眩暈是人對周圍物體的運動狀態(tài)或自身的空間位置的運動錯覺，即患者常常錯誤地描述其周圍無位置改變的外界物體發(fā)生位移或旋轉，或者自體并未活動卻感到自身旋轉、搖擺、晃動或跌落感。眩暈屬于內(nèi)科或?？崎T診常見病、多發(fā)病，也是急診內(nèi)科的就診主要原因之一，快速明確眩暈發(fā)病原因，及時準確鑒別中樞性與周圍性眩暈，對于緩解病人痛苦、指導治療及改善預后至關重要。近年來隨著診療技術不斷完善，眩暈的癥狀描述及診治出現(xiàn)了較多新穎概念。
一、眩暈臨床癥候及病因分類的再認識
眩暈好發(fā)于40~60歲的中老年人群[1]，發(fā)生機制復雜，表現(xiàn)各異，病因多樣，常常涉及多學科、多系統(tǒng)病變。Post和Dickerson[2]根據(jù)臨床癥候不同，將頭暈(dizziness)概念分為下列4類情況：頭昏(lightheadedness)、眩暈(vertigo)、平衡不穩(wěn)(disequilibrium)、暈厥前狀態(tài)(presyncope)。此種分類便于臨床醫(yī)師從頭暈病因分類的角度進行正確的分析和把握。前庭疾病國際分類(international classification of vestibular disease，ICVD)最新眩暈癥分類指出，眩暈是獨立于頭暈之外的癥候群，眩暈與頭暈的發(fā)病機制不一，頭暈患者一般不包括眩暈，而眩暈癥患者往往同時存在頭暈或頭昏沉等不適。其中包括自發(fā)性眩暈(內(nèi)在、外在)、誘發(fā)性頭暈(位置性、頭動性、視覺、聲音、直立性、其他原因)兩大類。這與2003年德國的一項調查研究[3]結果具有類似之處，該研究提出前庭性眩暈的診斷標準：(1)旋轉性眩暈;(2)位置性眩暈;(3)復發(fā)性頭暈伴惡心，或伴震動幻視、平衡失調。
神經(jīng)科診斷的器質性和非器質性的眩暈/頭暈癥各占80.8%、19.2%[4]。德國慕尼黑大學的Brandt等[5]分析1989—2003年神經(jīng)內(nèi)科以頭暈或眩暈為主訴就診的4 790例患者，分析了常見導致眩暈疾病的發(fā)病比例，其中良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmal positioning vertigo, BPPV)占18.3%、姿勢性位置性眩暈占15.9%、偏頭痛占9.6%、前庭神經(jīng)元炎(vestibular neuronitis, VN)占7.9%、梅尼埃病(menière′s disease, MD)占7.8%、其他原因類型占27%。季偉華等[6]總結3 270例以頭暈/眩暈主訴的患者常見病因分布比例，其中心因性頭暈/眩暈占35.84%，BPPV占28.62%，系統(tǒng)性眩暈占14.19%，后循環(huán)缺血占8.23%，VN占4.75%，MD占5.56%。對比我國既往研究，以上眩暈常見病因存在國內(nèi)外發(fā)病比例差異，可能與人種、地域、疾病的命名統(tǒng)一性、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不同等差異有關。就單純眩暈而言，BPPV在我院統(tǒng)計的367例以眩暈為主訴的門診患者當中占3/5的比例[7]，這與國外最新研究是一致的，而不是通常所描述的腦供血不足。近年來，心因性眩暈、前庭性偏頭痛(vestibular migraine, VM)、VN作為導致眩暈發(fā)作的相關因素逐漸得到重視。BPPV、VM、VN等引發(fā)的眩暈診斷及治療意見不一，患者眩暈發(fā)作時的主觀感覺性質描述差異較大，漏診及誤診概率極高。
1. 良性陣發(fā)性位置性眩暈：BPPV為所有周圍性眩暈疾病患病率最高的類型。研究表明，BPPV的年發(fā)病率為(10.7~64.0)/10萬，終生患病率為2.4%，一年內(nèi)復發(fā)率為15%[8]。BPPV好發(fā)于老年人群，50~60歲為高發(fā)年齡段，男女比例為1∶2~1∶3[9]。主要臨床癥狀為短暫的旋轉樣感覺，頭位改變時誘發(fā)或加重，耳石復位后癥狀緩解，經(jīng)典的BPPV眩暈癥狀持續(xù)時間30 s以內(nèi)，不超過1 min，合并中樞性疾病的老年BPPV患者，眩暈持續(xù)時間較長，數(shù)秒到數(shù)小時不等。主要分為后半規(guī)管型(60%~90%)、水平半規(guī)管型(20%~30%)、前半規(guī)管型(3%~6%)，及2個或2個以上半規(guī)管同時罹患的混合型BPPV (1%~3%)四個臨床亞型[9]。
BPPV基本發(fā)病機制是耳石從橢圓囊脫落掉入半規(guī)管?；颊呙枋鲅灪脱壅鹗怯深^動時誘發(fā)，不伴有其他癥狀或體征時，高度提示BPPV。診斷BPPV須行眼震激發(fā)試驗，根據(jù)眼震性質有助于明確BPPV分型。不同類型的BPPV眼震發(fā)作表現(xiàn)形式不盡相同[9]：后半規(guī)管型BPPV患者采用DixHallpike手法，可誘發(fā)向上旋轉性眼震，眼動快相向地面;水平半規(guī)管型BPPV通常采用仰臥位轉頭試驗，出現(xiàn)眼震快相朝向地面(向地性眼震)或朝向天花板(背地性眼震);前半規(guī)管型BPPV極少見，可誘發(fā)向下旋轉性眼震，但誘發(fā)眼震出現(xiàn)較少。
2.心因性眩暈：心因性眩暈好發(fā)于圍更年期或更年期后的女性，是主要由軀體基礎疾病或精神因素誘發(fā)的慢性非特異性眩暈。患者對運動刺激高度敏感，對復雜視覺刺激或精細視覺任務耐受性差，不伴有活動性前庭功能障礙，且在誘因解除后頭暈或眩暈無緩解或不穩(wěn)感持續(xù)存在[10]。Tschan等[11]認為幾乎80%的眩暈/頭暈患者合并精神障礙疾病，筆者臨床體會同樣發(fā)現(xiàn)伴有精神伴發(fā)癥狀的患者，描述頭暈或眩暈時往往不能做出明確的區(qū)分，且多具有天旋地轉感、刻板發(fā)作、情緒波動后誘發(fā)等特點。
目前，諸多研究已經(jīng)證實焦慮與頭暈/眩暈具有直接相關性[4]。采用英國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版軸Ⅰ障礙結構式臨床會談(Structured Clinical Interview forthe DSN-Ⅳ Axis Ⅰ Disorders, SCID-Ⅰ)分析頭暈/眩暈癥患者，發(fā)現(xiàn)48.8%的患者合并不同程度的焦慮/恐懼、軀體障礙、情感障礙等精神伴發(fā)癥狀[4]。其中，器質性頭暈/眩暈癥患者當中，特別是那些合并前庭功能障礙或前庭性偏頭痛的患者當中均伴有不同程度的精神伴發(fā)癥。精神伴發(fā)癥中表現(xiàn)出眩暈癥的患者，更傾向于表現(xiàn)出不同程度的抑郁、焦慮、軀體障礙，且較無精神伴發(fā)癥的眩暈癥的心理生活質量明顯降低。Eckhardt-Henn等[12]總結的189例以頭暈/眩暈為主訴的患者，發(fā)現(xiàn)52.4%的患者伴有難以言表的不適癥狀。該組研究發(fā)現(xiàn)，眩暈/頭暈患者當中，伴隨焦慮/恐懼癥占45.5%，軀體障礙占41.4%，抑郁癥占13.1%。心因性眩暈患者常常描述眩暈發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間不規(guī)律，且伴有強烈的主觀不適感，如失眠、頭痛、頭重腳輕、天旋地轉、軀干絕對中線位置的感覺異常等，經(jīng)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale, HAM-D)檢查后，絕大多數(shù)患者均診斷為中度或重度的抑郁和/或焦慮狀態(tài)。作者認為心因性眩暈也與性別、人格特質、知識水平、環(huán)境因素影響有關。董秦雯和戚曉昆[13]報道了208例心因性頭暈的臨床癥候及診治，在精神科專家指導下首次將心因性頭暈分成3個類型(焦慮-抑郁狀態(tài)型、轉換型障礙型、躁狂狀態(tài)型)并提出相應的診療手段，該分型的提出同樣為心因性眩暈的臨床診治工作提供了便利之處。
3. 前庭性偏頭痛：目前，VM作為血管性眩暈類型之一，逐漸得到神經(jīng)科及耳鼻喉科醫(yī)師的重視。VM診斷依據(jù)為反復發(fā)作性前庭癥狀、偏頭痛病史、前庭癥狀和偏頭痛的短暫聯(lián)系，排除可以導致類似前庭癥狀的其他疾病，其經(jīng)典癥狀為頭部運動誘發(fā)中、重度眩暈伴惡心[14]。VM的診斷標準[14]如下：(1)出現(xiàn)5次前庭癥狀持續(xù)5 min到72 h;(2)有或無先兆偏頭痛病史(按照國際頭痛疾病的分類診斷標準);(3)至少有50%的前庭癥狀和1個或多個偏頭痛特點：①頭痛為一側、搏動性，中、重度發(fā)作;②恐聲、恐光;③視覺先兆;(4)不符合其他前庭疾病或偏頭痛標準。很可能的VM診斷標準：(1)出現(xiàn)5次前庭癥狀持續(xù)5 min至72 h;(2)符合前述VM診斷標準中的第2條或第3條;(3)不符合其他前庭疾病或頭痛標準。國際前庭性偏頭痛協(xié)會通過大量研究證實[15]，伴有不明原因的發(fā)作性眩暈患者的偏頭痛發(fā)生率明顯高于一般人群偏頭痛發(fā)生率。此外，基底型偏頭痛也屬于一種伴有眩暈發(fā)作的偏頭痛，眩暈常出現(xiàn)在偏頭痛發(fā)作期5~60 min內(nèi)，癥狀持續(xù)3~4 h，且必須伴隨2個源自后顱窩的癥狀，如視覺障礙、復視、共濟失調和吞咽困難。基底型偏頭痛多見于青春期的女性，且有顯著的家族史(如母親和女兒均有偏頭痛病史)，許多兒童的BPPV和成人的良性反復眩暈往往是偏頭痛先兆表現(xiàn)[16]。
25%的偏頭痛患者存在眩暈發(fā)作史，眩暈與頭痛的時間關系存在個體差異，有的患者眩暈發(fā)作時伴有頭痛，而有些患者則眩暈發(fā)作時可以不伴頭痛，還有一些患者則從來沒有兩種癥狀同時發(fā)作過，在頭痛的間歇期出現(xiàn)眩暈發(fā)作也很常見，此種孤立反復發(fā)生的前庭性眩暈發(fā)作稱之為良性復發(fā)性眩暈[17]。VM發(fā)作機制可能與遺傳易感性、血管痙攣及神經(jīng)肽分泌有關，并為臨床治療偏頭痛或VM提供了治療依據(jù)。Lee等[18]研究發(fā)現(xiàn)，96.67%(145/150)的VM患者，眩暈發(fā)作頻率與孕激素受體和雌激素受體表達量呈正相關。一項偏頭痛流行病學風險分析報道[19]，VM發(fā)作的主要機制是后循環(huán)可逆性腦血管痙攣，眩暈發(fā)作時伴隨癥狀如黑矇、偏癱、心絞痛往往歸因于血管痙攣，該研究間接說明，后循環(huán)缺血的血管收縮影響內(nèi)聽動脈，是VM發(fā)作的可能的機制之一。Kountakis[20]首先提出了降鈣素基因相關肽(CGRP)對VM發(fā)病的影響作用，兩位學者認為神經(jīng)活性釋放肽，尤其是降鈣素基因相關肽，能增加初級傳入前庭神經(jīng)放電，導致眩暈或運動過敏等癥狀。此外，曾有學者提出偏頭痛-焦慮相關性頭暈(migraine-anxiety related dizziness，MARD)[21]的說法，闡述了偏頭痛發(fā)作時，前庭信號能夠直接影響三叉神經(jīng)血管反射通路。此外，前庭中樞的激活能影響單胺類神經(jīng)通路活動，單胺類神經(jīng)活動都可能觸發(fā)與疼痛和焦慮相關的偏頭痛相關癥狀。MARD可以從病因學的角度解釋長期偏頭痛發(fā)作引起焦慮，或者說偏頭痛或焦慮導致人體平衡障礙，從而產(chǎn)生頭暈或眩暈癥。
4.前庭神經(jīng)元炎：VN是一種感染后突發(fā)嚴重眩暈的良性周圍神經(jīng)疾病，好發(fā)于青年人，發(fā)病率為3.5/10萬，常見病因為帶狀皰疹病毒-1型感染，導致CD+8的T淋巴細胞、趨化因子及炎性細胞因子侵犯前庭神經(jīng)核或前庭神經(jīng)節(jié)，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的嚴重眩暈伴惡心嘔吐及眼球震顫，一次性發(fā)作病程，持續(xù)時間數(shù)小時到數(shù)天不等，而無耳鳴、耳聾、反復發(fā)作等[22]。
5.前庭陣發(fā)癥(vestibular paroxysmia, VP)：屬于前庭性眩暈的特殊病因之一，該病占眩暈發(fā)作人群的4%左右。目前，廣泛認可的VP發(fā)病機制與神經(jīng)血管交叉壓迫有關，是以發(fā)作性眩暈、行走或姿勢不穩(wěn)為主要特點的一類前庭功能障礙性疾病。診斷標準：(1)反復發(fā)作性眩暈，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘;(2)頭動時誘發(fā);(3)伴持續(xù)性或發(fā)作性聽力減退或耳鳴;(4)存在聽力檢查或前庭功能檢查受損的證據(jù);(5)卡馬西平治療有效。
相對而言，眩暈的其他致病原因診斷較易，如血管源性眩暈(如后循環(huán)缺血、高血壓病等)引起的眩暈，能夠通過病因學找到發(fā)病證據(jù)，如頸動脈彩超可提供微栓子栓塞證據(jù)，CT動脈造影(CTA)或全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)可明確動脈硬化、血管狹窄或擴張情況，結合
患者年齡、臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查不難找到診斷證據(jù)。外周前庭性疾病中，MD、半規(guī)管裂等疾病在耳鼻喉科就診較多，且有特征性臨床癥候，診斷較易。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病或藥物源性眩暈等，致病原因相對明確，結合病史及影像可以診斷。
二、眩暈治療相關進展
眩暈的治療分3個主要方面：特異性治療(對因)、對癥治療和物理治療。
(一)特異性治療
主要通過緩解眩暈癥狀發(fā)作的強度(如前庭抑制劑)或影響其潛在的疾病過程(如在VM中使用鈣通道拮抗劑)達到治療目的，能夠有效治療眩暈的藥物類型包括抗膽堿能藥物、抗組胺藥物、鈣通道拮抗劑等，以上藥物多具有鎮(zhèn)靜作用，能夠改善或代償前庭功能。
1.前庭性偏頭痛：在無眩暈發(fā)作的偏頭痛急性期，主要采用前庭功能抑制劑，達到鎮(zhèn)靜、改善認知及糾正錐體外系表現(xiàn)，常用β受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁藥。緩解期治療主要依靠偏頭痛預防性用藥。Huppert等[23]研究發(fā)現(xiàn)，36例(其中33例有旋轉性眩暈發(fā)作史)采用普萘洛爾、美托洛爾、氟桂利嗪、阿米替林等治療后，進行為期6個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)81.8%患者的眩暈發(fā)作次數(shù)減少50%。最近一項研究針對100例 (藥物治療組74例，非藥物治療組26例)VM患者治療觀察發(fā)現(xiàn)，74例患者接受β受體阻滯劑治療后，眩暈發(fā)作頻率、持續(xù)時間、發(fā)作程度顯著降低，26例經(jīng)傳統(tǒng)治療(物理治療、生活方式、飲食療法)后，僅見眩暈發(fā)作強度略有改善，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。筆者臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，在VM發(fā)作早期予以苯二氮類鎮(zhèn)靜藥，使患者得到充分休息，能夠較快緩解癥候。
2.梅尼埃病：限制鹽的攝入(1~2 g/d)、利尿劑(雙氫克尿噻)可預防復發(fā)，前庭抑制劑(如抗膽堿能藥物、苯二氮類)、外科治療有效，行鼓膜穿孔、鼓膜切開置管術治療后患者，應避免合用含多黏菌素B、新霉素類及氨基糖苷類抗生素[23]。一項Meta分析[24]發(fā)現(xiàn)，慶大霉素鞘內(nèi)注射對于MD患者的眩暈癥狀控制有效率達75%，但統(tǒng)計學比較發(fā)現(xiàn)，使用慶大霉素后，聽力損傷率為20%。因此，臨床應用慶大霉素鞘內(nèi)注射僅限于預先存在聽力障礙的MD患者。
3.前庭神經(jīng)元炎：日前，動物模型證實，糖皮質激素受體激活有助于前庭代償機能修復[22]。VN急性期的治療多采用糖皮質激素聯(lián)合抗病毒治療，非急性期仍然推薦短期應用前庭抑制劑或對癥(止暈、止吐、糾正電解質紊亂)治療，可促進前庭功能由30%改善至62%。一項Meta分析認為，激素治療VN僅對提高半規(guī)管麻痹患者的溫度耐受程度有益，對緩解癥狀基本無益[22]。
4.其他類型：對于心因性眩暈患者根據(jù)臨床分型不同，可予以心理暗示或藥物(葡萄糖酸鈣注射液)暗示、酌情予以氟哌噻噸美利曲辛片、鹽酸舍曲林片，達到提高神經(jīng)遞質興奮性、穩(wěn)定情緒的目的[13]。卒中患者或其他腦干或小腦器質性病變導致的眩暈患者，推薦給予一種聯(lián)合試用前庭抑制劑和物理治療的折衷性治療方法。如椎基底供血不足，可以用抗血小板聚集藥，若癥狀嚴重并進展可用抗凝治療。未確定的和原因不明的眩暈由其他許多診斷組成，對此類患者的處理建議采用經(jīng)驗性治療，如試驗性聯(lián)合用藥、物理治療和心理咨詢。
(二)對癥治療
緩解眩暈程度，通常應用前庭功能抑制藥物。控制伴隨癥狀，如惡心和嘔吐較持續(xù)時可以合用止吐藥，在使用胃復安等抗吐藥物時有時會有錐外系副反應(肌張力障礙、遲緩性運動障礙)[23]。
(三)物理治療
近年來，前庭康復訓練漸備受關注，其實質是“平衡三聯(lián)”功能的再整合，利用本體感覺、視覺信息替代缺失或減少的前庭信號輸入、促進代償，提高前庭、視覺和本體感覺對平衡的調控能力，增加姿勢的穩(wěn)定性，減輕或解除患者的眩暈、失衡癥狀[15, 25]。
1.前庭康復訓練：國際常用的前庭康復訓練方法[25]：(1)前庭眼反射訓練：囑患者一手持卡片固定于面前15~20 cm處，向左右兩側反復做轉頭動作，眼球固定注視卡片。該法有助于誘導中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應前庭功能缺失或改變狀態(tài)。(2)習服性訓練：將患者持續(xù)暴露于誘發(fā)眩暈的環(huán)境之中，通過反復運動刺激，降低前庭應激反應，直到患者對運動刺激無反應。(3)其他包括視覺體驗、固視、靜態(tài)或動態(tài)姿勢訓練。前庭康復訓練必須在急性發(fā)作期，如惡心、嘔吐癥狀結束后立即開始。前庭康復訓練必須每天2次，持續(xù)數(shù)分鐘，一旦病人能耐受就可以經(jīng)常進行。有研究表明，MD通過藥物或微創(chuàng)手術治療后，輔以前庭功能訓練，可顯著改善患者走路不穩(wěn)感。
2.管石復位法(canalith repositioning procedure, CRP)：BPPV首次發(fā)作具有自限性。一項前瞻性研究表明，患者從首次出現(xiàn)癥狀到自發(fā)緩解的平均時間間隔分別為水平半規(guī)管型7 d、后半規(guī)管型17 d。BPPV目前并不推薦進行藥物治療，CRP往往能迅速、有效地治療BPPV。眩暈發(fā)作急性期，可適當給予藥物治療，主要用于緩解較嚴重的惡心或嘔吐癥狀，對于癥狀十分嚴重且手法復位或藥物干預毫無效果者，考慮手術治療，如后壺腹嵴神經(jīng)截斷術和半規(guī)管堵塞術，臨床少用。
根據(jù)受累半規(guī)管的類型選擇合適的CRP治療[9]:后半規(guī)管型BPPV患者采用Epley手法。水平半規(guī)管BPPV包括向地性眼震型和背地性眼震型，兩型手法復位操作不同，其中，向地性眼震型通常采用Barbecue翻滾法(囑患者依次患側側臥-仰臥-健側側臥-俯臥，連續(xù)翻滾270°)，耳石最終從水平半規(guī)管移回前庭;背地性眼震型采用Vannucchi強迫側臥體位療法(健側側臥12 h)，這種方法適合癥狀嚴重且容易因頭位改變加重的患者及不能確定病變側的患者，若癥狀無明顯改善，則可以嘗試換另一側側躺12 h。另外還有一種方法可供備選，即Gufoni復位法(囑患者快速躺下，健側側臥1至2 min，直到眼震消失，然后將頭迅速向下旋轉45°，保持2 min后立即扶患者坐起)，旨在使這些耳石碎屑脫落并轉移到水平半規(guī)管的后臂中。前半規(guī)管BPPV采用反向顆粒復位手法。
有研究表明[26]，患者自行手法復位比被動復位的臨床效果好。BPPV患者在CRP治愈后復發(fā)率較高，病程天數(shù)、外傷史是影響B(tài)PPV復發(fā)的因素。病程>3 d較病程≤3 d、病程>7 d較病程≤7d的患者均更易復發(fā)[9]。CRP后保持正坐姿勢15 min對于減少復發(fā)和提高一次復位成功率至關重要[26]。對于難以辨別BPPV類型，如誘發(fā)的眼震不典型或無、兩側水平半規(guī)管BPPV對比不明顯、混合型BPPV，可首選Epley手法或Semont手法復位。若一種方法一次復位無效時，可改用另一種或多種方法聯(lián)合應用，甚至可以嘗試多次手法復位，注意是否存在混合型BPPV或有否并發(fā)耳石進入另一半規(guī)管等[26]。對多種復位手法聯(lián)合使用或多次復位治療BPPV無效者，要注意排除中樞病變引發(fā)的眩暈。
三、小結
目前，臨床上眩暈或頭暈概念不清，病史詢問不仔細，相應的體格檢查和必要的輔助檢查不充分，導致診斷差異較大。臨床醫(yī)師接診眩暈患者時，應注意觀察患者面部表情，問診需要注重眩暈的持續(xù)時間、伴隨癥狀、有無先兆、既往發(fā)作情況及其他基礎疾病，體格檢查需要注意觀察是否存在復視及眼震，可減少漏診和誤診。應摒棄簡單地僅以腦供血不足、頸性眩暈進行主要考慮的診斷模式，重視BPPV、VM、心因性眩暈等常見發(fā)作眩暈的認識與診斷。
參考文獻略
黃鑫 戚曉昆
來源：中華內(nèi)科雜志2014年11月第53卷第11期
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