患者的檢查是否都正確？
筆者在門診觀察到，從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入的頭暈/眩暈的患者中，有相當(dāng)一部分做過經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查，報(bào)告椎基底動(dòng)脈供血不足或腦供血不足；頸椎片（骨質(zhì)增生、椎間隙窄、序列不穩(wěn)）；頸椎磁共振成像（MRI）（椎間盤后突、硬膜囊受壓）；頭顱CT（多發(fā)性腔隙性腦梗死）和頭顱MRI（多發(fā)性腔隙性腦梗死）。那么，這些檢查和檢查結(jié)果是否真正具有臨床價(jià)值？筆者認(rèn)為，上述這些檢查及診斷結(jié)果都想為以下診斷尋找證據(jù)：椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫缺血發(fā)作（VBI）、頸性眩暈和腦供血不足。
TCD不能診斷腦供血不足或腦動(dòng)脈供血不足已經(jīng)被多次強(qiáng)調(diào)過，在此不再贅述。頸椎片和頸椎MRI對(duì)于大部分頭暈/眩暈患者的病因診斷基本毫無價(jià)值。那么，頭顱CT和頭顱MRI上的多發(fā)性腔隙性腦梗死對(duì)頭暈/眩暈診斷有幫助嗎？如果的確僅有一側(cè)前庭核損害，有可能出現(xiàn)孤立性頭暈或眩暈，但由于腦干解剖結(jié)構(gòu)致密，這樣的概率非常低。MRI報(bào)告的多發(fā)性腔隙性腦梗死，基本和頭暈/眩暈無關(guān)，CT檢查意義更小。所以，上述這些檢查完全沒有必要做。
還有一部分頭暈/眩暈患者，做過血管影像檢查，包括超聲（TCD或彩超）、磁共振血管造影、CT血管成像或數(shù)字減影血管造影（DSA）。發(fā)現(xiàn)了前循環(huán)某條動(dòng)脈狹窄，后循環(huán)某條動(dòng)脈狹窄，或前后循環(huán)某幾條動(dòng)脈狹窄，同時(shí)這些患者沒有腦干/小腦體征，筆者通常診斷為：良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、良性復(fù)發(fā)性眩暈、梅尼埃病、遲發(fā)性膜迷路積水、前庭神經(jīng)炎等。但外院的診斷都是后循環(huán)缺血或腦供血不足，外院醫(yī)生、患者以及家屬都認(rèn)為是動(dòng)脈狹窄供血不足導(dǎo)致的頭暈和眩暈，那么：“動(dòng)脈狹窄→供血不足→孤立頭暈/眩暈”這一邏輯究竟有沒有臨床證據(jù)？
抽絲剝繭的循證分析
動(dòng)脈狹窄后，其供血區(qū)腦血流就會(huì)下降嗎？側(cè)支代償?shù)拇嬖?，使腦動(dòng)脈狹窄后腦血流不一定下降。如果腦血流下降，將會(huì)發(fā)生在哪個(gè)區(qū)域？通常發(fā)生在狹窄動(dòng)脈的供血區(qū)。腦血流下降會(huì)發(fā)生孤立性頭暈/眩暈嗎？
（1）腦血流快速下降導(dǎo)致發(fā)作性孤立性頭暈/眩暈？無論前循環(huán)還是后循環(huán)，臨床從未出現(xiàn)過大樣本研究。從個(gè)例和小樣本研究看，前循環(huán)腦血流快速下降不會(huì)導(dǎo)致孤立性頭暈/眩暈。后循環(huán)腦血流下降的絕大多數(shù)患者不存在孤立性頭暈/眩暈。
（2）腦血流持續(xù)下降導(dǎo)致頭腦不清晰樣慢性“頭暈”？嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄合并認(rèn)知功能障礙者，可能會(huì)伴隨頭腦不清晰樣的“頭暈”，但此頭暈非彼“頭暈”，這類頭暈不屬于前庭癥狀，而且也不是腦血流下降直接導(dǎo)致。
目前尚缺乏椎動(dòng)脈和/或基底動(dòng)脈狹窄是否導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的研究，同時(shí)也缺乏頭腦不清晰樣“頭暈”與認(rèn)知功能障礙關(guān)系的研究。所以，可以判斷“動(dòng)脈狹窄→供血不足→孤立頭暈/眩暈”這一診斷邏輯基本沒有臨床證據(jù)。
有可能導(dǎo)致或增加以孤立性眩暈為臨床表現(xiàn)的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）風(fēng)險(xiǎn)的血管病變：椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈起始狹窄、鎖骨下動(dòng)脈狹窄有或無盜血和椎動(dòng)脈先天發(fā)育不良或閉塞、小腦下前動(dòng)脈/小腦下后動(dòng)脈起始狹窄以及內(nèi)聽動(dòng)脈狹窄。發(fā)生機(jī)制為：血流灌注不足、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞。20世紀(jì)50到60年代，曾認(rèn)為動(dòng)脈狹窄后的低灌注是導(dǎo)致TIA和腦梗死的主要機(jī)制。20世紀(jì)70年代后的影像和病理學(xué)證實(shí)，動(dòng)脈栓塞是導(dǎo)致TIA和腦梗死的主要機(jī)制。栓塞機(jī)制不大可能引起反復(fù)孤立的眩暈發(fā)作。
那么，低灌注容易引起孤立的眩暈發(fā)作嗎？有文獻(xiàn)報(bào)道的2個(gè)轉(zhuǎn)頸后腦血流下降病例，1例出現(xiàn)視物模糊的癥狀，另1例出現(xiàn)眩暈和視物模糊，2例都不是孤立眩暈。2013年Lancet Neurology的一篇“后循環(huán)卒中前的腦干孤立癥狀”提到，在16例確定后循環(huán)TIA且有癥狀性椎基底動(dòng)脈狹窄≥50%的患者中，更常見的短暫性神經(jīng)科疾病發(fā)作表現(xiàn)是雙眼視覺障礙（7例），而非孤立性眩暈（2例）。因此，無論機(jī)制是什么，后循環(huán)動(dòng)脈狹窄都不容易導(dǎo)致孤立眩暈發(fā)作，尤其是反復(fù)發(fā)作的孤立頭暈/眩暈。
很多時(shí)候，存在多種血管病危險(xiǎn)因素的患者可能共存多種病變。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)牢記以下幾條：
（1）心原性栓塞不大可能導(dǎo)致反復(fù)眩暈發(fā)作；
（2）大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致TIA和腦梗死以栓塞為主。無論低灌注還是栓塞，都不易導(dǎo)致單純眩暈發(fā)作，且目前臨床證據(jù)也很少；
（3）小腦下前動(dòng)脈/小腦下后動(dòng)脈起始或內(nèi)聽動(dòng)脈病變很難證實(shí)，也很難排除；
（4）如果首次發(fā)作，難以與其他原因所致的眩暈鑒別時(shí)，可積極給予預(yù)防卒中的藥物：抗血小板或抗凝（如有心房顫動(dòng)）、足量他汀類藥物、降壓治療（如有高血壓）。
哪些患者需要做腦磁共振和血管影像？
首次急性發(fā)作的眩暈：（1）單純眩暈急性起病并伴持續(xù)性；（2）急性眩暈+甩頭試驗(yàn)陰性；（3）急性眩暈+頭痛（尤其是后枕部）；（4）急性眩暈+任何中樞體征；（5）急性眩暈+耳聾（無典型梅尼埃病表現(xiàn)）。
反復(fù)眩暈發(fā)作：高齡、有血管病危險(xiǎn)因素、無明顯偏頭痛癥狀、總體發(fā)作時(shí)間不超過1年、不排除后循環(huán)TIA時(shí)。
如果檢查發(fā)現(xiàn)患者存在腦動(dòng)脈狹窄，要怎樣理解與處理？一個(gè)反復(fù)孤立性頭暈/眩暈患者，如果發(fā)現(xiàn)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄，兩者基本無關(guān)，動(dòng)脈狹窄是共存現(xiàn)象。給予抗血小板藥物、足量他汀類藥物和降壓（如果有高血壓）治療。不需要做DSA，顱內(nèi)和頸動(dòng)脈不需要放支架。
反復(fù)孤立性頭暈/眩暈患者，如果發(fā)現(xiàn)后循環(huán)動(dòng)脈狹窄，但其反復(fù)頭暈/眩暈符合良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥，那么后循環(huán)動(dòng)脈狹窄屬于共存現(xiàn)象。如果不符合上述診斷，需要進(jìn)一步分析，是否屬于以下情況：（1）任何一次發(fā)作中都未出現(xiàn)過腦干或小腦的其他癥狀；（2）發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)后都能完全緩解；（3）頻繁或長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年的發(fā)作卻從不遺留腦干或小腦梗死。如果符合上述情況，依然不支持TIA。如果不符合上述情況，則支持TIA診斷。對(duì)于共存或不支持TIA者，不要急于做DSA，不可以放支架，應(yīng)首選藥物治療，再進(jìn)一步做DSA和支架等治療。
小結(jié)
最終，醫(yī)生要合理選擇和安排腦和血管影像檢查，更要慎重判斷檢查異常結(jié)果。有正確的觀念是前提，診斷思路是關(guān)鍵。如果面對(duì)頭暈患者的診斷依然只是局限于VBI、頸性眩暈以及腦供血不足上兜圈子（圖1），那么幾乎所有腦和血管影像檢查都沒有發(fā)揮其應(yīng)有的臨床價(jià)值。
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