?結(jié)一老師講《傷寒論》
2021年10月27日課
各位老師，各位同學(xué)，晚上好，我們今天晚上繼續(xù)進(jìn)行傷寒論課程的學(xué)習(xí)。
一、條文
1、”55、傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之?！?/span>
傷寒，脈浮緊，本應(yīng)用麻黃湯發(fā)汗，但這個(gè)時(shí)候如果不發(fā)汗而有這個(gè)鼻衄流鼻血，那么還是用麻黃湯主之。之前第47條的條文（太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱，身無(wú)汗，自衄者愈），他沒(méi)有用麻黃湯，但是他流鼻血也會(huì)自行痊愈。但是，本條的情況其實(shí)是對(duì)上一條做一個(gè)補(bǔ)充，就是如果他流鼻血之后，這個(gè)脈仍然是浮緊的，那么還是需要用麻黃湯去發(fā)汗才能痊愈。
2、“56、傷寒，不大便六七0
日，頭疼有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗；若頭痛者，必衄，與桂枝湯?！?/span>
“傷寒不大便六七日”，這個(gè)熱自里上迫，而導(dǎo)致頭疼有熱的，可以用承氣湯下之。我在初中初一、二年級(jí)的時(shí)候，條件比較簡(jiǎn)陋，我和我們寢室的幾個(gè)人都是很少喝水的，伙食也不好，所以說(shuō)，那時(shí)候有段時(shí)間都是四五天，甚至六、七天才會(huì)解一次大便。這種不解大便也沒(méi)有太大的痛苦，唯一的一個(gè)不好的地方，就是這個(gè)內(nèi)熱沒(méi)有通過(guò)大便出去，因?yàn)闆](méi)有大便，所以在臉上就冒出來(lái)很多痘痘啊。就是除了一個(gè)是青春期，但也跟長(zhǎng)期的這個(gè)大便不暢通有關(guān)系。
“其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗”。如果是陽(yáng)明里熱，一般會(huì)小便赤，如果小便清，我們就可以判斷這個(gè)病不在里，而在表，我們?nèi)匀灰寐辄S湯發(fā)汗。所以我們問(wèn)診的時(shí)候，這個(gè)問(wèn)大小便二便是非常重要的，一定要問(wèn)清楚的大小二便，可以幫助我們?nèi)ヅ袛嗨窃诶镞€是在表，是一個(gè)實(shí)證還是虛證，這是非常重要的，一定要問(wèn)清楚。
如果發(fā)汗之后表證未解，頭痛依然沒(méi)有停止，說(shuō)明熱邪已經(jīng)深入，導(dǎo)致逼迫這個(gè)血液上行，而出現(xiàn)流鼻血的狀態(tài)，這個(gè)時(shí)候還有表證，該怎么辦呢？這個(gè)時(shí)候要用桂枝湯發(fā)汗解表。
胡希恕老師說(shuō)：小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。假如他這不是小便清，而是小便赤，而仍然有惡寒的狀況，那該怎么辦呢？是用承氣湯攻下，還是用這個(gè)麻黃湯解表?。窟@個(gè)我們之前講過(guò)：這個(gè)表證未除，還是要先解表！假如說(shuō)這個(gè)人小便赤，在這種狀況之下，還是應(yīng)該要先解表，除非說(shuō)他這里除了頭痛之外，還有一個(gè)小便赤、發(fā)熱、大便不暢通，這個(gè)里證非常明確，然后表證很輕微，在里證非常明確的狀況之下才可以用承氣湯！這是胡老的一個(gè)觀點(diǎn)。
3、“57、傷寒發(fā)汗，已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯?！?/span>
太陽(yáng)傷寒，服用麻黃湯后證已，約半天時(shí)間，后見(jiàn)心煩、脈浮數(shù)等癥。為表邪未凈，復(fù)感外邪，這個(gè)時(shí)候宜用桂枝湯發(fā)汗解表。
4、“58、凡病若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈。”
中醫(yī)有八法：就是汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)，這里提到一個(gè)汗、吐、下三種方法，如果用之得當(dāng)，則是去病的良法，如果用之太過(guò)，則使人亡血亡津液。如果幸而用了這個(gè)汗、吐、下法，雖然有亡血亡津液，但是后來(lái)沒(méi)有其他一些不適的癥狀，陰陽(yáng)調(diào)和，身體自愈，這個(gè)病邪也就會(huì)退，后期注意調(diào)養(yǎng)這個(gè)所亡掉的一個(gè)津液和這個(gè)血，就會(huì)自動(dòng)的恢復(fù)起來(lái)。
5、“59、大下后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利必自愈?！?/span>
臨床上，有人經(jīng)過(guò)一個(gè)大下之后，又用了一個(gè)發(fā)汗的方法，導(dǎo)致小便不利，這是為什么呢？就是因?yàn)檫@個(gè)治法不對(duì)，導(dǎo)致這個(gè)體內(nèi)的一個(gè)津液大量的亡失，這個(gè)時(shí)候不用去治他，等他身體的一個(gè)津液自動(dòng)恢復(fù)起來(lái)，小便利后，就會(huì)自動(dòng)的痊愈。
胡老：“勿治之”的意思是，這個(gè)小便不利的情況，乃亡失津液所導(dǎo)致的，不需以常規(guī)利尿的方法去治，如果再去利尿，就會(huì)更加損傷體內(nèi)的津液。如果還有其他一些癥狀確實(shí)需要治療幫助恢復(fù)的話(huà)，那可以看他的脈證去做一個(gè)輔助的治療。
6、“60、下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)，所以然者，以?xún)?nèi)外俱虛故也?！?/span>
先用了下法，導(dǎo)致了這個(gè)里虛而又發(fā)汗，發(fā)汗是什么？發(fā)汗是解表的，如果你又重新發(fā)汗，導(dǎo)致這個(gè)表也虛，這就造成了表里都虛了。所以，這個(gè)人他會(huì)出現(xiàn)脈微細(xì)的一個(gè)狀態(tài)。
7、“61、下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之?！?/span>
“下之后，復(fù)發(fā)其汗，晝?nèi)諢┰?，夜而安靜?！边@個(gè)與梔子豉湯證的“虛煩不得眠”不同。不嘔，則不是少陽(yáng)證；不渴，則不是陽(yáng)明證；無(wú)表證，說(shuō)明不是表證未解的煩躁；脈沉微又身無(wú)大熱，表明為虛寒在里的一個(gè)陰證的煩躁，以干姜附子湯主之。
這個(gè)煩躁一證，三陽(yáng)證會(huì)有，三陰證也會(huì)有，臨床上，我們要通過(guò)全面的問(wèn)診信息，全面的脈證去判斷，不能夠僅僅就從一個(gè)煩躁就去判斷他是陽(yáng)證還是還是陰證，這個(gè)一定要非常細(xì)心的去鑒別。
二、幾個(gè)醫(yī)案
醫(yī)案1：來(lái)自宋朝的名醫(yī)許叔微。
一個(gè)婦人，得傷寒?dāng)?shù)日，咽喉干，煩渴，脈弦細(xì)，醫(yī)者用汗法治之，一開(kāi)始流鼻血，然后肚皮當(dāng)中出血，這個(gè)醫(yī)生就嚇得驚駭而遁，然后找這個(gè)許叔微看。許叔微就說(shuō)，你這個(gè)病，它不是一個(gè)太陽(yáng)病，乃是一個(gè)少陰證，這個(gè)之前的醫(yī)生強(qiáng)用這個(gè)汗法來(lái)治，所以導(dǎo)致你鼻子也流血，臍中也流血，因?yàn)樯訇幾C是不能夠發(fā)汗的。
少陰強(qiáng)發(fā)汗，必動(dòng)其血，未知從何道而出，或從口鼻，或從耳目，是為下厥上竭，使為難治！這個(gè)許叔微就用了這個(gè)姜附湯，給這個(gè)患者服用了幾副之后，這個(gè)出血就止了，得微汗而愈。
醫(yī)案2：是金元四大家之一的李東垣的。
有一個(gè)姓馮的人，16歲，病傷寒目赤而煩渴，脈一息七八息，一呼一吸之間脈就跳了七八下。醫(yī)欲以承氣湯下之，一個(gè)醫(yī)生就打算用這個(gè)承氣湯，藥已經(jīng)煮好了，正好這個(gè)李東垣過(guò)來(lái)，這個(gè)患者的父親馮某就告訴李東垣，李東垣他給病人脈之后就大驚失色，李東垣說(shuō)，如果用這個(gè)承氣湯，就會(huì)把這個(gè)患者殺死。
李東垣說(shuō)：《內(nèi)經(jīng)》有言：“在脈諸數(shù)為熱，諸遲為寒”，經(jīng)脈八九至是熱極也，殊不知《至真要大論》有云：病有脈從而病反者何也？這個(gè)歧伯曰：脈治而從，按之不鼓，諸陽(yáng)接壤。這個(gè)王冰就注釋說(shuō)：言病熱而脈數(shù)，按之不動(dòng)，乃寒盛格陽(yáng)而治之，非熱也。
李東垣認(rèn)為這個(gè)是寒盛格陽(yáng)而導(dǎo)致脈一息八九至，所以李東垣判斷為一個(gè)陰證，就給開(kāi)了一個(gè)姜附湯，藥啊還沒(méi)煎好，這個(gè)病者指甲就已經(jīng)發(fā)青，頓服八兩，汗?jié)u出而愈。這個(gè)分量非常重，頓服八兩。
醫(yī)案3、是李兆云醫(yī)生的。
李某，男，40歲，1986年4月16日就診，六天前患風(fēng)寒感冒，經(jīng)治諸證悉減，但遺留咽痛，曾口服紅霉素及肌注青霉素，咽痛不但不減，反而加重，甚至不能進(jìn)食及講話(huà)。此刻見(jiàn)面色蒼白，身冷惡寒，口淡不渴，不思飲食，微有咳嗽，咳吐少許白色的痰液。查看咽喉部不紅不腫，扁桃體不大，咽后壁沒(méi)有濾泡增生，舌苔淡白，脈沉緊。李醫(yī)生辨證為陽(yáng)虛外感寒邪，滯著于咽部所致。用干姜附子湯：熟附子15克、干姜十克，2劑久煎瀕服，藥后咽痛大減，已能進(jìn)食、言談，囑其將原藥服完，遂告痊愈，隨訪至今未曾復(fù)發(fā)。
好，今天晚上啊，就講到這里。大家回去把之前的一些條文和內(nèi)容復(fù)習(xí)一下，我們說(shuō)書(shū)讀百遍，其義自見(jiàn)。有問(wèn)題也可以在群里邊互相討論一下。
好，謝謝大家。
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