第一次來(lái)診的患者,請(qǐng)先總結(jié)好病歷資料。中醫(yī)病歷資料的總結(jié)不要西醫(yī)的病名,不要西醫(yī)的檢查單,看中醫(yī)請(qǐng)拋開(kāi)西醫(yī)的那一套,主要描述您不舒服的癥狀,中醫(yī)根據(jù)癥狀診斷病情。例如下。
性別 年齡 身高 體重
1,
主要病癥(描述清楚病癥反應(yīng),比如,是心臟問(wèn)題,那么就要描述清楚,是否心慌,心跳,胸部憋悶疼痛,心慌心跳嚴(yán)重程度,在什么情況下加重,比如勞累,情緒緊張。心痛,是怎樣的疼痛感覺(jué),是刺痛還是脹痛等,描述什么情況下,病癥反應(yīng)減輕,什么情況下加重,主要病癥的發(fā)病時(shí)間,是否還記得發(fā)病的誘因,病了多久,是否經(jīng)過(guò)治療,效果如何)。
2,
伴隨癥狀反應(yīng)描述清楚。 比如,伴隨了頭暈眼花,出冷汗等等,描述清楚,這些癥狀什么時(shí)候嚴(yán)重,什么時(shí)候減輕。
3,
飲食(口渴不渴,口苦不苦,喜不喜歡喝水,喜歡冷水還是熱水,一天喝多少,胃口如何等等)
睡眠如何(是否多夢(mèng),是否難以入睡等) ,
大便如何(幾天一次,干還是稀,是否有便不盡的感覺(jué)),
小便如何(一天幾次,顏色如何,是否有尿頻,尿急,尿不盡感等),
有汗無(wú)汗 ,怕冷還是怕熱。這些情況都要描述下。
服藥之后,來(lái)匯報(bào)的患者,請(qǐng)總結(jié)好服藥前后的病癥變化,例如下。
匯報(bào)病情總結(jié)例如:
服藥前主要癥狀是:心慌心跳。
次要癥狀是:有時(shí)胸悶,氣短。
服藥后的主要癥狀是:心慌好轉(zhuǎn)三分之二。
次要癥狀是:
沒(méi)有胸悶情況了,氣短情況好轉(zhuǎn)。
匯報(bào)病情的時(shí)候是要總結(jié)好了服藥前后主要癥狀和次要癥狀的變化,有沒(méi)有好轉(zhuǎn),好轉(zhuǎn)多少都要對(duì)比了說(shuō),這樣醫(yī)生才能全面把握病情,才能更好的分析和準(zhǔn)確開(kāi)方。
另外描述下其他情況,平時(shí)是否有頭昏,眼花,胸悶,心慌,氣短。是否咳嗽,是否有痰,是否有胃?。ㄊ欠裼形该?,痛,熱,惡心,想吐,是否有打嗝等),是否有腹脹,痛,冰涼,肋骨痛等,是否有腰部不適(腰酸,腰痛,腰部沉重,冰涼等)。是否乏力,困倦,是否有腳腫,腳重等。