無乳鏈球菌（GBS），是一種需氧革蘭氏陽性球菌，正常定植于人下生殖道及胃腸道，直腸為主要部位，可通過會陰上行至陰道，屬于條件致病菌。在西方國家，GBS是圍產(chǎn)期感染的首要病原菌，不僅可以感染孕產(chǎn)婦，更是新生兒早期敗血癥和腦膜炎最常見的原因，且新生兒病死率高，成為困擾西方國家嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。因此，美歐各國均制定了相應(yīng)的預(yù)防策略和指南，國內(nèi)對GBS感染沒有明確定論。群里（小神論經(jīng)微信群 ）在那天，群思群議了一番GBS腦膜炎的治療。
一、選青霉素抗感染可否？
無論在國外指南和國內(nèi)文獻(xiàn)，還是UpToDate和國內(nèi)專家經(jīng)驗，青霉素都是明確GBS為致病菌的首選，可以單用，而且推薦等級非常高。對于新生兒來說，本病可發(fā)生于圍產(chǎn)期，如果宮內(nèi)就已經(jīng)嚴(yán)重感染，則即使生后及時應(yīng)用抗菌素效果也不樂觀；對于產(chǎn)時感染者，由于GBS化腦進(jìn)展迅速，UpToDate推薦治療24~48小時就進(jìn)行復(fù)查CSF。
萬古霉素，作為革蘭氏陽性菌所致化膿性腦膜炎反而不合適。雖然許多文獻(xiàn)均顯示萬古霉素對GBS敏感，但并不推薦。原因是，腦脊液達(dá)不到應(yīng)有的血藥濃度，且對GBS來說，萬古霉素只有抑菌作用而無滅菌作用。
斯沃，雖然血腦屏障通過性好，但它的藥代動力學(xué)決定它的腦脊液濃度沒有穩(wěn)態(tài)。無論是青霉素、萬古霉素還是斯沃，“沒有穩(wěn)態(tài)也就意味容易鍛煉耐藥菌”（鄭可魯老師語錄）。
二、根據(jù)循證醫(yī)學(xué)選擇青霉素就可以了嗎？
知道首選青霉素，并不意味著萬事大吉，還要注意劑量、停藥指征等問題。
（一）劑量問題
UpToDate明確指出，普通抗葡萄球菌的青霉素劑量不足以殺滅GBS所需的藥物濃度。
那么，青霉素劑量多少合適呢？（小神論經(jīng)（微信號xslj120）陳譜老師整理）
無乳鏈球菌B組溶血性鏈球菌“肺炎”，青霉素 20萬U/(kg·d)《實用新生兒學(xué)》第四版 406頁；B組溶血性鏈球菌“敗血癥”，青霉素 30萬U/(kg·d)《實用新生兒學(xué)》第四版 345頁；B組溶血性鏈球菌“化腦”，青霉素 50萬U/(kg·d)《實用新生兒學(xué)》第四版 406頁。
（二）青霉素的使用
青霉素作為GBS的首選，UpToDate推薦等級很高（Grade 1B），但是還是有不少患兒青霉素治療失敗案例。這和許多因素相關(guān)，如果胎兒在宮內(nèi)就已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重的GBS感染，生后及時治療也不一定能取得好的療效。治療上，除了上述提到需要足夠大藥量之外，還要注意二重感染、過敏、療程、耐藥和青霉素的配置問題。雖然幾乎所有指南均推薦青霉素作為GBS感染的首選，臨床并不總是能達(dá)收到循證醫(yī)學(xué)的療效。問題出在哪里呢？部分原因可能出在是否“現(xiàn)配現(xiàn)用”（一個科研課題就出來了）？
（三）停藥指征
關(guān)于青霉素使用療程，UpToDate根據(jù)美國兒科學(xué)會的報道推薦14~21日。
但是，小神論經(jīng)（微信號xslj120）杜志宏老師和鄭可魯老師強(qiáng)調(diào)，“不能只看療程！”。杜老師舉了個例子，“記得楊主任講過一個香港的病例：香港醫(yī)生完全按照化腦指南治療，按時停藥。出院前一切指標(biāo)正常。無任何臨床癥狀體征。出院后第二天發(fā)燒，復(fù)診。香港拒絕按照化腦繼續(xù)治療。后病人轉(zhuǎn)至廣州某醫(yī)院，腰穿滿腦子膿了?！?/span>
這時候，筆者突然想起UpToDate在提療程之前，還說了一句話：
所以，無論參考共識、指南、UpToDate還是專家意見，一定要記得臨床那一套思維（根本）：評估——治療——再評估。而評估，不只包括療程，還包括癥狀（如發(fā)熱、激惹、嗜睡、震顫或顫抽、癲癇、睡眠和胃納等）、體征（腦膜刺激征、肌力、肌張力和病理征等）、抽血、腦脊液、腦電圖、誘發(fā)電位和影像學(xué)等。
這個例子告訴我們，沒有建立良好的臨床思維，按照指南照抄照搬是會出大事的。
值得提醒的是：與大兒童不同，新生兒早發(fā)GBS腦膜炎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)并不突出，反而是喂養(yǎng)困難/嘔吐和呼吸異常更為常見。因此，不能只憑癥狀和體征否定細(xì)菌性腦膜炎的存在。
不久前，微信上看到一篇文章《JAMA：西方大部分臨床指南是不可靠的》，里面有一段話摘錄出來給大家參考：“指南的初衷是指導(dǎo)和提升中下水平的醫(yī)生的臨床實踐，也就是希望他們通過指南，把醫(yī)術(shù)提高到平均水平。但是，讓最好的醫(yī)生，都按照指南來辦事，不管是美國的還是我國的，都會限制發(fā)揮他們因人、因時、因地而變通的智慧，最終損害了病人的利益。另外，指南是一般性的指導(dǎo)原則，把它當(dāng)作每個病人的診治教條，就違背了指南的初衷，也限制了最優(yōu)秀的醫(yī)生能力的發(fā)揮。就像做褲子，標(biāo)準(zhǔn)化固然好，可以大大提高生產(chǎn)效率，但是讓全世界男女老少都穿一個號的褲子，顯然是不合理的，也是不可行的?！?/span>
包容、博采和內(nèi)化是我們文化強(qiáng)大的緣由，在一個領(lǐng)域久了，容易在那點專業(yè)領(lǐng)域里坐井觀天。知識壁壘、思維藩籬和缺乏獨立思考的能力，可能會被共識/指南帶溝里去了。
生性愚笨，唯有勤學(xué)。可以廣泛涉獵，卻不可淺嘗輒止；可以專注專業(yè)，卻不可坐井觀天；可以和而不同，卻不可人云亦云；可以憤世嫉俗，卻不可缺乏獨立思考。
最后，用小神論經(jīng)（微信號xslj120）鄭可魯老師的經(jīng)典語錄結(jié)尾：“在行醫(yī)這件事上，我最幸運(yùn)的是栓在巨人的褲腰帶上?！?/span>
感謝各位前輩牢靠的“褲腰帶”！
【致謝及聲明】
本文內(nèi)容根據(jù)小神論經(jīng)（微信號xslj120）編輯部討論整理，感謝參與討論的楊思達(dá)老師、陳譜老師、鄭可魯老師、杜志宏老師及其他群師群友。
【參考文獻(xiàn)】
1.UpToDate新生兒細(xì)菌性腦膜炎、新生兒和小嬰兒B族鏈球菌感染
2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.新生兒敗血癥診療方案.中華兒科雜志，2003（12）：897-899
3.《實用新生兒學(xué)》第四版
4.AmericanAcademy of Pediatrics. Group B streptococcal infections. In: Red Book: 2015Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th ed, Kimberlin DW (Ed),American Academy of Pediatrics, 2015. p.745.
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6.李樉，楊慧霞.我國圍產(chǎn)期B族鏈球菌感染的現(xiàn)狀及篩查策略.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 , 2017 , 20 (8)
本期小編：頭號小廝
