②自律性抑制：超速抑制是防止?jié)撛谄鸩?xì)胞活動(dòng)的主要機(jī)制。在竇房結(jié)功能障礙時(shí)，超速抑制減弱，潛在起搏細(xì)胞成為主要起搏細(xì)胞。
③異位起搏點(diǎn)傳入阻滯:竇性激動(dòng)不能傳入和控制異位起搏點(diǎn)，引起異位心律。其他，當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血時(shí)，無自律性的心肌細(xì)胞成為異常節(jié)律點(diǎn)而形成異常節(jié)律。
觸發(fā)活動(dòng)是指心房、心室與希氏束—浦肯野組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)，被稱為后除極。若后除極的振幅增高并達(dá)到閾值，便可引起反復(fù)激動(dòng)。多見于局部兒茶酚胺濃度增高、心肌缺血-再灌注、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時(shí)。早期后除極化是在一個(gè)動(dòng)作電位尚未完全復(fù)極時(shí)，即在該動(dòng)作電位的平臺(tái)期及復(fù)極化3 期早期，又出現(xiàn)新的除極化波，由于早期后除極化波可以傳播，從而可以產(chǎn)生快速心律失常。
3.2 激動(dòng)傳導(dǎo)異常
折返是快速心律失常的最常見發(fā)生機(jī)制。產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常，它包括：
①心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個(gè)閉合環(huán)；
②其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；
③另一條通道緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性；
④原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)。激動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。
終止折返的方法有：①取消單向阻滯，同步復(fù)極；②延長不應(yīng)期，如普魯卡因酰胺、奎尼丁等Na+通道阻斷劑可延長不應(yīng)期，同時(shí)抑制K+外流；③加快傳導(dǎo)速度，如利多卡因、苯妥英鈉等K+轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)劑可加快傳導(dǎo)速度；④縮短傳導(dǎo)路徑，如二尖瓣狹窄矯正。
折返激動(dòng)、觸發(fā)激動(dòng)和自律性升高是快速性心律失常的電生理機(jī)制，心臟起搏點(diǎn)的自律性和傳導(dǎo)性的降低是緩慢性心律失常的原因之一。影響心肌傳導(dǎo)性的因素：興奮前膜電位水平：心肌缺血和高血鉀可引起膜電位下降，進(jìn)而引起動(dòng)作電位除極速率與幅度的下降，引起傳導(dǎo)速率下降或阻滯。興奮前方心肌處于興奮傳導(dǎo)不應(yīng)期，如前方的心肌組織處在相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，則傳導(dǎo)速度減慢。
激動(dòng)傳導(dǎo)至某處心肌，如適逢生理性不應(yīng)期，可形成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。傳導(dǎo)障礙并非由于生理性不應(yīng)期所致者，稱為病理性傳導(dǎo)阻滯。
3.3 激動(dòng)起源傳導(dǎo)異常
并行心律：①雙重起源（兩個(gè)以上互不相關(guān)激動(dòng)起源點(diǎn)）；②異位起搏點(diǎn)有傳入阻滯和/或傳出阻滯（傳導(dǎo)異常），使傳出頻率發(fā)生變化，導(dǎo)致聯(lián)律間期不固定。異位節(jié)律點(diǎn)的激動(dòng)外傳到不應(yīng)期已結(jié)束的部位，可出現(xiàn)異位搏動(dòng)。并行心律指心臟內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)和主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)并存的心律。
特點(diǎn)：①兩個(gè)起搏點(diǎn)（正常、異位）配對(duì)間期明顯不等；②異位搏動(dòng)間距有一公約數(shù)；③融合波。反復(fù)心律：由同一個(gè)激動(dòng)兩次激動(dòng)心室的一組搏動(dòng)叫做反復(fù)搏動(dòng)，如連續(xù)出現(xiàn)反復(fù)搏動(dòng)就叫作反復(fù)心律。反復(fù)心律包括交界性、室性、房性三類。
傳導(dǎo)系統(tǒng)存在多條傳導(dǎo)通路，如預(yù)激綜合征：心房與心室間除存在正常的房室傳導(dǎo)通路之外，還存在附加的傳導(dǎo)途徑，即肯特束、馬海姆纖維、杰姆束，通過這些途徑，心房激動(dòng)可快速下傳并預(yù)先激動(dòng)部分心肌。當(dāng)心房激動(dòng)沿房室正常傳導(dǎo)途徑下傳，并激動(dòng)其余心室肌時(shí)，心室除極結(jié)束的時(shí)間與正常相同，導(dǎo)致整個(gè)QRS 綜合波增寬。
遺傳性心律失常由細(xì)胞離子通道、細(xì)胞骨架蛋白、細(xì)胞間連接蛋白等基因突變導(dǎo)致細(xì)胞電生理功能異常引起。分子生物學(xué)及基因組學(xué)等研究進(jìn)展，對(duì)遺傳性心律失常的發(fā)生機(jī)制近年來發(fā)展較快，多個(gè)致病基因在遺傳性長QT 綜合征、短QT 綜合征、Brugada 綜合征和兒茶酚胺依賴性多形性室性心動(dòng)過速等多種遺傳性心律失常被發(fā)現(xiàn)。
4、診斷心律失常的常用基本概念與心電現(xiàn)象
4.1 不應(yīng)期：是分析心律失常的基石，許多心律失常都牽涉到不應(yīng)期概念。不應(yīng)期是指對(duì)某一刺激發(fā)生反應(yīng)后，在一定時(shí)間內(nèi)，即使再給予刺激，也不發(fā)生反應(yīng)。一般稱此期間為不應(yīng)期。在一次興奮后出現(xiàn)興奮性消失或降低的有序變化，分絕對(duì)不應(yīng)期與相對(duì)不應(yīng)期。
有效不應(yīng)期與體表心電圖的關(guān)系：相當(dāng)于從QRS 波開始一直持續(xù)到T 波的開始。相對(duì)不應(yīng)期與體表心電圖的關(guān)系：相對(duì)不應(yīng)期相當(dāng)T 波的降支，即T 波的頂峰到T 波的結(jié)束。
4.2 文氏現(xiàn)象：指心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)任何部位的傳導(dǎo)逐波減慢，最后發(fā)生傳導(dǎo)中斷的傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象。發(fā)生的原因可分為兩種，一是病理性或者藥物引起；另一種是心率增快或受迷走神經(jīng)影響而造成的生理性文氏現(xiàn)象。在房室交界區(qū)最為常見，一般為暫時(shí)性，有些因體位、呼吸、心率改變而出現(xiàn)，僅少數(shù)為永久現(xiàn)象。
4.3 隱匿性傳導(dǎo)：指一個(gè)竇性或異位搏動(dòng)激動(dòng)了心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)(例如房室交接區(qū)的一部分),雖未傳至心房或心室形成P 波或QRS 波群,但由于它在該區(qū)產(chǎn)生的不應(yīng)期影響下一個(gè)激動(dòng)的傳導(dǎo)或形成,從而獲得間接證實(shí).所以隱匿性傳導(dǎo)并非真正'隱匿',而是一種'不完全性穿透性激動(dòng)'。
4.4 遞減性傳導(dǎo)：指的是在心肌組織中傳導(dǎo)速度愈來愈慢，傳導(dǎo)力也漸趨減弱。在異常情況下，如缺血的心肌組織，由于缺乏足夠的能量供應(yīng)，鈉泵受抑制，除極幅度及速度均減弱，由正常心肌傳來的推動(dòng)力在進(jìn)入缺血的組織后就逐漸減弱，嚴(yán)重時(shí)即產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯。
4.5 差異性傳導(dǎo)：當(dāng)竇性或室上性激動(dòng)通過抵達(dá)心室，此時(shí)心室內(nèi)傳導(dǎo)組織尚未完全恢復(fù)應(yīng)激與傳導(dǎo)功能，因而傳導(dǎo)徑路發(fā)生異常，使心室除極過程有所改變，以致在心電圖上出現(xiàn)寬大畸形的QRS 波群，稱為相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)。
4.6 3 相阻滯及4 相阻滯：3 相阻滯指心率加快、心動(dòng)周期縮短時(shí)出現(xiàn)的阻滯現(xiàn)象，又稱為快頻率依賴性阻滯。4 相阻滯指心率減慢、心動(dòng)周期延長時(shí)出現(xiàn)的阻滯現(xiàn)象，又稱為慢頻率依賴性阻滯。
4.7 超常傳導(dǎo)及偽超常傳導(dǎo)：超常傳導(dǎo)指在心動(dòng)周期早期的很短時(shí)間內(nèi)傳導(dǎo)功能發(fā)生矛盾性改善。真正的超常傳導(dǎo)現(xiàn)象是少見的,很多心電圖貌似超常傳導(dǎo),但可用其他電生理機(jī)制來解釋,被稱為“偽超常傳導(dǎo)”。
4.8 干擾與脫節(jié)：若心臟中存在著兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)，并行地各自發(fā)出激動(dòng)，在一系列的心搏中產(chǎn)生相互干擾現(xiàn)象，稱為干擾性脫節(jié)，簡稱脫節(jié)。一般所說的脫節(jié)是指房室脫節(jié)，或稱為房室分離。極少數(shù)情況下可出現(xiàn)心房脫節(jié)或稱房內(nèi)脫節(jié)。房室脫節(jié)可分為干擾性房室脫節(jié)與阻滯性房室脫節(jié)。
5.心律失常的分析方法
5.1 重視臨床資料心電圖檢查包括常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及食管心電圖等檢查，雖然是診斷心律失常最重要的措施，但在閱讀分析心電圖之前，了解臨床資料，進(jìn)行重點(diǎn)的體格檢查是非常必要的，有時(shí)臨床資料能夠提供重要的診斷線索。另外，要關(guān)注同一患者以前的心電圖檢查結(jié)果，進(jìn)行對(duì)比，特別注意有無束支阻滯、預(yù)激綜合征和心肌梗死。
5.2 心律失常分析要點(diǎn)①導(dǎo)聯(lián)的選擇除按常規(guī)作12 導(dǎo)聯(lián)之外，為觀察心律失常的規(guī)律，還要選擇P 波及QRS 波清楚的導(dǎo)聯(lián)，作較長時(shí)間的連續(xù)描記。一般最適合的導(dǎo)聯(lián)為II 導(dǎo)聯(lián)及V1 導(dǎo)聯(lián)。有時(shí)為了明確P 波是否為逆行性，也可作食道心電圖或aVR 導(dǎo)聯(lián)。②找出P 波規(guī)律，確定竇性心律或異位心律。竇性P 波是指心電圖中Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P 波正向,avR 導(dǎo)聯(lián)P 波負(fù)向，其他導(dǎo)聯(lián)P 波多變。③ 分析QRS 波一般來說，凡是寬大畸形的QRS 波前有相關(guān)P 波，QRS 波呈束支阻滯波形，應(yīng)考慮室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；反之，QRS 波前無相關(guān)P 波，V1 導(dǎo)聯(lián)QRS 波為單向（R 波）或雙向波形(RS）者，則多考慮室性異位心律。
在分析QRS 波時(shí)，需注意各波的波幅、形態(tài)和間距是否一致。④ 觀察P 波與QRS 波之間的關(guān)系。從心電圖上觀察P 波與QRS 波有無關(guān)系，PR 或RP’間距是否固定。在分析時(shí)注意超常傳導(dǎo)及韋登斯基現(xiàn)象。
5.3 梯形圖在心律失常分析中的作用Lewis 首先提倡將竇房結(jié)、竇房傳導(dǎo)，心房、房室傳導(dǎo)及心室的活動(dòng)，按心電圖波形、發(fā)生的時(shí)間，分別畫在一張有六條線的紙上供分析，為梯形圖。直線是激動(dòng)引起的除極波，斜線是傳導(dǎo)，有傳導(dǎo)阻滯時(shí)可記為“一”，圖中室性早搏發(fā)自心室，逆?zhèn)髦练渴医Y(jié)受阻。各直線間距，可以數(shù)字表示時(shí)間，多以1/100 秒為單位。簡單的梯形圖，可用四條線分別畫出心房、房室及心室的活動(dòng)。梯形圖在分析復(fù)雜心律失常時(shí)有其獨(dú)特作用。
6.心律失常治療原則
在心律失常診斷明確后，治療成為重要的問題。隨著心電生理學(xué)的發(fā)展，除去早已應(yīng)用的常規(guī)方法外，新的藥物，電轉(zhuǎn)復(fù)、心臟起搏術(shù)、導(dǎo)管消融術(shù)，以及外科學(xué)治療方法都已取得令人振奮的成就，許多過去認(rèn)為無法治療的心律失常，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心源性猝死，預(yù)激綜合征，現(xiàn)在通過心臟起搏器植入或?qū)Ч芟谛g(shù)，得以根治或取得理想的效果。但是，由于對(duì)心律失常的發(fā)病機(jī)制所知有限，距臨床需要遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，尚需更深入研究，以期尋找效果更好理想的藥物及新技術(shù)。
心電圖科有一支以美國《Circulation》雜志特約審稿人，廈門大學(xué)客座教授，中國心電信息學(xué)會(huì)、中國心電圖會(huì)診中心副主任委員，鄭州大學(xué)心電學(xué)研究所所長，河南省心電學(xué)診療中心主任李中健教授為學(xué)術(shù)帶頭人的臨床、科研、教學(xué)團(tuán)隊(duì)。
科室管理河南省心電學(xué)診療中心、鄭州大學(xué)心電學(xué)研究所及相應(yīng)網(wǎng)站：河南省心電學(xué)診療中心（網(wǎng)址：www.hnsxdx.cn）和鄭州大學(xué)心電學(xué)研究所（www5.zzu.edu.cn）。
是“國家衛(wèi)計(jì)委、省級(jí)心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)基地”，中國心電學(xué)會(huì)中國食管電生理技術(shù)鄭州培訓(xùn)中心，河南醫(yī)學(xué)重點(diǎn)培育學(xué)科，河南省青年文明號(hào)。
工作人員14人，高級(jí)職稱5人，中級(jí)職稱2人，博士2人，80后均為碩士。
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