作者：董強(qiáng) 曹文杰 程忻 來源：中國心腦血管病網(wǎng)
缺血性腦卒中的循證現(xiàn)狀
關(guān)于目前中國缺血性卒中的循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀，主要集中體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：①卒中組織化管理：卒中單元（最強(qiáng)證據(jù)）；②有效的藥物治療：靜脈溶栓（時(shí)間窗內(nèi)）；③延緩組織的損傷：神經(jīng)保護(hù)（證據(jù)有限）。
卒中單元
全國建立了很多基地醫(yī)院，但基地醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為卒中進(jìn)行投入的時(shí)候是否能夠在真正意義上構(gòu)成一個(gè)完整的卒中單元？當(dāng)然，卒中單元是目前最強(qiáng)的卒中醫(yī)學(xué)證據(jù)，卒中急性發(fā)作患者正是由于卒中組織化管理，患者的預(yù)后才會(huì)最佳。
靜脈溶栓
在卒中單元管理下，哪種藥物的治療或哪種治療方式可以改變病人的預(yù)后？從總體的治療干預(yù)措施來講，血管再通（靜脈溶栓）是在一定的時(shí)間窗內(nèi)最有效的藥物或物理治療方式。
神經(jīng)保護(hù)
在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，有90%的卒中急性發(fā)作患者不可能在時(shí)間窗內(nèi)達(dá)到有治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此這90%的患者需要依賴于組織化的管理來減少死亡率、并發(fā)癥及致殘率。而在減少致殘的過程中，延緩組織的損傷是出自于科學(xué)基礎(chǔ)研究所提供的，就是我們過去一直在討論的神經(jīng)保護(hù)。指南不斷地指出神經(jīng)保護(hù)沒有得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，雖然證據(jù)是有限的，但在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中使用是最多的。
血管再通治療獲益的依賴條件
在臨床流程和循證醫(yī)學(xué)過程中，不同的臨床試驗(yàn)均支持有效的血管再通治療，并使其貫穿在急性卒中中間最主要的環(huán)節(jié)。臨床實(shí)踐中也存在這樣的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，因此，在一定時(shí)間內(nèi)應(yīng)該給予靜脈溶栓，而超過一定的時(shí)間后應(yīng)該是血管內(nèi)干預(yù)的治療，甚至于在更長的時(shí)間內(nèi)應(yīng)該在影像學(xué)的指導(dǎo)下做血管內(nèi)干預(yù)。
過去我們只考慮患者的因素，有適應(yīng)癥的進(jìn)行血管再通，不適用的就不進(jìn)行。沒有考慮患者有適應(yīng)癥的時(shí)候我們在醫(yī)院的流程中是否能夠做到，這又是一個(gè)環(huán)節(jié)。隨著技術(shù)的發(fā)展，同樣的時(shí)間窗內(nèi)給予同樣的流程支持時(shí)，同一個(gè)病人得到的臨床結(jié)局可能是不同的，這取決于組織自身的狀態(tài)。在臨床中我們只看臨床癥狀起病的快慢及神經(jīng)功能缺損的程度，給予各種評(píng)分來衡量，然而很少用組織學(xué)的概念去思考它。組織自身因素包括血管狀態(tài)（狹窄或閉塞）、缺血半暗帶（存在與否）、側(cè)枝循環(huán)（有無建立）。
血管再通：急診流程再造與溶栓
如何改變急診流程？關(guān)鍵是縮短院內(nèi)延誤。過去我們做了大量工作改造急診流程，使溶栓患者的比例提高。統(tǒng)一的規(guī)范是否能改變臨床實(shí)踐？
2013年1月31日，AHA/ASA在線發(fā)布了最新的《急性缺血性腦卒中早期管理指南》，面向急性缺血性腦卒中急癥識(shí)別、評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理環(huán)節(jié)中涉及的所有專業(yè)人員，包括院前急救人員、急診室醫(yī)生和護(hù)士、腦卒中團(tuán)隊(duì)成員、病房醫(yī)生和護(hù)士、醫(yī)院管理人員和其他輔助部門人員等，主要在腦卒中醫(yī)療體制和質(zhì)量改進(jìn)、急性期靜脈溶栓適應(yīng)癥和流程、血管內(nèi)治療等方面提出新的推薦意見或修改。指南對(duì)腦卒中醫(yī)療體制和質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)行了說明，腦卒中醫(yī)療體制整合“區(qū)域腦卒中的醫(yī)療資源” ，新增ASRHs，可以及時(shí)有效地評(píng)估、診斷和治療，但不具備腦卒中單元條件（IIa/C，新推薦）；ASRHs可通過遠(yuǎn)程醫(yī)療（或遠(yuǎn)程腦卒中）網(wǎng)絡(luò)中的遠(yuǎn)程放射系統(tǒng)（I/B，新推薦）；有助于社區(qū)醫(yī)院提高靜脈rtPA的使用率（IIa/B，新推薦）。同時(shí)指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織一個(gè)多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，回顧和監(jiān)測腦卒中醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、循證實(shí)踐和結(jié)局（I/B，新推薦）。新指南對(duì)于大動(dòng)脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者給了指導(dǎo)意見，即補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓可能是合理的，但需要更多隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)（IIb/B，新推薦）。
時(shí)間窗內(nèi)，不同方式血管再通過的獲益
IMS III試驗(yàn)試驗(yàn)組434例，采用靜脈推注tPA+血管內(nèi)治療，對(duì)照組222例，單純靜脈推注tPA，所有病例均在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)。主要終點(diǎn)為90天mRS￡2分，然而試驗(yàn)因缺乏療效而提前終止。該試驗(yàn)失敗的原因有：①治療延誤：發(fā)病至tPA平均120分鐘，發(fā)病至血管內(nèi)治療平均250分鐘；②第一代的取栓器：Merci，Penumbra；③病人選擇：未使用多模式影像，無法獲悉血管閉塞、基線梗死核心大小等情況。
超時(shí)間窗，不同方式血管再通的獲益
MR RESCUE試驗(yàn)入選發(fā)病8小時(shí)內(nèi)，前循環(huán)大血管閉塞的患者，試驗(yàn)組進(jìn)行機(jī)械取栓，而對(duì)照組常規(guī)治療。通過基線多模式影像判斷是否存在缺血半暗帶，主要終點(diǎn)是3月mRS。該試驗(yàn)失敗的原因是：①治療延誤：發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺平均時(shí)間>6小時(shí)；②第一代的取栓器：Merci，Penumbra；③病人選擇：多模式影像選擇標(biāo)準(zhǔn)不合理（如：梗死核心體積過大。）
2012年發(fā)表在Lancet上的一篇文章對(duì)近期失敗的血管內(nèi)治療試驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，對(duì)于治療延誤，應(yīng)該改造急診流程。關(guān)于血管內(nèi)治療器械的選擇，雖然Merci及Penumbra治療失敗，但隨著新的器械的應(yīng)用，會(huì)加大血管再通率。而病人的選擇方面，可建立側(cè)枝循環(huán)。
超早期的缺血半暗帶評(píng)估與結(jié)局
超早期的缺血半暗帶的存在與否對(duì)臨床實(shí)踐肯定有影響，超急性期多模式影像有助于識(shí)別可能發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的AIS患者，對(duì)這類患者應(yīng)采取更積極的干預(yù)措施，比如無論癥狀是否輕微和迅速緩解，都應(yīng)給予rtPA。
超早期的側(cè)枝循環(huán)評(píng)估與結(jié)局
2013年的一項(xiàng)研究入組33例顱內(nèi)大血管病變急性患者，基線時(shí)神經(jīng)功能的評(píng)分平均12分，從發(fā)病到做CT的時(shí)間為174分鐘，血管病變主要是大腦中動(dòng)脈的主干和頸內(nèi)、顱內(nèi)動(dòng)脈的主干，完全是大血管病變。這些患者中近70%的患者給予靜脈溶栓，基線HIHSS和大腦中動(dòng)脈是否閉塞影響著患者的臨床基本結(jié)局。用所有側(cè)枝循環(huán)的評(píng)估方式對(duì)33例患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，各種評(píng)價(jià)的側(cè)支循環(huán)的CT技術(shù)方式在單因素分析中均能反映患者的預(yù)后，rFTDs是患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。
血管再通的獲益：組織學(xué)評(píng)價(jià)的重要性
急性腦梗死患者組織缺血是存在差異的，側(cè)支循環(huán)的建立也有著明顯的差異性，所以我們要用更符合臨床實(shí)際、簡便易行的方式來評(píng)估側(cè)枝，因?yàn)樗鼘㈩A(yù)測臨床預(yù)后，側(cè)枝循環(huán)rLMCs>14預(yù)測不匹配。
2014 ISC：靜脈溶栓薈萃分析
2014 ISC仍將血管再通提到一個(gè)非常高的高度，這項(xiàng)靜脈溶栓薈萃分析納入9項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)共6756例患者，納入的試驗(yàn)均對(duì)rt-PA與安慰劑或開放對(duì)照組進(jìn)行了比較。同樣得出結(jié)論，rt-PA能降低患者致殘率，且治療越早，預(yù)期獲益越大。
卒中風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防的研究，以及卒中干預(yù)項(xiàng)目對(duì)降低卒中的死亡率的作用是非常大的，因此在臨床工作中應(yīng)該更多做一些推動(dòng)及干預(yù)性項(xiàng)目，使我們臨床工作能夠做得更好。應(yīng)對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)，在臨床實(shí)際診療工作中應(yīng)該再造臨床流程，在流程中融合更多的學(xué)科優(yōu)勢，來使預(yù)防及治療更上一個(gè)臺(tái)階，來真正提高全民健康。
