各位老師，各位同學啊，晚上好，我們繼續(xù)進行傷寒論課程的學習，請大家翻開課本，我們?nèi)タ吹?0條的一個條文，問曰，證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸，后如師言，何以知？答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參期間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語，煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還，足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。
我們先看一下胡希恕老師的解釋。胡老這么解釋，有人問到，癥狀象桂枝湯證，但依法治之而增劇，以致厥逆，咽中干，兩脛拘緊而譫語。當時老師說，夜半時，手足當溫，兩腳當伸。后來果如斯言，但何以知此呢？答曰，診其寸口，脈浮而大，浮為外感風邪，大為津液虛，風邪生微熱，津液虛，則兩脛攣急，病很像桂枝加附子湯證，因此加附子于桂枝湯中，并增桂枝的量，令汗出，以祛風邪。殊不知附子溫經(jīng)，乃至大汗亡陽，故厥逆，咽中干，由于胃中水分被奪，故此陽明內(nèi)結(jié)，而譫語煩亂，以示更易其治法，飲以甘草干姜湯，理中氣而生津液，夜半陰氣靜，陽氣緩則涼，足當溫，再與芍藥甘草湯緩其痙攣，則兩脛當伸，而后以承氣湯微使大便溏，即止其譫語。本段文字，乃承上文29條的條文，對應(yīng)加以闡述。承29條的證侯，本條必有小便數(shù)，否則，只以汗出津虛，兩脛攣急，與桂枝附子湯最為妥當，以何來誤治呢？總之，小便數(shù)者，絕對禁止發(fā)汗，桂枝湯不行，麻黃湯更不行，桂枝加附子湯也不能用，尤其后者，更是誤治。此處設(shè)置問答，以明其大意。這是胡希恕胡老的一個解釋。
本條呢，主要是闡述了陰陽俱虛，病人感受外邪，誤用桂枝湯的一個變證，提出陰陽俱虛證，先扶陽后扶陰的一個處理原則。如果出現(xiàn)變證的話，則應(yīng)當隨證施治。
昨天我在群里面出了一個問題，就是問大家怎么去理解這個陽氣與津液，我個人的理解，這里再說一下，我們?nèi)タ匆幌逻@個《黃帝內(nèi)經(jīng)》，里面有一個陰陽大論的文章，里面是這么說的，陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。
我們有空的話，可以去看一下這個陰陽大論，這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面非常重要的一個篇章，我們通過文章里邊的描述，就知道這個陰陽這兩個是很根本的東西，我們要理解這個陽氣和津液，就離不開這個陰陽。就是我個人有一個簡單的理解，就是陰陽二者互根，就是互相離不開，互為一個根本。我打一個比方，我們倒一杯熱水，滿滿的一杯，那整一杯的熱水，我們摸下去，它是很燙的。但是我們?nèi)绻堰@一杯熱開水倒只剩下半杯，他是不是相對而言沒有那么燙？就是做一個簡單的比喻，我個人是這么去理解的，可以把這個陽氣理解為這種熱量，把這個陰是理解為這個水。可能不一定恰當，就是一個大概的比喻。為什么有的人說，出汗之后會亡陽，因為你出汗的同時，就等于把這個水里邊的水倒掉之后，我們的陽氣也隨著這個水分的流失，這個熱量也跟著流失了。我大概是這樣子去做一個理解，不一定對，大家有什么意見可以提出來，我覺得這個津液陽氣，我大概覺得就是這么一個道理，就是像一杯熱開水一樣，就是水的話，它本身它都沒有溫度，假如說水它本身是一個陰的，但是它里面有能量，這個能量就是陽，就是陰陽，其實是皈依的，我們陽氣要依賴于這個陰液存在，假如沒有這個水，，我們這個熱量也無法去儲存起來，我是大概這樣去理解這個陽氣與津液的，這樣子去理解，不一定是對的，有可能是錯誤的，歡迎大家提出自己的意見來。
我們接著看31條的條文：太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。32條的條文：太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。
我們?nèi)タ春Ｋ±蠋煹慕忉?。太陽病，項背強幾幾，無汗惡風者，這是葛根湯的正證?；继柌。坏忻}浮，頭痛惡寒，而且有項背強幾幾，即肌肉痙攣，強直性的一個拘急，有熱盛津虧者，有水毒充斥者。本條是因為表實無汗，水毒充斥項背的緣故。太陽病本有惡寒，筋肉敏于惡風，所以葛根湯證之惡寒，較一般表證的惡寒要重。因其無汗，惡寒重，所以不同于桂枝加葛根湯證，其治必用麻黃。本條項背強幾幾，是體表的一個廢液淤集，水毒充斥的緣故，臨床無汗惡寒重者，均有用此方之機會。項背強幾幾有時不一定很明顯，也可以用到。
臨床上有很多項背疼痛的病人，用葛根湯治療?？扇〉眯Ч?。服用葛根湯后，有的病人項背疼痛處有發(fā)熱的感覺，這是陽氣將要通達的反應(yīng)，緊接著項背部就會出汗，隨著出汗延及全身，病就痊愈了。正如曹穎甫在經(jīng)方實驗錄中所說，服后傾刻覺背內(nèi)微熱，再覆被捂汗，遂及周身，病隨告愈。
我們下面啊，通過幾個醫(yī)案去加強一下對條文的理解。
第一個醫(yī)案是來自于宋朝的名醫(yī)許叔微的，傷寒九十論。士人楊姓者，病傷寒，無汗，惡風，項遂屈而強，醫(yī)者以桂枝麻黃各半湯與之，余曰，非其治也。是謂項強強幾幾，葛根證也，三投，幾幾然，微汗解，一日項不強，脈已可矣。就是說啊，這個楊姓患者病傷寒，無汗，惡風，這個脖子雖然能夠活動，但是覺得僵硬。之前的醫(yī)生，給這個楊姓的患者用了桂枝麻黃各半湯，但是效果不行，許叔微就說，桂枝麻黃各半湯治不了這個證，你這個脖子僵硬，是屬于葛根證，三投，就是投了三副葛根湯，這個楊姓患者就幾幾然得微汗出，出了一點微汗，第二日脖子就不僵硬了，脈已經(jīng)平和，就是已經(jīng)痊愈了。
第二個醫(yī)案，來自清末明初的一個經(jīng)方大師曹穎甫的《經(jīng)方實驗錄》，《經(jīng)方實驗錄》也是非常有名的一個書，大家也可以買回來看一看。一個姓封的一個裁縫，病惡寒，遍身無汗，循背脊筋骨疼痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮，余診之曰，此外邪襲于皮毛，故惡寒無汗，況脈浮緊，證屬麻黃，而項背脹痛，因邪氣已侵襲背俞經(jīng)絡(luò)，比之麻黃證更進一層，宜治以葛根湯。
曹先生就給這個封姓的裁縫用了這個葛根湯，具體處方是：葛根五錢，麻黃三錢，桂枝二錢，白芍三錢、甘草二錢，生姜四片，紅棗四枚。方義系借葛根之升提，達水液至皮膚，更佐麻黃之力推運至毛孔之外，兩解肌表，雖與桂枝二麻黃一湯之意同，而用卻不同，服后頃刻，覺背內(nèi)微熱，再服背汗遂出，次及周身，安睡一宵，病隨告愈。
我們看這個封姓的裁縫，惡寒，遍身無汗，脈浮緊，這個后背整一個脊骨覺得疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，僵硬，這是很典型的一個葛根湯證，就是我們平常說的大書本身病啊，所以說直接就用這個葛根湯，喝了就痊愈，這個療效是非常好的。我們說經(jīng)方如果對證用的好的話，效果是覆杯而愈的，效如桴鼓啊，效果杠杠的，值得我們用心去學習。
第三個醫(yī)案，來自何慶勇教授的一個醫(yī)案?；颊邚埬常?，24歲，2012年6月26日初診。主訴，咽痛兩天，刻下癥狀：咽痛，鼻塞，流清鼻涕，惡風，畏寒，無咳嗽，全身酸痛，以項背部為甚，舌苔淡白，脈浮略數(shù)。中醫(yī)診斷：風寒外束太陽，經(jīng)輸不利感冒，治則發(fā)汗解表，疏經(jīng)通絡(luò)。處方，葛根15，麻黃10克，桂枝10克，赤芍8克，甘草10 克，杏仁10克，柴胡10克，桔梗6克，連翹10克，水煎服，日一劑，早中晚分三次服用，一劑之后，患者訴服藥后汗出癥狀大減，繼續(xù)服用二劑后諸癥悉平。這也是一個葛根湯證，它是咽痛、鼻塞、流清鼻涕，惡風畏寒，這是很明顯的一個太陽病，全身的酸痛，沒有咳嗽，而且它主訴是以項背部為甚，項背部特別的酸痛不舒服。所以最后他是用了一個葛根湯，但是他加了一個柴胡、桔梗、連翹，還加了一個杏仁，可能是因為他這個咽喉的一個癥狀，所以加了這個杏仁，柴胡、桔梗、連翹，因為他有一個咽喉疼痛的這個癥狀。
我們接著去看，太陽與陽明合病者，必致下利，葛根湯主之。這是第32條的條文，胡希恕老師是這樣解釋的，既有太陽病的表熱證，又有陽明病的里熱證，二者同時發(fā)作，表現(xiàn)為下利，則為太陽陽明合病，二陽的邪熱不得外越，迫于里而致自下利者，以葛根湯。也可以說，熱利以太陽病的形式出現(xiàn)，則可用葛根湯，此雖未為二陽合并，但主要矛盾在于太陽，由于表不解則熱邪水汽。
這個水汽不是一種正常的水汽，它是一種水毒，不得外越，而由汗解，只能下注胃腸則成為下利，此時用本方發(fā)汗，使熱和水自體表排出，下利自然停止。臨床上，無論這個水瀉、痢疾，凡有太陽病證候，見自汗者可以用桂枝加葛根湯，無汗者用葛根湯，我們要注意鑒別，這個桂枝加葛根湯與葛根湯中間，他們差一個麻黃，桂枝加葛根湯沒有麻黃，而葛根湯是有麻黃的。
我們看一下劉渡舟老師的一個解釋。劉渡舟老師說，兩經(jīng)或兩經(jīng)以上病證，同時發(fā)生無先后次第之分者，謂之合病。合病的發(fā)生多是由于邪氣過剩，同時侵犯數(shù)經(jīng)。他的病勢，也比一經(jīng)發(fā)病為重。太陽與陽明合病，在這里指的是太陽與陽明經(jīng)表同時受邪，既表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、頭項強痛等太陽經(jīng)表證，又有緣緣面赤、額頭作痛，目痛鼻干、臥寐不寧的陽明經(jīng)表證。
在《醫(yī)宗金鑒》里面對陽明病的經(jīng)證做了一個歌訣以概括，我這里念一下：葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧。這里所說的葛根湯證，也就是陽明經(jīng)證，是陽明經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣被遏所表現(xiàn)的證候。因為他的經(jīng)也行于表，故也有發(fā)熱、惡寒等全身癥狀。二陽合病，由于太陽、陽明二經(jīng)受邪多少不同，病變也有所側(cè)重。
如果太陽病證篇中的可用麻黃湯，如第37條條文：太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯，就是個例子。這一條的二陽合病，以陽明經(jīng)邪為重，這可從必自下利一證而知，太陽與陽明經(jīng)表受邪，尤以陽明經(jīng)邪為重。由于陽明之氣抗邪于表，不能固護于胃腸之里，里氣不和，升降失常，故而出現(xiàn)自發(fā)的下利或嘔吐等證候。以下利為主的用葛根湯解經(jīng)表之邪，升陽明之氣，表解則里和，下利必自止。
葛根湯為陽明經(jīng)證的正治之方，又可兼解太陽表邪，方中主藥是葛根，不僅能解肌發(fā)表，且能入脾胃，升發(fā)清陽，鼓舞胃氣，擅治瀉利，因此，本方治二陽合病治下利者最為合適。
剛才的是劉渡舟老師的解釋。
我們下面通過幾個醫(yī)案去加強一下對條文的理解。任某，女，21歲，昨起感冒，頭痛頭暈，身疼，腰痛，惡心欲嘔吐，惡寒，并訴有腹痛，大便稀，脈浮數(shù)，舌苔白，證屬太陽陽明合病。為葛根加半夏湯應(yīng)證，故與之。葛根、半夏各12克，麻黃、桂枝、生姜、白芍各10克，大棗4枚，炙甘草、炙甘草6克。結(jié)果服一劑癥狀大減，兩劑痊愈。這個醫(yī)案是馮世綸教授的，因為它這里的患者有一個嘔吐的癥狀，所以他用的是葛根加半夏湯，是33條的條文，太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。這個是一個變通、化裁的方子，我們熟悉的半夏、生姜，都是有止嘔的作用。
我們看第二個醫(yī)案。于某，男，40歲，初夏，患感冒，兼腸炎，腹瀉，一日七到八次，發(fā)熱，腹脹，頭痛，頸項痛，嘔吐?；颊呓?jīng)用氯霉素治療后，雖腹瀉已止，但腹脹、腹痛、嘔吐仍然不減，頭及頸項疼痛，畏寒怕風，渾身刺痛，無汗，尿少而黃，舌淡苔薄，脈浮緊，乃太陽與陽明合病也。應(yīng)用葛根加半夏湯，葛根30克、麻黃、炙甘草、白芍、桂枝、生姜、半夏各9克，大棗6枚，水煎服，藥后汗出，尿量增多，畏寒怕風頭及頸項強痛減輕，又服一劑嘔吐、腹痛大減，可進食，共服三劑，諸癥消失而痊愈。
這也是一個葛根加半夏湯的醫(yī)案，它有一個嘔吐的癥狀，所以就加一個半夏進去，其實葛根湯當中已經(jīng)有生姜了，可能有時候嘔吐的癥狀比較明顯，單單一個生姜的力量不夠，所以要加一個半夏，其實半夏和生姜組成一個治嘔的方，就是小半夏湯，是一個止嘔的一個名方，等于是包含了一個小半夏湯含義在里面了。
剛才的醫(yī)案是一個叫孫伯泉老師的一個醫(yī)案。
我們看第三個醫(yī)案，是江西的一個名醫(yī)叫劉景琦的。陳某，男，45歲，1979年8月17日初診，項背強痛，胃痛嘔吐，已達五年，五年來時常胃痛，每年春秋發(fā)病，去年經(jīng)X線鋇劑造影，診斷十二指場球部潰瘍，近年來胃脘偏右部疼痛較劇烈，反酸納呆，胃口不好，納呆，飯后一小時出現(xiàn)嘔吐，并有下將惡風無汗，脈浮緊，苔白膩。中醫(yī)診斷，胃脘疼痛癥。
辨證為表邪不解，內(nèi)迫陽明，治法：散寒解表，降逆和胃，處以葛根加半夏湯原方，服六劑，這個全身的疼痛，還有胃痛、項背痛、嘔吐都止了，飲食如常。五年來的一個胃痛、項背痛、嘔吐，就喝了六副葛根加半夏湯就痊愈了，這是非常厲害的，這是一個經(jīng)驗非常豐富的一個老師，要不然一般人也不會想到去用這個葛根加半夏湯去治，這么復(fù)雜的一個癥狀。
我這里分享一個自己前段時間的一個醫(yī)案，有一個朋友，他老是覺得這個眉心、眉棱骨、兩邊的額頭這一塊隱隱的作痛，其他也沒有什么太大的不舒服，給他把脈，這個脈是有點浮數(shù)，然后他平常因為是在辦公室里邊上班的，處于一個整天吹空調(diào)的狀態(tài)，就是很少出汗的。因為我們這個《醫(yī)宗金鑒》里邊有一個歌訣：葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧。所以我就給他用了這個葛根湯。因為他的癥狀不是很嚴重，所以藥量也沒有很大，麻黃只用了10克，葛根用了60克，其他芍藥桂枝這些都不重，就用了10來克，結(jié)果喝了三天，額頭、眉棱骨這些地方就不痛了，后面呢，他有點睡眠不是很好，會有點做夢，就給他用了幾天的小柴胡湯，喝完了也就沒什么問題了。所以說，這個葛根湯在臨床上還是有不少的使用機會的，我們回去好好的把這個條文熟悉一下哈。
今晚就到這里，謝謝大家。
