近年來，隨著“營養(yǎng)是一線治療”的臨床思維逐漸深入人心，從醫(yī)生、患者再到健康人群，都對營養(yǎng)支持治療給予了很大的關注。患者家屬非常關心出院后應該如何進行飲食調理，對于出院醫(yī)囑上簡單的飲食建議，大多數(shù)家庭都很茫然。針對腎病患者特殊的營養(yǎng)特點，我院腎內科率先開展個體化、精細化營養(yǎng)管理業(yè)務，獲得了良好的治療效果。在此跟大家分享一點關于“腎病營養(yǎng)”的知識。
“蛋白質”是大家都很熟悉的名詞，它是一切生命的物質基礎，參與著人體內所有生命活動，包括構成和修復人體組織、供給能力、人體的發(fā)育、受損細胞的修復和更新都離不開蛋白質。既然蛋白質對于人體這么重要，那么哪些食物含有豐富的蛋白質呢？蛋白質的主要來源分為植物蛋白和動物蛋白。植物蛋白主要來源于谷類、豆類及豆制品。動物蛋白來源于精瘦肉、魚蝦、蛋、奶等食物中。在這些食物中，精瘦肉、魚蝦、蛋、奶、豆類及豆制品提供的蛋白質氨基酸利用率高，且各種氨基酸的比率符合人體蛋白質氨基酸的比率，容易被人體吸收利用，稱它們?yōu)?strong>優(yōu)質蛋白。
在探究慢性腎臟病的患者如何飲食之前，需要先了解哪些患者是慢性腎臟病。在生活和醫(yī)院中，我們經(jīng)?？梢月牭铰阅I病、慢性腎小球腎炎之類的專業(yè)詞匯，其實包括IgA腎病、膜性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎等等腎臟疾病，只要出現(xiàn)腎臟損害或者發(fā)現(xiàn)血尿液檢測腎臟相關指標異常超過3個月的，都稱為慢性腎臟病。除了慢性腎臟病的急性發(fā)作、腎病綜合征極期（血漿白蛋白低于20g/L，大量蛋白尿超過10g/d）等少數(shù)情況之外，其余的慢性腎臟疾病幾乎都可以應用今天推薦的方案進行飲食調配。正如上文所述，優(yōu)質蛋白是我們不可缺少的營養(yǎng)物質，慢性腎臟病患者每天需要攝入的優(yōu)質蛋白要占到每天蛋白總量的50%~70%。那我們怎么能知道具體需要吃多少優(yōu)質蛋白，蛋白總量又應該如何進行計算呢，這就需要根據(jù)慢性腎臟病的分期分情況討論。
首先透析前的慢性腎臟病（非糖尿病腎?。┗颊撸?strong>處于1、2期時【腎小球濾過濾（GFR）≥60ml/min（1.73m2）】原則上宜減少飲食蛋白量，推薦攝入量0.8 g/(kg.d)。蛋白總量的計算就是用自己的標準體重乘0.8 g/(kg.d)，下文會詳細介紹標準體重和蛋白量的計算。從慢性腎臟病3期【GFR<60ml/min（1.73m2）】開始，介入低蛋白飲食治療，推薦蛋白入量0.6 g/(kg.d)，并可補充復方α-酮酸制劑0.12g/(kg.d)；若GFR已重度下降【GFR<30ml/min（1.73m2）】，且患者對更嚴格蛋白限制能夠耐受，則蛋白入量還可減至0.4g/(kg.d)，并補充復方α-酮酸制劑0.2g/(kg.d)。
透析前糖尿病腎病患者從出現(xiàn)顯性蛋白尿就應該減少蛋白攝入，推薦蛋白入量0.8 g/(kg.d)，從GFR開始下降時【GFR＜90ml/min（1.73m2）】，即應實施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/(kg.d)，并可同時補充復方α-酮酸制劑0.12g/(kg.d)。非透析患者蛋白質推薦量按腎功能損傷程度而異，維持性透析治療時，因蛋白質額外丟失，故不受嚴格限制。維持性血液透析患者推薦蛋白質攝入量1.0~1.2 g/(kg.d)，維持性腹膜透析患者蛋白質需要量可能更高，為1.2~1.3 g/(kg.d)，可同時補充復方α-酮酸制劑0.075～0.12g/(kg.d)。此外，適當補充多不飽和脂肪酸（<10%）和單不飽和脂肪酸（<10%）可抑制炎性物質產(chǎn)生，延緩腎功能衰竭，提高腎血流量和腎小球率過濾。維生素和礦物質也應該適當攝入。
表1.中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識
需要注意的是，本文提到的每千克體重每天（g/(kg.d))指的是患者的理想體重而不是實際體重，理想體重的計算公式為：理想體重=身高(cm)-105。其次，在實施低蛋白飲食的過程中必須保證充分的熱量攝入，否則容易發(fā)生營養(yǎng)不良。為了指導腎臟病患者簡單方便控制蛋白攝入量，我國學者制定了慢性腎臟病食物交換份。如表：
表2.慢性腎臟病食物交換份
各位看官在讀完上表后是否很迷茫呢，別著急，下面會通過例子教會您如何搭配飲食。我們從表中可以看到，肉蛋、奶、豆類及豆制品的蛋白含量最高，由于它們是優(yōu)質蛋白，每日需保證占總攝入蛋白量的50%-70%。非優(yōu)質蛋白來源的食物包括堅果、谷署、綠葉蔬菜，此類食物應減少攝入，油脂類、瓜類蔬菜、淀粉類食物蛋白含量低，患者可適當多食用。
下面通過舉例示范如何應用上表進行食譜制定：一位非糖尿病腎病并處于慢性腎臟病3期的患者，身高170cm，體重80kg，高于標準體重23%，屬于肥胖體型。第一步：計算標準體重170-105=65kg。第二步：計算攝入能量及份數(shù)。根據(jù)表1每日應攝入能量標準為30kcal/kg/d，全天攝入能量為30×65=1950kcal。預計能量份數(shù)：1950kcal÷90kcal=22份，每份為90kcal能量。第三步：每日攝入蛋白。慢性腎臟病3期的蛋白攝入標準為0.6g/kg/d，全天需攝入蛋白約0.6×65=40g，其中優(yōu)質蛋白占40×70%=28g，非優(yōu)質蛋白40-28=12g。
28g優(yōu)質蛋白：
2份肉蛋類（1份=7g優(yōu)質蛋白質，50g，90kcal），
1份豆類及豆制品7g（1份=7g優(yōu)質蛋白質，35g，90kcal），
1份牛奶（1份=7g優(yōu)質蛋白質，230g，90kcal）。
12g非優(yōu)質蛋白：
2份谷薯類（1份=2份能量份數(shù)=4g蛋白質，50g，180kcal），
1份綠葉蔬菜（1份=4g蛋白質，250g，50kcal），
1份瓜類蔬菜1g（200g，200g，50kcal）（1份綠葉蔬菜和1份瓜類蔬菜共計1份能量份數(shù)）
1份水果（1份=0-1g蛋白質，90kcal）
剩余能量份數(shù)22-2-1-1-2×2-1-1=12份，由低蛋白的淀粉和油脂類食物補充能量?？煞峙錇?份（包含了8份能量份數(shù)）淀粉類食物（1份=100g，4×90kcal）。，4份植物油（1份=90kcal)。具體食譜大家可以根據(jù)表中的各種肉菜品進行烹飪，雖然有點腎臟病，但是口福還是不能少。不過腎功能較差的患者需要注意，要限鹽（3-4g）、限磷、限鉀，我們會在后續(xù)文章中繼續(xù)給大家講解如何實施。
本文即將結束，我們進行重點總結，最重要的是要根據(jù)自己的分期學會計算總蛋白量和優(yōu)質蛋白的攝入量，對照中國腎病食物交換份，保證足夠蛋白入量。再滿足蛋白入量后，若患者有饑餓感或熱量攝入不足，可適當多攝入油脂（比如炒菜的油或者采取油炸的方式）、麥淀粉（南瓜、水晶餅等）、糖分（蜂蜜、砂糖）等，必要時可食用能量補充劑?？傊?，優(yōu)質低蛋白飲食的重點就在于優(yōu)質和低蛋白，牢記優(yōu)質食物的種類和攝入量，學會根據(jù)慢性腎臟病分期計算總蛋白量，您就學到啦！
參考文獻：[1]陳偉，楊月欣，孔靈芝等,《腎臟病營養(yǎng)與膳食指導》，出版社：湖南科學技術出版社。
