典型的良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）以頭位變化時(shí)出現(xiàn)短暫眩暈發(fā)作為主要表現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)10秒，一般不超過1 min，如果患者頭位保持靜止，常不會出現(xiàn)眩暈發(fā)作，更不會出現(xiàn)持續(xù)性眩暈癥狀。那么BPPV患者是否會出現(xiàn)持續(xù)性眩暈發(fā)作呢？本文結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道2例以持續(xù)性眩暈為主要表現(xiàn)的水平半規(guī)管BPPV。
資料與方法
回顧性分析我院神經(jīng)內(nèi)科2012年1月～2012年12月眩暈專病門診診治的以持續(xù)性眩暈為主要表現(xiàn)的水平半規(guī)管BPPV患者的臨床資料。
平臥側(cè)頭誘發(fā)試驗(yàn)（roll test）。患者坐位，平躺后頭向一邊轉(zhuǎn)90°，觀察患者眩暈與眼震發(fā)作情況；平躺后頭向另一邊轉(zhuǎn)90°，比較兩次轉(zhuǎn)頭后患者眩暈與眼震強(qiáng)度的差別。如果誘發(fā)出水平向地性眼震則判斷為半規(guī)管耳石癥，眼震與眩暈強(qiáng)側(cè)為受累側(cè)；而如果誘發(fā)出水平離地性眼震則判斷為壺腹嵴帽耳石癥，眼震與眩暈弱側(cè)為受累側(cè)。
平躺試驗(yàn)。患者坐位頭前傾大約45°，2 min后直接躺下，頭部高于水平面大約30°，使水平半規(guī)管處于垂直位，觀察患者有無眩暈與眼震發(fā)作。
甩頭試驗(yàn)。檢查者與患者面對面坐著，囑患者雙眼盯著檢測者鼻尖，將患者向一側(cè)快速甩頭約20°，如出現(xiàn)糾正性掃視則判斷為陽性。
水平半規(guī)管壺腹嵴帽耳石癥復(fù)位方法。分二步進(jìn)行，第一步旨在使黏附的耳石脫落，先按Gufoni方法復(fù)位：
①患者由坐位快速向患側(cè)側(cè)躺；
②維持1 min后快速將患者頭部向上轉(zhuǎn)45°并在此頭位維持3 min。
以上步驟每做一次記作一個(gè)循環(huán)?；蛘咦尰颊咂教深^位抬高30°，行左右搖頭訓(xùn)練，重復(fù)以上動作直至患者眼震由水平離地性轉(zhuǎn)變成水平向地性或者眩暈與眼震完全緩解。
第二步旨在使脫落的耳石返回橢圓囊：一旦眼震轉(zhuǎn)變成向地性，即按Barbecue方法復(fù)位。
①患者由坐位變成平臥位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；
②軀體由平臥變成俯臥，頭繼續(xù)保持向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；
③頭部繼續(xù)保持向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；
④坐起。以上步驟每做一次記作一個(gè)循環(huán)。
結(jié) 果
2012年我院眩暈專病門診共診治各類BPPV患者634例，其中2例水平半規(guī)管壺腹嵴帽耳石癥患者以持續(xù)性眩暈為主要表現(xiàn)。
病例1：女性，53歲，就診前3天在翻身時(shí)出現(xiàn)眩暈發(fā)作，每次持續(xù)30 s左右，患者在一次眩暈發(fā)作時(shí)采取右側(cè)臥位，隨即眩暈呈持續(xù)性伴嘔吐，無言語含糊、肢體麻木、無力及復(fù)視等癥狀，無高血壓、糖尿病史。查體：坐位見方向向左的水平自發(fā)眼震，向左凝視時(shí)眼震幅度增大，向右凝視時(shí)眼震方向仍向左，但幅度減小，甩頭試驗(yàn)右側(cè)陽性，聽力正常。平臥側(cè)頭試驗(yàn)雙側(cè)均誘發(fā)出持續(xù)性水平離地性眼震，向右側(cè)頭時(shí)眼震強(qiáng)度較左側(cè)明顯。平躺試驗(yàn)時(shí)仍見持續(xù)性、方向向左的水平眼震，將此頭位記作0°，將患者頭部向左轉(zhuǎn)約30°時(shí)，患者自發(fā)性眼震消失（第一眼震消失點(diǎn)），同時(shí)患者眩暈癥狀緩解。繼續(xù)向左轉(zhuǎn)頭，患者又出現(xiàn)眩暈癥狀，并見方向向右的持續(xù)性水平眼震，隨頭部向左轉(zhuǎn)角度增大，眼震強(qiáng)度出現(xiàn)漸強(qiáng)現(xiàn)象，在向左轉(zhuǎn)頭約120°時(shí)眼震強(qiáng)度最明顯（第一眼震最強(qiáng)點(diǎn)）。繼續(xù)向左轉(zhuǎn)頭時(shí)眼震方向仍向右，但眼震強(qiáng)度出現(xiàn)漸弱趨勢，至210°左右時(shí)眩暈與眼震再次消失（第二眼震消失點(diǎn)），此時(shí)頭位與最初的眼震消失頭位在同一平面。繼續(xù)向左轉(zhuǎn)頭時(shí)再次出現(xiàn)眩暈并見水平持續(xù)性眼震，但此時(shí)眼震方向向左，眼震幅度同樣有漸強(qiáng)漸弱現(xiàn)象，其最強(qiáng)點(diǎn)在300°左右（第二眼震最強(qiáng)點(diǎn)）。患者2個(gè)眼震消失點(diǎn)和2個(gè)眼震最強(qiáng)點(diǎn)（圖1A）。頭顱MRI彌散加權(quán)未見異常，患者拒絕行雙耳變溫試驗(yàn)。判斷患者為左側(cè)水平半規(guī)管壺腹嵴帽耳石癥，給予平躺左右搖頭訓(xùn)練及Gufoni方法后，平臥側(cè)頭試驗(yàn)眼震變成水平向地，向左側(cè)頭時(shí)眼震及眩暈強(qiáng)度較右側(cè)明顯，眼震及眩暈持續(xù)80秒后緩解，按左側(cè)水平半規(guī)管耳石癥給予Barbecue方法復(fù)位，2個(gè)循環(huán)后癥狀緩解，再行甩頭試驗(yàn)正常。
病例2：男性，62歲，就診當(dāng)日晨醒時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性眩暈伴嘔吐，無耳鳴、耳聾、復(fù)視、肢體無力等癥狀，既往有高血壓史。查體：血壓135/85 mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)檢查除前庭神經(jīng)外均未見異常。坐位見方向向右的水平自發(fā)眼震，向右凝視幅度增大，向左凝視時(shí)眼震方向不變但幅度減小，甩頭試驗(yàn)左側(cè)陽性，聽力正常。平臥側(cè)頭試驗(yàn)雙側(cè)見水平離地性眼震，向左側(cè)頭時(shí)眼震強(qiáng)度較右側(cè)明顯。平躺試驗(yàn)自發(fā)性眼震同坐位?；颊咂教珊箢^部緩慢連續(xù)轉(zhuǎn)360°的過程中也出現(xiàn)2個(gè)眼震消失點(diǎn)和2個(gè)眼震最強(qiáng)點(diǎn)（圖1B），眼震消失點(diǎn)分別在平臥向右轉(zhuǎn)頭約30°和210°時(shí)，眼震最強(qiáng)點(diǎn)分別在向右120°和300°時(shí)，向右轉(zhuǎn)頭30°直至210°時(shí)眼震方向向左，從右210°開始眼震方向向右，眼震也有漸強(qiáng)漸弱現(xiàn)象。頭顱MRI彌散加權(quán)未見異常，患者也未行雙耳變溫試驗(yàn)。判斷為右側(cè)水平半規(guī)管壺腹嵴帽耳石癥，給予Gufoni方法復(fù)位，4個(gè)循環(huán)后平臥側(cè)頭誘發(fā)試驗(yàn)見眼震轉(zhuǎn)變成水平向地性，向右側(cè)頭時(shí)眼震及眩暈強(qiáng)度較左側(cè)明顯，持續(xù)70秒后眼震及眩暈緩解。按右側(cè)水平半規(guī)管耳石癥給予Barbecue方法復(fù)位，1個(gè)循環(huán)后患者眩暈癥狀消失，再行甩頭試驗(yàn)也恢復(fù)正常。
討論
臨床遇到首次發(fā)作、以持續(xù)性眩暈為主要表現(xiàn)，體格檢查見持續(xù)自發(fā)性、水平為主的眼震，眼震方向、類型不隨凝視方向的改變而變化，眼震幅度變化符合Alexander定律，同時(shí)向眼震慢相側(cè)甩頭出現(xiàn)糾正性掃視眼動，常會考慮前庭神經(jīng)炎的診斷。此2例患者坐位時(shí)均出現(xiàn)以上表現(xiàn)，臨床極似前庭神經(jīng)炎，但前庭神經(jīng)炎患者在行平臥側(cè)頭試驗(yàn)時(shí)不會出現(xiàn)眼震方向的改變，復(fù)位治療也無法緩解眩暈癥狀，雖然此2例患者都未行變溫試驗(yàn)，臨床仍可以排除前庭神經(jīng)炎的可能。同時(shí)臨床未發(fā)現(xiàn)除前庭神經(jīng)以外的局灶神經(jīng)損害，且頭顱MRI彌散加權(quán)未見異常，也可排除以眩暈為主要表現(xiàn)的后循環(huán)卒中。此2例患者在平臥側(cè)頭誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)均表現(xiàn)為持續(xù)性水平離地性眼震，按水平半規(guī)管BPPV的判斷原則，此時(shí)為黏附的壺腹嵴帽耳石癥且眼震相對較弱側(cè)為受累側(cè)。經(jīng)過Gufoni方法、平躺左右搖頭訓(xùn)練后，患者眼震均轉(zhuǎn)變?yōu)樗较虻匦裕崾攫じ降尼彰倍衙撀渥兂砂胍?guī)管耳石癥，同時(shí)也提示耳石是黏附在水平半規(guī)管壺腹嵴的半規(guī)管側(cè)而非橢圓囊側(cè)：如果耳石黏附在橢圓囊側(cè)，耳石脫落后會直接返回橢圓囊，隨后的誘發(fā)試驗(yàn)不再出現(xiàn)眩暈與眼震發(fā)作；而如果耳石粘附在半規(guī)管側(cè)，脫落的耳石進(jìn)入半規(guī)管，尚不能直接返回橢圓囊，此時(shí)平臥側(cè)頭試驗(yàn)會出現(xiàn)雙側(cè)水平向地性眼震，且頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)時(shí)眩暈及眼震更明顯。此2例患者在眼震轉(zhuǎn)變?yōu)樗较虻睾螅脚P側(cè)頭誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)其眼震持續(xù)時(shí)間分別為80 s和70 s，均大于1 min，提示在判斷水平半規(guī)管BPPV的耳石癥類型時(shí)，國內(nèi)制定的以眼震持續(xù)時(shí)間是否超過1 min的標(biāo)準(zhǔn)值得商榷。
患者坐位及平躺時(shí)出現(xiàn)的持續(xù)性眼震，與耳石的重力作用及水平半規(guī)管的空間位置相關(guān)。直立位時(shí)水平半規(guī)管與水平面呈30°，受累水平半規(guī)管壺腹嵴在耳石重力作用下向橢圓囊方向偏斜，致使該水平半規(guī)管興奮性增高，患者出現(xiàn)眩暈及快相向患側(cè)的水平性眼震。當(dāng)患者不轉(zhuǎn)頭直接平躺時(shí)，受累的水平半規(guī)管壺腹嵴在耳石重力作用下仍然向橢圓囊側(cè)偏斜，患者依然出現(xiàn)方向指向患側(cè)的水平眼震。從中也可以看出坐位以及平躺位時(shí)出現(xiàn)的自發(fā)眼震具有定位價(jià)值，其方向均指向患側(cè)水平半規(guī)管?；颊咴谄教?60°轉(zhuǎn)頭過程中出現(xiàn)2個(gè)眼震消失點(diǎn)以及2個(gè)眼震最強(qiáng)點(diǎn)，期間眼震有漸強(qiáng)漸弱的變化現(xiàn)象，也與耳石的重力作用及水平半規(guī)管的空間位置相關(guān)：平躺后頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)30°，此時(shí)患側(cè)水平半規(guī)管壺腹嵴與重力方向平行但方向相反，黏附的耳石對壺腹嵴的偏斜作用力為零，此時(shí)眼震消失，臨床表現(xiàn)為第一眼震消失點(diǎn)。在此位置進(jìn)一步向患側(cè)轉(zhuǎn)動頭部，黏附的耳石使壺腹嵴產(chǎn)生向半規(guī)管方向偏斜，該水平半規(guī)管興奮性降低，對側(cè)正常的水平半規(guī)管興奮性相對增高，此時(shí)眼震方向指向健側(cè)。隨著頭部轉(zhuǎn)動的角度不斷增大，耳石對壺腹嵴的偏斜作用力也不斷增大，致使水平半規(guī)管功能不斷減弱，患側(cè)與健側(cè)水平半規(guī)管興奮性的差別也不斷增大，致使眼震出現(xiàn)漸強(qiáng)現(xiàn)象。當(dāng)頭位轉(zhuǎn)至120°左右，患側(cè)水平半規(guī)管壺腹嵴與水平面平行，此時(shí)耳石對壺腹嵴的作用力最強(qiáng)，臨床出現(xiàn)第一個(gè)眼震最強(qiáng)點(diǎn)。進(jìn)一步轉(zhuǎn)頭，耳石對水平半規(guī)管的抑制作用不斷減弱，眼震出現(xiàn)減弱現(xiàn)象，但此時(shí)壺腹嵴仍向半規(guī)管方向偏斜，仍表現(xiàn)為患側(cè)水平半規(guī)管功能減弱，因此眼震仍然指向健側(cè)。當(dāng)向患側(cè)轉(zhuǎn)頭至210°左右，此時(shí)患側(cè)水平半規(guī)管壺腹嵴又與重力方向平行且方向一致，此時(shí)黏附的耳石對壺腹嵴的作用再次降至最低，眼震再次消失，臨床表現(xiàn)為第二眼震消失點(diǎn)。繼續(xù)向患側(cè)方向轉(zhuǎn)頭時(shí)，耳石重力作用使壺腹嵴偏向橢圓囊側(cè)，患側(cè)水平半規(guī)管興奮，患者出現(xiàn)方向指向患側(cè)的眼震，隨頭部轉(zhuǎn)動耳石作用力不斷增大，眼震幅度出現(xiàn)漸強(qiáng)現(xiàn)象，至300°左右水平半規(guī)管壺腹嵴再次與水平面平行，患側(cè)壺腹嵴興奮性最大，臨床出現(xiàn)第二個(gè)眼震最強(qiáng)點(diǎn)。隨后進(jìn)一步的轉(zhuǎn)頭引起耳石作用力不斷變小，眼震幅度出現(xiàn)漸弱現(xiàn)象。
我們在634例BPPV患者中僅發(fā)現(xiàn)2例表現(xiàn)為持續(xù)性眩暈并觀察到自發(fā)眼震，發(fā)生率較低，這應(yīng)該與裸眼觀察時(shí)受固視等因素影響相關(guān)，今后的研究中我們將使用眼震記錄儀進(jìn)一步觀察記錄。另外，本文中2例患者復(fù)位前甩頭試驗(yàn)出現(xiàn)健側(cè)陽性，復(fù)位后恢復(fù)正常，可能是與患側(cè)興奮性增高后致使健側(cè)半規(guī)管興奮性相對減弱相關(guān)，有類似文獻(xiàn)報(bào)道并考慮可能與甩頭使耳石移動性增大有關(guān)，但確切原因也有待于進(jìn)一步明確。總之，從這2例患者資料可以看出，BPPV患者的眩暈癥狀并不絕對是短暫性、陣發(fā)性，有時(shí)以持續(xù)性眩暈為主要表現(xiàn)。因此對于持續(xù)性眩暈的患者，仍有必要進(jìn)行平臥側(cè)頭誘發(fā)試驗(yàn)，以進(jìn)一步區(qū)分是前庭神經(jīng)炎還是少見的水平半規(guī)管BPPV。
來源 《中國耳鼻咽喉頭頸外科》2014年3月 第21卷 第3期
