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過期產(chǎn)：滿42周及以上 分娩動因
分娩發(fā)動原因復雜，公認是多因素綜合作用的結(jié)果 · 機械性理論 · 內(nèi)分泌控制理論
孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素
胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動 · 神經(jīng)介質(zhì)理論 決定分娩的因素
產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量 · 產(chǎn)道：胎兒娩出的通道
胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形 · 精神心理因素：分娩是持續(xù)而強烈的應激 產(chǎn) 力
產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量 · 包括：
子宮收縮力（簡稱宮縮） – 腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓） – 肛提肌收縮力 產(chǎn) 力
子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點為： – 節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛 – 對稱性：兩側(cè)宮角（起搏點）- 宮底中線- 宮體- 宮頸 – 極性：宮底2 倍強度于子宮下段 – 縮復作用：宮腔縮小，宮頸管消失 產(chǎn) 力
腹壁肌及膈肌收縮力：
第二產(chǎn)程重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出 · 肛提肌收縮力：
第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出
子宮收縮力
子宮收縮力的節(jié)律性：每次陣縮由弱漸強（進行期），維持一定時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期
子宮收縮力子宮收縮力的極性：
正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約需15秒均勻協(xié)調(diào)地擴展整個子宮 產(chǎn) 道
產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為 – 骨產(chǎn)道（真骨盆） – 軟產(chǎn)道兩部分 骨產(chǎn)道
骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無變化，重要標志包括骨盆入口平面 – 中骨盆平面 – 骨盆出口平面 – 骨盆軸與骨盆傾斜度軟產(chǎn)道
軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道 – 子宮下段形成 宮頸的變化
骨盆底、陰道和會陰的變化
骨盆入口平面
入口前后徑（真結(jié)合徑）：
恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中點的距離，正常值平均11cm · 入口橫徑：
左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm · 入口斜徑：
骶髂關(guān)節(jié)至對側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm 中骨盆平面
中骨盆前后徑：
恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側(cè)坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm · 中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）： – 兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm 骨盆出口平面 · 出口前后徑：
恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm · 出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）：兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值平均9cm
骨盆出口平面 · 出口前矢狀徑：
恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6cm · 出口后矢狀徑：
骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。
若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出
骨盆軸與骨盆傾斜度
骨盆軸（pelvic axis）：
連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制
骨盆傾斜度（inclination of pelvis）：
婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60° 子宮下段形成
非孕時長約1cm臨產(chǎn)后長達7～10cm
宮頸的變化 · 宮頸管消失：
與宮口擴張同時進行 · 宮口擴張：
10cm 胎兒因素 · 胎兒大?。?nbsp;
決定分娩難易的重要因素之一 · 胎頭顱骨：
由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫 隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門） 胎頭徑線雙頂徑：
兩側(cè)頂骨隆突間距離，妊娠足月時平均約9.3cm · 枕額徑：
鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時平均約11.3cm 胎頭徑線
枕下前囟徑：
前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時平均約9.5cm · 枕頦徑：
頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時平均約12.5cm 胎兒因素
縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道 – 頭先露 – 臀先露
橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過產(chǎn)道 – 肩先露
精神心理因素
分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應激源
產(chǎn)婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長→ 產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫 · 耐心安慰，鼓勵孕婦進食
教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù) · 開展陪伴分娩（Doula制度） 分娩機制
胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程
枕先露分娩機制
銜接 下降 俯屈
內(nèi)旋轉(zhuǎn) (internal rotation) · 仰伸 (extention)
復位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(external rotation) · 胎兒娩出先兆臨產(chǎn)
出現(xiàn)預示不久將臨產(chǎn)的癥狀 – 假臨產(chǎn) (false labor) – 胎兒下降感（lightening） – 見紅（show） 臨產(chǎn)的診斷
規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘 · 同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降 總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期
總產(chǎn)程（total stage of labor）即分娩全過程。 · 第一產(chǎn)程 (first stage of labor)：
宮頸擴張期。初產(chǎn)婦11～12小時，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時。 · 第二產(chǎn)程
胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時。 · 第三產(chǎn)程 – 胎盤娩出期。不超過30分鐘。 第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn) · 規(guī)律宮縮：
產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛” · 宮口擴張：
臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果 第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn) · 胎頭下降程度：
決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目 · 胎膜破裂：
羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時
產(chǎn)程觀察及處理
可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程
1.子宮收縮
產(chǎn)程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間，強度。胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標
– 外監(jiān)護 內(nèi)監(jiān)護 2.胎 心
胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極重要的觀察指標聽診器 – 胎兒監(jiān)護儀
3.宮口擴張及胎頭下降
宮口擴張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：
潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時
活躍期：宮口擴張3cm～10cm。需4小時，最大時限為8小時?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘； · 最大加速期：宮口擴張4cm至9cm，約需2小時；減速期：宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘。 胎頭下降曲線：
以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關(guān)系標明胎頭下降程度 4.其他
胎膜破裂：
﹣ 立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時記錄破膜時間 精神安慰 血壓：
﹣ 產(chǎn)程中每隔4～6小時測量一次 · 飲食與活動：
﹣ 鼓勵孕婦少量多次進食攝入足夠水分 4.其他
· 排尿與排便： 鼓勵每2～4小時排尿一次 肛門檢查 陰道檢查：
﹣ 適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進展緩慢者
第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn) · 未破膜者人工破膜
產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣 · 胎頭撥露 · 胎頭著冠
胎頭、肩和胎體相繼娩出
產(chǎn)程觀察及處理密切監(jiān)測胎心：
每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩 · 指導產(chǎn)婦屏氣：
產(chǎn)婦正確反復的屏氣動作，能加速產(chǎn)程進展 · 接產(chǎn)準備：
初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準備 接 產(chǎn)
會陰撕裂誘因：
– 會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快 · 接產(chǎn)要領(lǐng)：
– 保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口
接產(chǎn)步驟 會陰切開
會陰切開指征：
– 會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者 · 會陰切開術(shù)包括： – 會陰后- 側(cè)切開術(shù) – 會陰正中切開術(shù) 臍帶繞頸
若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應快速松解臍帶 第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn) · 胎盤剝離征象：
宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上 – 陰道口外露的臍帶自行延長 – 陰道少量流血
接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮
第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)
根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種：
胎兒面娩出式（Schultze mechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。
產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理 ） · 清理呼吸道 · 處理臍帶
新生兒阿普加評分（Apgar score）及其意義一分鐘評分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評分是反映復蘇效果，與預后關(guān)系密切 – 新生兒阿普加評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標 – 臨床惡化順序為皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復蘇有效順序為心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復越快，預后越好 新生兒阿普加評分 產(chǎn)程觀察及處理 · 協(xié)助胎盤娩出 檢查胎盤胎膜：
若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或大號刮匙清宮 ﹣ 若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出 · 檢查軟產(chǎn)道 · 預防產(chǎn)后出血：
﹣ 正常分娩出血量多不超過300ml
正確掌握產(chǎn)程圖的繪制 · 【概述】
產(chǎn)程圖是各種分娩因素相互作用過程總的表現(xiàn)。 正確掌握產(chǎn)程圖的繪制 【產(chǎn)程圖表的構(gòu)成】
產(chǎn)程圖表由兩大部分構(gòu)成，上部是產(chǎn)程曲線，下部是附屬表格，合稱產(chǎn)程圖表。 ·產(chǎn)程曲線的描繪是在產(chǎn)程觀察中，把每次肛查或陰道檢查所得宮頸擴張大小及先露高度的情況記錄在坐標圖上，用紅色“〇”表示宮頸擴張程度，藍色“×”表示先露下降水平，每次檢查后用紅線連接“〇”，用藍線連接“×”，繪成兩條曲線。橫坐標表示時間，以小時為單位，縱坐標表示宮頸擴張及先露下降程度，以cm為單位。曲線的形式有兩種：交叉型及伴行型。伴行曲線便于對比，發(fā)現(xiàn)異常。 正確掌握產(chǎn)程圖的繪制
· 圖表下部的表格記載檢查時間、血壓、胎心、宮縮等以及其他特殊發(fā)現(xiàn)和重要處理。在表達時間關(guān)系時，應與產(chǎn)程曲線記錄相一致。
· 為了排除假臨產(chǎn)，當宮頸口擴張2cm以上時才開始記錄產(chǎn)程圖表，以避免假臨產(chǎn)者的產(chǎn)程圖表記載冗長的缺點。
正確掌握產(chǎn)程圖的繪制 · 【警戒線與異常線】
宮口開3cm作為活躍的起始點，以此為標志，在據(jù)此四小時后宮口擴張10cm處畫一斜線，稱警戒線；和警戒線平行4小時處畫另一條斜線，稱異常線。兩線之間為處理區(qū)。及時處理處理區(qū)內(nèi)的產(chǎn)程異常，可降低難產(chǎn)因素的程度異常分娩
異常分娩的概念 ·定義
– 異常分娩又稱難產(chǎn)(dystocia)，因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素中任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常以及四個因素間相互不能適應，而使分娩進展受到阻礙，稱異常分娩。 產(chǎn)力異常 · 下節(jié)介紹 第二節(jié) 產(chǎn)道異常 產(chǎn)道異常的分類
骨盆入口及中骨盆平面主要狹窄徑線 · 骨盆入口平面及中骨盆平面狹窄： 直接影響胎頭銜接、下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)。
骨盆入口平面前后徑中骨盆平面橫徑（坐骨棘間徑）：影響胎頭經(jīng)陰道分娩的主要經(jīng)線。
骨盆入口及中骨盆平面主要狹窄徑線 · 骨盆入口平面及中骨盆平面狹窄： – 直接影響胎頭銜接、下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)。
骨盆入口平面前后徑 中骨盆平面橫徑（坐骨棘間徑 ）： 影響胎頭經(jīng)陰道分娩的主要經(jīng)線。
骨盆出口平面主要狹窄環(huán)節(jié) ·骨盆出口平面：
由尿生殖膈三角和肛門三角組成。 · 主要狹窄環(huán)節(jié)：
恥骨弓角度、坐骨結(jié)節(jié)間徑及骶尾關(guān)節(jié)活動度 骨盆出口平面主要狹窄環(huán)節(jié)
坐骨結(jié)節(jié)間徑相對固定，而出口前后徑因骶尾關(guān)節(jié)有一定活動度，若坐骨結(jié)節(jié)間徑相對狹窄，但與出口后矢狀徑之和﹥15cm，胎頭仍可以利用肛門三角可后移特點，經(jīng)陰道娩出。 骨盆軸及骨盆傾斜度與分娩的關(guān)系
骨盆傾斜度過大影響胎頭下降時，通過指導產(chǎn)婦屈髖加腹壓，減小骨盆傾斜度，同時增加胎軸壓，使胎兒利用骨盆出口后三角經(jīng)陰道娩出。 骨盆類型分類與主要狹窄環(huán)節(jié) 男女兩型骨盆徑線比較 ·女型骨盆：骨盆側(cè)壁直下、坐骨棘平伏等特點 · 男型骨盆：
盆側(cè)壁內(nèi)收，坐骨棘間徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑均縮短，坐骨切跡變窄，恥骨弓角度﹤90°，呈漏斗型狹窄骨盆。
骨產(chǎn)道異常的臨床分類及診斷標準
骨產(chǎn)道異常又稱狹窄骨盆( 骨盆入口平面狹窄 中骨盆平面狹窄(co骨盆出口平面狹窄 均小骨盆
–骨盆三個平面各徑線均比正常值小2cm或更多,且骨盆形態(tài)正常。 · 畸形骨盆 骨盆入口平面狹窄
· 以扁平型(flat pelvis)骨盆為代表，其骨盆入口平面以前后徑狹窄為主。 · 根據(jù)骨盆入口平面狹窄程度不同，分為3級： 中骨盆平面狹窄
· 主要見于男型骨盆及類人猿型骨盆，以坐骨棘間徑及中骨盆后矢狀徑狹窄為主。 · 中骨盆平面狹窄分為3級： 骨盆出口平面狹窄
· 常與中骨盆平面狹窄相伴行，多見于男型骨盆其入口呈前窄后寬的雞心形，骨盆入口各徑線值正常，由于骨盆側(cè)壁內(nèi)收及骶骨直下使坐骨切跡＜2橫指、恥骨弓角度＜90°，呈漏斗型骨盆（funnel shaped pelvis）。 狹窄骨盆對產(chǎn)婦的影響
· 導致胎先露和胎方位異常、胎先露部下降受阻引起繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長，手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血增多；產(chǎn)道受壓過久，可形成尿瘺或糞瘺。 · 嚴重產(chǎn)道梗阻處理不及時可致先兆子宮破裂，甚至破裂。 · 胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)，增加感染機會。 狹窄骨盆對胎兒的影響
· 發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂(prolapse of cord)機會增多，導致胎兒窘迫甚至死亡。 · 產(chǎn)程延長，胎頭受壓過久，缺氧缺血易發(fā)生顱內(nèi)出血。 · 產(chǎn)道狹窄手術(shù)助產(chǎn)機會增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷、感染等疾病。
狹窄骨盆的診斷 狹窄骨盆分娩時的處理 · 骨盆入口平面狹窄：
– 相對性狹窄 產(chǎn)力好，胎兒不大，胎位胎心正常，可試產(chǎn)2～4小時絕對性骨盆 足月活胎多不能經(jīng)陰道分娩，應行剖宮產(chǎn)術(shù) · 中骨盆平面狹窄
– 宮口開全，胎頭雙頂徑已達坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，個別情況下需手轉(zhuǎn)胎頭陰道助產(chǎn)
– 若宮口開全已1小時以上，產(chǎn)力良好而胎頭雙頂徑仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎兒窘迫征象，則應行剖宮產(chǎn) 狹窄骨盆分娩時的處理 · 骨盆出口平面狹窄 – 原則上不能陰道試產(chǎn) · 骨盆三個平面均狹窄
– 在胎兒小、產(chǎn)力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產(chǎn) – 胎兒較大合并頭盆不稱及出現(xiàn)胎兒窘迫時，應行剖宮產(chǎn) · 畸形骨盆
– 應根據(jù)畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小及產(chǎn)力等具體分析 – 凡畸形嚴重、頭盆明顯不稱者，應及時行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩 軟產(chǎn)道異常及處理（宮頸及陰道瘢痕） · 宮頸瘢痕
– 產(chǎn)傷、宮頸慢性炎癥經(jīng)手術(shù)修補或切除治療，均可使宮頸局部形成瘢痕，影響宮頸擴張。 – 可靜注地西泮10mg或?qū)m旁兩側(cè)注入0.5%利多卡因10ml軟化宮頸治療，如無效應剖宮產(chǎn)分娩。 · 陰道瘢痕
– 若瘢痕不嚴重且位置低時，可行會陰側(cè)切(episiotomy)后陰道分娩。 – 若瘢痕嚴重，尤其是曾行生殖道瘺修補術(shù)者或瘢痕位置高時，應行剖宮產(chǎn)。 軟產(chǎn)道異常（子宮下段瘢痕）
· 近年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的升高使有子宮下段的手術(shù)瘢痕者增多，重復剖宮產(chǎn)相應增加 · 瘢痕子宮再孕分娩時有瘢痕破裂的危險 · 并非所有曾行剖宮產(chǎn)的婦女再孕后均須剖宮產(chǎn)
– 需視前次剖宮產(chǎn)術(shù)式、剖宮產(chǎn)指征、術(shù)后有無感染、術(shù)后再孕間隔時間、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)以及本次妊娠臨產(chǎn)后產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒相互適應情況等綜合分析決定 軟產(chǎn)道異常（子宮下段瘢痕）
· 一般情況下，若前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口，再孕后陰道試產(chǎn)成功率高，但若前次術(shù)式為子宮縱切口不宜試產(chǎn)
· 瘢痕子宮破裂時多無子宮破裂的先兆癥狀，僅約10%瘢痕破裂時伴有疼痛及出血，多為無癥狀破裂或僅在再次剖宮產(chǎn)時見前次瘢痕已分離 軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并子宮肌瘤）
· 子宮肌瘤合并妊娠分娩時，宮縮乏力幾率增加2倍 · 子宮肌瘤不阻礙產(chǎn)道時，可經(jīng)陰道分娩若子宮下段及宮頸肌瘤導致異常胎先露或阻礙胎先露部銜接及下降時，應行剖宮產(chǎn)術(shù)，可同時行肌瘤切除術(shù)。
軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并卵巢腫瘤） · 卵巢腫瘤嵌頓在胎先露下方，使產(chǎn)程受阻。 · 一旦確診應行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時切除腫瘤。
軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并宮頸癌） · 宮頸癌（cervical carcinoma）
– 癌腫質(zhì)硬而脆，經(jīng)陰道分娩易致裂傷出血及癌腫擴散，應行剖宮產(chǎn)術(shù)。若為早期浸潤癌可先行剖宮產(chǎn)術(shù)，隨即行宮頸癌根治術(shù)，或術(shù)后放療。
軟產(chǎn)道異常（尿、便潴留阻礙胎先露下降） 軟產(chǎn)道異常（宮口位置朝后及前置胎盤） 第三節(jié) 胎位異常
Abnormal Presentation and Position 胎位異常
· 包括胎產(chǎn)式異常、胎先露異常和胎方位異常
– 約占足月分娩總數(shù)10％，其中頭先露胎位異常（包括持續(xù)性枕后位、枕橫位，胎頭高直位，前不均傾位，額先露，面先露等）占6％～7％，臀先露占3％～4％。 胎位異常
持續(xù)性枕后、枕橫位 · 定義
– 臨產(chǎn)后胎頭以枕橫或枕后位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位(persistent occiput posterior position)。
持續(xù)性枕后分娩機制
· 枕左（右）后位內(nèi)旋轉(zhuǎn)時向后旋轉(zhuǎn)45o成正枕后位，胎頭俯屈好，前囟抵達恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點，胎頭繼續(xù)俯屈，先娩出頂、枕部，隨后仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦； · 胎頭俯屈不良，以鼻根為支點，胎頭先俯屈，前囟、頂、枕部娩出后，胎頭仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦。
持續(xù)性枕橫位分娩機制 · 枕橫位：
– 多需用手或胎頭吸引器將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。 持續(xù)性枕后、枕橫位（分娩機制胎頭正枕后位娩出 · 右枕后手法復位 · 至枕前位娩出 · 枕后位產(chǎn)鉗助產(chǎn) 胎頭高直位 · 定義
– 當胎頭矢狀縫位于骨盆入口平面前后徑上時，稱胎頭高直位（sincipital presentation）。 胎頭高直位（分娩機制） · 高直前位：
– 胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點，使前囟和額部先后滑過骶岬，沿骶骨下滑入盆銜接、下降，胎頭極度俯屈姿勢糾正后，不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)，按枕前位分娩。若母體取側(cè)臥位或仰臥位時，胎頭枕部借重力及宮縮作用，向左或右側(cè)旋轉(zhuǎn)45°～90°同時俯屈，有可能退出在骨盆入口前后徑上嵌頓的胎頭，銜接于入口的斜徑或橫徑上，而經(jīng)陰道分娩。 · 高直后位：
– 胎兒脊柱與母體脊柱相貼，胎頭枕部嵌頓在骶岬上方，妨礙胎頭俯屈及下降，胎頭高浮無法入盆，很難經(jīng)陰道分娩。
前不均傾位 · 定義
– 當胎頭以枕橫位入盆，前頂骨先下降 時，稱前不均傾位(anterior asynelitism)。 額先露 · 定義
– 當胎頭持續(xù)以額部為先露入盆并以枕頦徑通過產(chǎn)道時，稱為額先露(brow presentation)。 額先露 · 分娩機制
– 一般情況下，持續(xù)性額先露因枕頦徑受阻于骨盆入口無法銜接而不能經(jīng)陰道分娩。 – 當胎兒很小骨盆很大時，或胎頭明顯變形使枕頦徑明顯縮小時，可經(jīng)陰道分娩。 – 額先露自然轉(zhuǎn)位俯屈為枕先露、或面先露中的頦前位時，可經(jīng)陰道分娩。 面先露 · 定義
– 胎頭以極度仰伸姿勢通過產(chǎn)道，以顏面為先露時，稱為面先露（face presentation）。 – 以頦骨為指示點有頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后6種胎位，以頦左前、頦右后多見。
面先露分娩機制（以頦右前位為例） · 頦后位不能經(jīng)陰道分娩。面先露的分娩機制 臀先露
· 是產(chǎn)前最常見且最容易做出臨床診斷的一種異常胎位，以骶骨為指示點有6種胎方位：骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后。 · 分類
– 完全臀先露（complete breech presentation） – 單臀先露（frank breech presentation） – 不完全臀先露（incomplete breech presentation） 臀先露的分類 臀先露的病因
· 胎兒發(fā)育因素：胎齡小、胎兒先天畸形等
· 胎兒活動空間因素（空間過大或過小均可導致臀先露） ： – 雙胎及多胎妊娠 – 羊水過多及過少
– 經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛 或子宮畸形 – 臍帶過短
– 骨盆狹窄及盆腔腫瘤 臀先露對母兒的影響 · 對母體的影響
– 容易發(fā)生胎膜早破，增加產(chǎn)褥感染的機會； – 易致宮縮乏力及產(chǎn)后出血。 · 對胎兒及新生兒的影響
– 臍帶受壓導致胎兒低氧血癥及酸中毒的發(fā)生，重者延續(xù)為新生兒窒息；
– 可直接損傷胎頭、頭頸部神經(jīng)肌肉，導致顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產(chǎn) 。 臀位助產(chǎn)
臀先露的分娩機制及助產(chǎn) 肩先露 · 定義
– 胎體縱軸與母體縱軸垂直，胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩，稱為肩先露。 · 對產(chǎn)程及母兒的影響 肩先露的處理
· 妊娠期：及時發(fā)現(xiàn)并糾正胎位 · 分娩期處理原則如下肩先露的處理 復合先露 · 定義
– 胎頭或胎臀伴有上肢或下肢作為先露部同時進入骨盆入口。
復合先露（處理）
· 首先應排除頭稱不稱，讓產(chǎn)婦向脫出肢體的對側(cè)側(cè)臥，使肢體自然回縮。
· 若復合先露均已入盆，也可待宮口近開全或開全后，上推還納脫出肢體，然后經(jīng)腹部加壓宮底助胎頭下降經(jīng)陰道分娩；若還納失敗，阻礙胎頭下降時，宜行剖宮產(chǎn)分娩。 · 若胎臀并手復合先露，一般不影響分娩，無需特殊理。 · 若頭盆不稱或伴有胎兒窘迫征象，則應盡早行剖宮產(chǎn)。 異常分娩的診治要點 · 產(chǎn)前診斷
– 妊娠早期— 及時發(fā)現(xiàn)可能導致肌源性宮縮乏力及產(chǎn)道梗阻的異常因素； – 妊娠中晚期— 及時發(fā)現(xiàn)胎位異常及胎兒畸形。 異常分娩的診治要點 · 產(chǎn)時診斷
– 產(chǎn)程進展緩慢及受阻是異常分娩的特征之一，應嚴密觀察產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。 · 注重病因?qū)W診斷
可能經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理
· 若無陰道分娩的絕對禁忌，原則上給予每個產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機會。 正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù)
· 產(chǎn)鉗曾是唯一用來牽出活胎兒的器械，較胎頭吸引器難于掌握，若使用不當，可造成母嬰創(chuàng)傷。 正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù) · 一、產(chǎn)鉗術(shù)分類
· 根據(jù)兒頭在盆腔內(nèi)位置的高低，分為高位、中位及低位產(chǎn)鉗術(shù)。
· 高位系指兒頭未銜接時上產(chǎn)鉗，危險性大，已不采用。胎頭銜接后上產(chǎn)鉗，稱中位產(chǎn)鉗術(shù)。目前也很少采用。兒頭顱頂骨最低部位（不是先露頭的最低部分）降達會陰部時上鉗，稱低位產(chǎn)鉗術(shù)。兒頭顯露于陰道口時上產(chǎn)鉗，為出口產(chǎn)鉗術(shù)。尤其是出口產(chǎn)鉗術(shù)，困難多較小，較安全。 正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù) 二、術(shù)前準備
患者取膀胱截石臥位，消毒外陰、導尿，均需會陰側(cè)切，且切口宜大。手指聚攏如圓錐狀，涂消毒浸潤劑慢慢伸入陰道，進一步檢查宮頸口開大情況及兒頭位置的高低及方位。胎頭方位多由檢查前囪門的部位或耳廓的方向來確定。陰道較緊者，可用手指在陰道內(nèi)輕輕來回旋轉(zhuǎn)擴張，便于胎頭通過。 正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù) · 三、手術(shù)步驟
產(chǎn)鉗分左右兩葉，操作時左手握左葉，置入產(chǎn)婦盆腔的左側(cè)，右葉反之。手術(shù)分為產(chǎn)鉗的置入、合攏、牽引與下鉗幾個步驟。術(shù)前必須導尿?，F(xiàn)以枕前位的產(chǎn)鉗術(shù)為例介紹。 正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù) · （一）置入
· 置入前先檢查器械。先放鉗的左葉，后放右葉，才能扣合。用左手握右葉，涂上潤滑劑，右手作引導，緩緩送入陰道。兒頭位置低者，用食、中二指作引導即可；位置較高者，須將手的大部分伸入陰道作引導。
· 開始置入時，鉗與地面垂直，鉗的凹面向著會陰部，經(jīng)陰道后壁輕輕插入，在右手的引導下，順骨盆的彎度慢慢前進，邊進邊移向骨盆左側(cè)，放到胎頭的左側(cè)面。放妥后取出右手，此時葉柄與地面平行，可用左手的無名指及小指托住或由助手托住。然后以同樣方法，用右手握產(chǎn)鉗的右葉，在左手的引導下慢慢送入陰道，置于兒頭的右側(cè)面。 正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù) （二）合攏
如兩葉放置適當，即可順利合攏，否則可略向前后上下移動使其合攏，并使兩柄間始終保持約一指尖寬的距離，不要緊靠，以免過度壓迫胎頭。若合攏不易，表示放置不妥，應取出重放。合攏后注意聽胎心音，倘有突變，說明可能扣合過緊或因夾住臍帶所致，應松開詳細檢查。 正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù) （三）牽引及下鉗
合攏后如胎心音正常，可開始牽引。牽引應在陣縮時進行，用力應隨宮縮而逐漸加強，再漸漸減弱。陣縮間歇期間應松開產(chǎn)鉗，以減少兒頭受壓，并注意聽胎心音，牽引方向隨兒頭的下降而改變。開始鉗柄與地面平行（頭位置較高者，應稍向下牽引），兩手用力。當枕部出現(xiàn)于恥骨弓下方，會陰部明顯膨隆時，可改用單手緩緩向上提，助兒頭仰伸娩出。兒頭“著冠”后，可取下產(chǎn)鉗。取鉗順序與置入時相反，先下右葉，再下左葉，然后用手助兒頭娩出。要注意保護會陰。 正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù) · 四、注意事項
· （一）為了防止牽引時因用力過度而造成創(chuàng)傷，術(shù)者應坐著牽引，雙臂稍彎曲，雙肘挨胸，慢慢用力。切不可伸直雙臂、用足蹬踩產(chǎn)床猛力進行牽引，以防失去控制，重創(chuàng)母嬰。臂力不足者，可站立牽引，但對用力及牽引方向應很好掌握。
（二）情況較急者，應盡速娩出胎兒，但決不可粗暴操作。一般情況下，應隨陣縮作牽引，大都需時15～20分鐘。出口產(chǎn)鉗術(shù)多數(shù)可在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩。 正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù)（三）牽引時勿緊扣產(chǎn)鉗兩柄，可在兩柄間夾入小塊紗布，以減少對胎頭的壓迫。 （四）遇有困難，應詳細檢查，酌情重新考慮分娩方式，切忌強行牽引。必要時可改行剖宮產(chǎn)。（五）術(shù)后注意觀察宮縮及流血情況，檢查宮頸及陰道，如有撕裂，應即縫合。 （六）產(chǎn)程長，導尿有血尿者，可留置導尿管，并酌用抗感染藥物。 （七）仔細檢查新生兒，給止血藥并預防感染。 難以經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理
· 產(chǎn)程中一旦發(fā)現(xiàn)胎頭高直位、前不均傾位、頦后位及額先露時，均應終止陰道試產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)術(shù)。
· 明顯頭盆不稱、肩先露均應擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。
· 發(fā)生病理性縮復環(huán)，立即抑制宮縮，同時盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。
