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　　快感缺失是指體驗(yàn)快樂(lè)能力的下降或?qū)鞓?lè)刺激的反應(yīng)缺失，是抑郁癥的核心臨床癥狀之一。法國(guó)心理學(xué)家Ribot在1896年引入快感缺失的概念，用以描述與痛感缺失極相似的癥狀，即無(wú)法找到任何快樂(lè)的理由。其后，1956年Rado提出新的觀點(diǎn)，認(rèn)為快感缺失是快樂(lè)的體驗(yàn)?zāi)芰θ狈妥穼お?jiǎng)賞活動(dòng)動(dòng)機(jī)的缺失并在精神分裂癥患者中具有遺傳傾向。1962年，該觀點(diǎn)得到Meehl等的證實(shí)，并將快感缺失列為精神分裂癥的四大基本特征之一。在抑郁癥方面，1974年Klein認(rèn)為，快感缺失可以預(yù)測(cè)內(nèi)源性抑郁癥預(yù)后和療效的核心特征。1980年，快感缺失的概念被濃縮為日?；顒?dòng)中失去興趣和快樂(lè)，并在第3版精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM-Ⅲ)中列為抑郁癥的2個(gè)必要特征之一。其后，在DSM-Ⅳ中快感缺失作為精神分裂癥的陰性癥狀被引入。盡管ICD-10中并沒(méi)有列出快感缺失的概念，但卻把興趣和愉悅感的缺失作為抑郁癥發(fā)作的非必要癥狀。

　　二、快感缺失與獎(jiǎng)賞系統(tǒng)

　　在過(guò)去的幾十年里，快感缺失的臨床定義并未改變。近年來(lái)行為神經(jīng)科學(xué)的迅速發(fā)展，促進(jìn)了人們對(duì)獎(jiǎng)賞及其加工過(guò)程的認(rèn)識(shí)。事實(shí)上，快感缺失的概念并不能充分反映神經(jīng)精神疾病中獎(jiǎng)賞相關(guān)缺陷的復(fù)雜性和多面性。除了特定的快樂(lè)體驗(yàn)?zāi)芰θ笔?，其他任一?jiǎng)賞相關(guān)加工處理環(huán)節(jié)損傷所導(dǎo)致的行為都可能被看作是興趣或愉悅感的缺失。如個(gè)體失去：(1)期待或預(yù)測(cè)獎(jiǎng)賞的能力；(2)將相應(yīng)的價(jià)值和成本與獎(jiǎng)賞事件聯(lián)系起來(lái)的能力；(3)決定獲得獎(jiǎng)賞所需努力的能力；(4)整合相關(guān)信息從而決定獲取獎(jiǎng)賞是否值得的能力；(5)積極采取必要的行動(dòng)以獲取獎(jiǎng)賞的能力。其中任意環(huán)節(jié)的損害都可能阻止個(gè)體參與獎(jiǎng)賞的目標(biāo)導(dǎo)向性行為中。因此，快感缺失的概念不僅反映了享樂(lè)能力的缺失，還與獎(jiǎng)賞評(píng)估、期待、決策和動(dòng)機(jī)等獎(jiǎng)賞加工處理過(guò)程密切相關(guān)。

　　最近的研究表明，期待和動(dòng)機(jī)的降低可能是快感缺失的核心特征，從這一角度可以將快感缺失分為2種類型，即對(duì)獎(jiǎng)賞失去愉悅體驗(yàn)?zāi)芰Φ南M(fèi)性快感缺失(consummatoryanhedonia)和追求獎(jiǎng)賞動(dòng)機(jī)減弱的期待性快感缺失(anticipatoryanhedonia)。前者是指對(duì)正在參與的愉快活動(dòng)中產(chǎn)生快樂(lè)的能力受到損害，主要與已經(jīng)實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)或者滿足感有關(guān)；后者是指對(duì)即將進(jìn)行的某種活動(dòng)的期待所產(chǎn)生快樂(lè)的能力受到損害，主要與動(dòng)機(jī)或者目標(biāo)指向性行為有關(guān)，體現(xiàn)追求帶來(lái)的快樂(lè)。這一分類有助于理解抑郁癥快感缺失的神經(jīng)發(fā)生機(jī)制。

　　通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)研究證實(shí)，抑郁癥患者在觀看正性情感圖片時(shí)存在持續(xù)的主觀性體驗(yàn)降低；有研究顯示抑郁癥患者執(zhí)行獎(jiǎng)賞任務(wù)時(shí)獎(jiǎng)賞學(xué)習(xí)及其信息反饋能力降低；有研究者通過(guò)一系列的神經(jīng)心理學(xué)試驗(yàn)證實(shí)：抑郁癥患者存在期待型及消費(fèi)性快感缺失、獎(jiǎng)賞動(dòng)機(jī)缺失、維持獎(jiǎng)賞能力受損。且恢復(fù)期抑郁癥患者亦存在社會(huì)獎(jiǎng)賞維持能力受損。綜上，這些獎(jiǎng)賞缺陷即被標(biāo)示為快感缺失。Treadway和Zald等通過(guò)研究表明，抑郁癥患者快感缺失的發(fā)生機(jī)制與大腦獎(jiǎng)賞系統(tǒng)多巴胺的功能密切相關(guān)。2013年Tye等和Chaudhury等利用慢性溫和應(yīng)激(chronicmildstress)和反復(fù)社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)失敗應(yīng)激(repeatedsocial-defeatstress)誘發(fā)抑郁模型小鼠結(jié)合光遺傳學(xué)技術(shù)直接證實(shí)以中腦腹側(cè)被蓋區(qū)(ventraltegmentalarea，VTA)和伏隔核(nucleusaccumbens)為代表的中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)的多巴胺能神經(jīng)元直接參與調(diào)控伴快感缺失的抑郁行為的編碼和表達(dá)，提示多巴胺失調(diào)引起的獎(jiǎng)賞系統(tǒng)調(diào)控障礙是影響快感缺失的核心機(jī)制。

　　三、快感缺失的神經(jīng)生物環(huán)路基礎(chǔ)

　　已有研究表明，快感缺失與獎(jiǎng)賞系統(tǒng)神經(jīng)環(huán)路的結(jié)構(gòu)和功能異常密切相關(guān)，是獎(jiǎng)賞調(diào)控障礙的核心臨床特征。雖然快感缺失被認(rèn)為是抑郁癥的核心癥狀而備受研究人員的重視，但對(duì)其神經(jīng)環(huán)路基礎(chǔ)仍未明確，神經(jīng)環(huán)路調(diào)控異常是人類高級(jí)情感和認(rèn)知功能損害的病理基礎(chǔ)之一。了解快感缺失和其他獎(jiǎng)賞相關(guān)過(guò)程的神經(jīng)環(huán)路結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，有助于獎(jiǎng)賞缺陷為關(guān)鍵癥狀的疾病的診斷和治療。目前研究表明，這些獎(jiǎng)賞相關(guān)加工處理過(guò)程的潛在神經(jīng)環(huán)路主要包括腹側(cè)紋狀體(ventralstriatum)、前額葉皮質(zhì)區(qū)域及其傳入傳出投射。如Harvey等通過(guò)結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究證實(shí)，抑郁癥患者快感缺失嚴(yán)重程度與尾狀核(caudate)前部體積負(fù)相關(guān)；研究者通過(guò)功能影像學(xué)研究證實(shí)，抑郁癥患者在加工正性情感任務(wù)信息時(shí)，快感缺失嚴(yán)重程度與腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)(ventralmedialprefrontalcortex，vmPFC)激活程度正相關(guān)，與腹側(cè)紋狀體(主要包括伏隔核)的激活程度負(fù)相關(guān)；Robinson等[11]研究發(fā)現(xiàn)，完成獎(jiǎng)賞強(qiáng)化任務(wù)時(shí)背側(cè)紋狀體(dorsalstriatum，包括尾狀核和殼核)和腹側(cè)紋狀體激活程度降低；另有研究顯示，完成獎(jiǎng)賞強(qiáng)化延遲任務(wù)時(shí)在獎(jiǎng)賞預(yù)期階段伏隔核未見(jiàn)激活，但持續(xù)獲得并不斷增強(qiáng)獎(jiǎng)賞效應(yīng)時(shí)伏隔核和前扣帶回(anteriorcingulatecortex)激活，而在完成獎(jiǎng)賞翻轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)(rewardreverselearning)任務(wù)時(shí)，伏隔核激活程度降低。利用腦功能影像學(xué)結(jié)合圖論分析進(jìn)一步研究證實(shí)，抑郁癥患者中存在默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)、情感網(wǎng)絡(luò)、認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)以及全腦網(wǎng)絡(luò)的損傷，特別是尾狀核、前額葉皮質(zhì)等與獎(jiǎng)賞相關(guān)的腦區(qū)損害顯著。這些研究提示獎(jiǎng)賞神經(jīng)環(huán)路在抑郁癥的發(fā)病機(jī)制中可能有極為重要的作用，同時(shí)提示抑郁癥患者在執(zhí)行獎(jiǎng)賞任務(wù)時(shí)，獎(jiǎng)賞系統(tǒng)神經(jīng)環(huán)路激活程度各異，提示獎(jiǎng)賞相關(guān)神經(jīng)環(huán)路參與不同階段的獎(jiǎng)賞任務(wù)加工處理。

　　已有研究表明，獎(jiǎng)賞加工是一個(gè)復(fù)雜并涉及多個(gè)腦區(qū)的認(rèn)知-情感信息整合的過(guò)程，其中包括獎(jiǎng)賞評(píng)估、期望、動(dòng)機(jī)和決策等多個(gè)環(huán)節(jié)。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，體驗(yàn)和感受快樂(lè)的能力是獎(jiǎng)賞加工的關(guān)鍵步驟，但是追求快樂(lè)體驗(yàn)的動(dòng)機(jī)和依據(jù)之前經(jīng)驗(yàn)做出的合適的決策在獎(jiǎng)賞加工處理的過(guò)程中也至關(guān)重要。功能影像學(xué)研究證實(shí)，獎(jiǎng)賞加工過(guò)程不同，其神經(jīng)環(huán)路的基礎(chǔ)也不完全一致。有Meta分析表明，抑郁癥患者前額葉的功能活性下降，皮質(zhì)下及邊緣系統(tǒng)功能活性增加，前額葉-紋狀體通路是抑郁癥患者獎(jiǎng)賞神經(jīng)環(huán)路的基礎(chǔ)，并且抗抑郁治療能夠部分逆轉(zhuǎn)抑郁癥患者的前額葉-紋狀體通路損害。此外，小腦、舌回、海馬旁回、梭狀回偏向正性刺激，而腦島葉、楔葉以及楔前葉、前額葉、頂下小葉等腦區(qū)選擇性偏向貨幣獎(jiǎng)賞加工，造成這種差異與樣本同質(zhì)性不高、試驗(yàn)任務(wù)難易不同相關(guān)。這些研究充分提示獎(jiǎng)賞相關(guān)處理過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)由不同的神經(jīng)環(huán)路調(diào)節(jié)。

　　1．愉悅體驗(yàn)的神經(jīng)環(huán)路：

　　腹側(cè)紋狀體和眶額葉皮質(zhì)(orbitalfrontalcortex,OFC)參與了愉悅感的體驗(yàn)。特別是伏隔核和腹側(cè)蒼白球中的μ-阿片樣受體和內(nèi)源性大麻素樣受體，調(diào)節(jié)著對(duì)獎(jiǎng)賞的快樂(lè)感知，這些受體的激活強(qiáng)化了對(duì)高美味獎(jiǎng)賞(highlypalatablerewards)的情感反應(yīng)，例如蔗糖水。伏隔核中γ-氨基丁酸A型(gamma-aminobutyricacid,GABAA)受體的激活也可以調(diào)節(jié)對(duì)蔗糖水的情感反應(yīng)。影像學(xué)研究顯示，主觀愉悅感的評(píng)價(jià)主要受OFC的調(diào)節(jié)，但對(duì)于OFC參與快樂(lè)感知還是快樂(lè)編碼的調(diào)節(jié)尚未明確。而在快感缺失的抑郁癥患者的研究中證實(shí)腹側(cè)紋狀體和OFC的激活程度下降。值得注意的是，伏隔核和OFC還參與其他的獎(jiǎng)賞相關(guān)過(guò)程，這些過(guò)程的損傷均可能導(dǎo)致快感缺失。