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報道專家丨第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 周華東教授
記者丨會議報道組 KK
來源丨醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
一年一度的全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會議是中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會的重點學(xué)術(shù)活動，也是展示我國神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域最新研究成果、推動學(xué)科全面發(fā)展的一個重要平臺。9月8號，由中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會主辦的第二十次全國神經(jīng)病學(xué)會議在蘇州國際博覽中心盛大開幕。
隨著影像學(xué)檢查與腦血管介入技術(shù)的發(fā)展，對頭頸部動脈粥樣硬化的觀察越來越全面細(xì)致，與病理學(xué)診斷越來越接近，相比之下臨床診斷卻顯得過于簡單，治療原則不明確，因此，迫切需要建立統(tǒng)一的中國頭頸部動脈粥樣硬化的臨床診斷分類與原則。
8月，眾所期待的《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識》正式發(fā)布，作為執(zhí)筆者之一的第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院的周華東教授，在今日“神經(jīng)血管介入與血管病變”的分論壇上，就共識內(nèi)容帶來了精彩解析，以下是醫(yī)學(xué)界小編的整理的重要內(nèi)容，與各位讀者分享。
頭頸部動脈硬化的分類原則
1. 根據(jù)動脈硬化的病理過程
動脈粥樣硬化典型病變的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過4個階段：第一是脂紋期，脂紋是動脈硬化的早期病變。第二是纖維斑塊期，脂紋進(jìn)一步發(fā)展、演變?yōu)槔w維斑塊。第三是粥樣斑塊形成期，動脈內(nèi)膜表面可見明顯隆起的灰黃色斑塊。第四是繼發(fā)性病變期，包括：斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂、血栓形成、鈣化、動脈瘤形成。
易損斑塊包括動脈斑塊部分Ⅲ期病變，也被稱為不穩(wěn)定斑塊。臨床上超聲和CTA可檢測到的斑塊大部分為易損斑塊，易損斑塊的及時有效診斷與治療是預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生具有重要意義。
2. 根據(jù)病變部位：顱內(nèi)或顱外
· 顱外動脈粥樣硬化：①頸動脈內(nèi)中膜增厚；②頸動脈斑塊（包括勁動脈鈣化斑塊、頸動脈潰瘍性斑塊、頸動脈斑塊內(nèi)出血、頸動脈附壁血栓）；③動脈狹窄或閉塞：頸動脈下肢或閉塞（包括頸動脈竇部狹窄或閉塞、頸內(nèi)動脈顱外段狹窄或閉塞、頸總動脈狹窄或閉塞）、椎動脈狹窄或閉塞（包括椎動脈V1段、V2段、V3段狹窄或閉塞）、鎖骨下動脈狹窄或閉塞、頭臂動脈狹窄或閉塞。
· 顱內(nèi)動脈粥樣硬化：①頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄或閉塞；②大腦中動脈狹窄或閉塞（包括大腦中動脈M1段、M2段、M3段狹窄或閉塞）；③大腦前動脈狹窄或閉塞；④椎動脈V4段狹窄或閉塞；⑤基底動脈狹窄或閉塞；⑥大腦后動脈狹窄或閉塞。
3. 根據(jù)動脈斑塊性質(zhì)分類
根據(jù)動脈斑塊性質(zhì)分為動脈鈣化斑塊、潰瘍性斑塊、斑塊內(nèi)出血、斑塊附壁血栓。
4. 根據(jù)動脈狹窄程度分類
根據(jù)動脈狹窄程度可分為輕度狹窄（50%以下）、中度狹窄（50%-69%）、重度狹窄（70%以上）。
如果存在2處以上大于50%的動脈狹窄或閉塞，可定義為多發(fā)性頭頸部動脈硬化。但是診斷應(yīng)標(biāo)明動脈名稱、狹窄程度、狹窄或閉塞的動脈支數(shù)和左右側(cè)，例如，多發(fā)性頭顱部動脈硬化（4支）：左側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈嚴(yán)重狹窄、右側(cè)頸動脈顱外段中度狹窄、左側(cè)椎動脈顱外段閉塞。
實戰(zhàn)演練
怎樣報告顱內(nèi)外動脈斑塊與狹窄？
圖2 頸動脈竇部嚴(yán)重狹窄
圖3：頸動脈竇部潰瘍性斑塊伴嚴(yán)重狹窄
圖4：多發(fā)性顱內(nèi)外動脈斑塊與狹窄
圖5：其他不易分類的病變
頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則
1. 頸動脈內(nèi)中膜增厚的治療原則
繼Framingham危險因素之后，美國心臟病協(xié)會將頸內(nèi)動脈內(nèi)中膜增厚作為腦梗死的又一重要危險因素寫入指南（Ⅱa）。
推薦意見：①對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險因素（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）；如果血脂在正常范圍以內(nèi)，不建議使用他汀類藥物治療（Ⅲ級推薦，D類證據(jù)）。②對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療（Ⅱ級推薦，B類證據(jù)）。
2. 頸動脈斑塊的治療
頸動脈斑塊的治療儀他汀類藥物為主，其能通過降低血液中的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）含量，防止新的動脈斑塊形成，但不能消除已有的動脈粥樣硬化斑塊。
推薦意見：· 對于頸動脈斑塊患者：①無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險因素。②對于頸動脈不穩(wěn)定性斑塊會斑塊伴狹窄50%以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使LDL-C控制在1.8 mmol/L以下（Ⅰ級推薦，B類證據(jù)）。③對于頸動脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物治療（Ⅲ級推薦，D類證據(jù)）。
· 對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。
3. 頸動脈狹窄的治療
推薦意見：①對于無癥狀頸動脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙、飲酒等相關(guān)危險因素（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。②對于有癥狀的頸動脈狹窄，建議參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。③對于頸動脈狹窄的頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架植入術(shù)（CAS）的治療，建議參照《中國缺血性腦血管病血管介入診療指南2015》（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。
4. 顱內(nèi)動脈狹窄的治療
值得注意的是，顱內(nèi)動脈狹窄的患者，血脂在正常范圍內(nèi)是否應(yīng)該使用他汀類藥物治療仍存在爭議，目前國內(nèi)外尚無多中心的前瞻性研究結(jié)果。而抗血小板治療對顱內(nèi)動脈狹窄沒有治療作用，但對顱內(nèi)動脈狹窄引起的缺血性腦卒中有預(yù)防作用。
推薦意見：①對于無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞，建議建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險因素（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。②對于有癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄，建議參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》。③對于癥狀性顱內(nèi)動脈中度狹窄（＞70%以上），在藥物防治無效時，對介入手術(shù)風(fēng)險較低者，可選擇血管內(nèi)介入治療，建議參照《中國缺血性腦血管病血管介入診療指南2015》（Ⅲ級推薦，C類證據(jù)）。
專家簡介
周華東 教授
周華東，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士、博士生導(dǎo)師，擅長應(yīng)用治療腦出血，腦梗塞和腦炎等危重病癥，擅長腦血管病介入手術(shù)，先后獲國家省部級科研課題10項，發(fā)表論文數(shù)百余篇。
