【醫(yī)論精華點睛】
仝小林論感冒：感冒起病，大致有三，曰太陽，曰衛(wèi)分，曰腸胃。辨治要點：除惡寒發(fā)熱外，太陽則頭痛、身痛、關節(jié)疼痛；衛(wèi)分則或見咽痛、或見咳喘；腸胃則或見嘔惡、或見泄瀉。太陽者麻黃桂枝，衛(wèi)分者銀翹桑菊，腸胃者藿香正氣。故初起定位最為關鍵。今之感冒，合病常見，太陽兼衛(wèi)分或腸胃，或俱見，治又當合病合方。
【醫(yī)論現(xiàn)場再現(xiàn)】
（一） 外引伏邪與伏氣溫病
仝小林：我在臨床上注意到，外引伏邪與伏氣溫病是兩種完全不同的情況。伏氣溫病，必定表現(xiàn)為以發(fā)熱為主癥，但伏氣不是伏邪。比如，急性胰腺炎可能就是甘油三酯過高引起，屬于伏氣溫病，但無表邪，亦無里邪；再比如，急性膽囊炎可能就是吃油炸雞蛋引起，既無外邪，也無里邪。這種可稱之為伏氣溫病。古人可能會解釋成原有邪氣伏于內，但實際情況未必。另一種情況是邪伏于內，已成疾病，每因外邪引發(fā)病情加重，比如，肺源性心臟病、風濕性心臟病、慢性腎小球腎炎等，一旦感冒，病情立即加重。此種，我稱之為外引伏邪。
伏氣與伏邪，是兩個不同的概念。若是慢性扁桃體炎急性發(fā)作，當屬伏邪。一般下尿路感染不會發(fā)熱惡寒，但當屬外感。若是急性腎盂腎炎，發(fā)熱38℃以上，惡寒很重，甚至加蓋被子還冷，最易與風寒感冒相混淆。
逄 冰：伏邪與伏氣：伏邪之病由外感，勁哮腎炎風心見；越是頑疾邪越深，有表無表透邪關。伏氣溫病類外感，慢感急作胰泌膽；但見表證無表邪，直搗巢穴莫彷觀。邪伏經(jīng)絡開腠理，邪伏臟腑升降散。外感傳變與伏氣，初治手法地與天。故伏氣溫病的辨識至關重要。治伏氣，且莫為表證障眼可從營血入手，直搗其穴此治療之最緊要之處。外感法要：傷寒膀胱起督表，溫邪上受逆心包，濕溫嘔瀉中焦起，風寒濕痹肢節(jié)擾，瘟疫重在搜募原，伏氣直搗老穴巢。（摘自仝小林微博）
彭智平：喻嘉言創(chuàng)“逆流挽舟法”就屬于外引伏邪嗎？
仝小林：不是。逆流挽舟，是表邪入里仍用解表，而使入里之邪仍從表出，是一個新發(fā)的疾病，尚談不上伏邪。你們說，風濕性心臟病是伏邪為病嗎？慢性腎小球腎炎呢？老年慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病呢？這些伏邪，一遇到外引，病情就加重。所以本質上，外引就是要按照外邪來治。
（二） 感冒的病因病機
朱向東：從臨床來看，風寒、風熱均是感受風寒外淫，但因風寒侵犯部位不同而有寒、熱之異。邪犯肌表易見風寒證；邪犯呼吸道易見風熱證，故冬季風熱證也很多見，春夏風寒證亦不少。其機制是風寒犯肌表，由于邪困遏衛(wèi)陽，而不發(fā)生從化則表現(xiàn)為寒；因風寒犯呼吸道、里陽抗風寒易從陽化熱，則表現(xiàn)為熱。從臨床上分析，很少見到受熱而感冒，三伏天也多因受涼而感；春天則乍熱乍寒，但皆因寒而病。
仝小林：向東所說的感受，正提示我們需要重新認識風熱的病邪性質。邪屬寒還是熱？病屬寒還是熱？風熱證，是本熱？還是化熱？風熱的呼吸道癥狀，是邪使然？還是病位使然？
朱向東：我理解感冒的外邪是寒邪。外熱不是邪，但外熱會使腠理開，然后寒從腠理入。如風和熱合犯表，腠理大開，再受寒，則易感冒。
黃飛劍：所謂化熱實為病邪發(fā)展所致，化寒亦如此！風，原平性也，春夾溫，夏夾暑，秋夾躁，冬夾寒，地域不同而所夾病邪各異。在濕重的環(huán)境里最易生病毒，太陰常常多寒。寒入陽弱，郁而化熱也。扁桃體炎多表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱惡寒，仍是寒郁化熱，純風熱，不夾邪，不襲機體。
鄭俊謙：急性扁桃體炎發(fā)熱多為寒郁化熱，而單純性扁桃體炎多為內熱引起。
（三） 感冒的基本分型
1．風寒感冒
仝小林：風寒感冒病位在頂焦，督脈、膀胱經(jīng)之皮膚黏膜，葛根湯最合適。葛根湯輕可去實因無汗，有汗加葛無麻黃。風寒感冒，常常見咳，是人體自我保護的反應。
2．風熱感冒
仝小林：風熱感冒病位在呼吸道（包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管），方用銀翹散或桑菊飲。辛涼藥清宣風熱，辛能發(fā)散，涼能清熱。我治急性化膿性扁桃體炎，銀翹散合五味消毒飲或合升降散。我的經(jīng)驗，風寒感冒初起一般不用通腑，風熱感冒可以通腑，為什么呢？風熱的病位在呼吸道，籠統(tǒng)可以說在肺。肺與大腸相表里，通腑可以瀉熱。升降散即有此意，上下表里，分消走勢。
仝小林：慢性腎小球腎炎，常由于扁桃體發(fā)炎或感冒而加重。我最喜歡加升降散。
逄 冰：升降散，來源《傷暑全書》，清·楊栗山擴展用之，主治咽喉腫痛、大頭瘟等，按原方比例配制。病輕者，分4次服（用冷黃酒1杯，蜂蜜5錢，調勻冷服）；病重者，與3次服（黃酒1杯半，蜜7錢5分，調勻冷服）；最重者，分2次服（黃酒2杯，蜜1兩，調勻冷服）。要點：中病即止。我用此方，生大黃常用1.5～6g/d，凡清陽不升，濁陰不降，表里不和，交通不暢者，恒用之，每獲良效?！秱烈邨l辨》：“是方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導，六法俱備，而方乃成?！薄吧w取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰。一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。”慢性腎炎蛋白尿、血尿，常因感染加重，尤其是咽喉壁充血、扁桃體紅腫化膿，這是因為邪伏腎絡，外邪勾起內邪，治之之法，必攘外安內。我常用升降散加味如金銀花、連翹、冬凌草等；水腫者，用麻黃加術湯；氣虛者，用玉屏風散補氣托邪。切勿見蛋白增多即固澀，見血尿加重即止血。（摘自仝小林微博）
彭智平：升降散，治慢性腎炎合并扁桃體炎、反復感染、腎炎蛋白尿加重者，服之效佳。固下（消蛋白）必先清上（消炎癥）。用白僵蠶6g，蟬蛻3g，姜黃9g，生大黃12g，共研細末和勻，分2～4次沖服。僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰；一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消，有類青霉素之功效。
郭 允：升降散藥僅四味，其中僵蠶、蟬蛻祛風解痙、散風熱、宣肺氣，宣陽中之清陽；大黃、姜黃蕩積行瘀、清邪熱、解溫毒，降陰中之濁陰；又加黃酒為引，蜂蜜為導。兩兩相伍，一升一降，可使陽升陰降，內外通和，而溫病表里三焦之熱全清。楊栗山云：“名曰升降，亦（表里）雙解之別名也?！保ā逗疁貤l辨》）因之命名“升降散”。
仝小林：慢性腎炎，常常由于反復感染的扁桃體或咽炎（所謂伏邪），伏于腎絡，釀毒損絡而成，所以透邪至關重要。
仝小林：防風通圣丸，治療寒包火的郁熱證，常見于食積郁火之感冒。中醫(yī)所說的寒包火則是指上呼吸道感染。
3．暑濕感冒
仝小林：暑濕感冒代表方是藿香正氣散合香薷飲，名二香湯。
沈仕偉：香薷飲：治療陰暑。癥見惡寒發(fā)熱，腹痛吐瀉，頭重身痛，無汗，胸悶，舌苔白膩，脈浮。藿香正氣散：解表化濕，理氣和中。治外感風寒、內傷濕滯，癥見發(fā)熱惡寒，頭痛，胸膈滿悶，脘腹疼痛，惡心嘔吐，腸鳴泄瀉，舌苔白膩等。
逄 冰：感冒起病，大致有三，曰太陽，曰衛(wèi)分，曰腸胃。其辨治要點：除惡寒發(fā)熱外，太陽則頭痛、身痛、關節(jié)疼痛；衛(wèi)分則或見咽痛、或見咳喘；腸胃則或見嘔惡、或見泄瀉。太陽者麻黃桂枝，衛(wèi)分者銀翹桑菊，腸胃者藿香正氣。故初起定位最為關鍵。今之感冒，合病常見，太陽兼衛(wèi)分或腸胃，或俱見，治又當合病合方。
感冒三字經(jīng)：膀麻桂，衛(wèi)銀桑，腸蘇連，胃藿香。同為表，合見常；單選一，雜合方。拘寒熱，立圍墻；理不明，寒溫僵。效即理，重臨床；雜合治，勿惶惶。
注：①膀：足太陽膀胱經(jīng)。②衛(wèi)：衛(wèi)分。③蘇連：蘇連飲。藿香：藿香正氣散。④寒溫僵：寒溫對立。
感冒起病，主要三條途徑，均在黏膜。一是皮膚黏膜（太陽膀胱葛根湯證），二是呼吸道黏膜（肺衛(wèi)之銀翹散證），三是胃腸道黏膜（胃腸型感冒藿香正氣散證），均為在表，故合病常見。既有頭痛身痛腰痛骨節(jié)疼痛，又有咽痛咳喘、腹瀉嘔惡。此時宜合病合方，我常在葛根湯基礎上加金銀花、連翹、藿香，多管齊下效佳。（摘自仝小林微博）
（四） 泌尿系感冒
仝小林：泌尿系感冒相對少見。病位在泌尿系黏膜。下尿路感染，黏膜雖可以歸表，但是表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀，治療用清熱利濕之八正散，若歸于外感，似有所不妥。通常一般理解的外感，須用解表藥外散表邪。葛根湯、銀翹散、藿香正氣散均有散表之藥。八正散純?yōu)榍鍩崂麧裰?，雖亦屬表，但泌尿系感染引起的疾病，非表證，反復泌尿系感染或可歸于伏氣溫病的范疇。我治療急性腎盂腎炎，表現(xiàn)為高熱惡寒，仍用麻黃湯，但因為有尿頻、尿急、尿熱、尿痛等，必須合用八正散。為什么用麻黃湯或葛根湯呢？加快退熱。但不用八正散，熱退復升，用之，則麻黃退熱在先，八正清熱通淋在后。
沈仕偉：麻黃湯可能不是腎盂腎炎的治本之方，腎盂腎炎初起時有畏寒發(fā)熱之表證，可是體溫一旦上去惡寒便消失，這時候疾病的本質露出來了。惡寒發(fā)熱不過是表象，用了麻黃湯即便退了熱，但很快熱復起，有時八正可能也未必控制得住，得用到清瘟敗毒飲。
仝小林：惡寒之癥，非常頑固，非感染控制，斷難因發(fā)表而消除。但合用麻黃，確可加速退熱。但治本之方，是八正散。八正散，上尿路、下尿路感染均可治療。但麻黃或葛根，只有急性腎盂腎炎發(fā)熱時，才有必要合用。清瘟敗毒飲，用于治療泌尿系感染發(fā)展到熱入毒血，機會很少。感冒和泌尿系感染，都有發(fā)熱，也有不發(fā)熱。而下尿路感染，很少發(fā)熱。所以，把泌尿系感染歸于下焦外感濕熱之邪。
我在治療急性泌尿系感染上，八正散較少用，而是用《醫(yī)學心悟》的萆薢分清飲，用于治療白濁（下焦?jié)駸嶙C），用鹽黃柏、苦參、蓮子心、土茯苓等，另一個是《丹溪心法》的萆薢分清飲，用于治療白濁（下焦虛寒證）。
（五） 虛人外感
仝小林：虛人外感，最常見的就是易感綜合征，一年之內，感冒不斷。玉屏風散可用于感冒間歇期的治療，最常見的是桂枝加黃芪湯。教科書上的氣虛感冒用的是參蘇飲。參蘇飲里，有二陳湯，偏化痰，用于老年慢性支氣管炎那種氣虛感冒比較合適。
1．陰虛感冒
沈仕偉：陰虛外感，臨床較少見。陰虛津虧，感受外邪，津液不能作汗外出，表現(xiàn)為微惡風寒，少汗，身熱，手足心熱，頭昏心煩，口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌紅少苔，脈細數(shù)。治法為滋陰解表，方用加減葳蕤湯加減。臨床我遇到一個干燥綜合征患者，有口干、咽干，舌紅無苔，外感癥狀，很自然認為是陰虛外感，用了加減葳蕤湯，結果外感癥狀一點未緩解，后來按風寒治，用了葛根湯才好的。
醫(yī)案如下：患者，女，55歲。2014年1月12日初診，既往有干燥綜合征病史，服用藥后控制尚平穩(wěn)，近出現(xiàn)乏力，咽干口干，畏寒畏風，周身拘緊，面色晦暗，舌暗紅苔少，脈弱。因為患者干燥綜合征，咽干口干，舌無苔，我初次考慮陰虛外感，根據(jù)陳老師的方藥滋陰加風藥（加減葳蕤湯思路）：桑葉10g，荊芥12g，防風10g，杏仁10g，連翹10g，蘆根10g，甘草10g，百合10g，太子參15g，炮內金15g，石斛 30g，玄參30g，南沙參 30g，天冬15g，白術15g，麥冬15g，知母10g，黨參10g，瓜蔞仁20g，黃芪30g，女貞子20g，墨旱蓮20g，3劑。1月15日二診：服藥后無效，諸癥同前，患者畏風寒，周身拘緊，面色晦暗，明顯陽虛外感，雖然患者口干喜飲，仍然用葛根湯加附子：葛根20g，麻黃10g，桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，生姜10g，紅棗10g，淡附子10g，黨參10g，2劑。1月16日服1劑，汗出，周身拘緊緩解，仍覺乏力，畏風，頭昏不適；第2劑服后，汗出，畏風畏寒、周身拘緊已不明顯，自覺乏力，頭暈，口干無加重，舌暗紅苔少，脈略滑。
仝小林：我認為提出陰虛感冒的意義，不在于風寒感冒，而在于風熱感冒。因為風熱感冒碰上陰虛體質，就怕干柴烈火，要積極防范傷陰。如果陰虛之人患的是風寒感冒，那一定是按照風寒感冒治療，無須養(yǎng)陰、補陰。陰豈可驟補？汗豈可驟生？所以，我認為氣虛之風寒感冒，主以桂枝加黃芪湯。陰虛風熱感冒，銀翹散加麥冬、葳蕤，需從臨床實際出發(fā)。
周毅德：臨床也可見陰虛感冒患者，主要是肺、胃、腎陰虛為主。辨證以外感主癥加舌脈為主，有時要舍證取脈，中醫(yī)內科方用加減葳蕤湯。不過臨床上曾經(jīng)用過葳蕤湯治療陰虛感冒，效果不好。但是我覺得陰虛感冒應貫穿在其他感冒類型中，因為它包括了呼吸道、胃腸道、泌尿系的黏膜層，不能完全等同于風寒、風熱、暑濕感冒。
沈仕偉：陰虛外感，當主要從外感治療，不過要防止傷陰，而書中的加減葳蕤湯，主力是養(yǎng)陰，并沒有針對外邪這個主要矛盾。其實老師用銀翹散加玉竹、麥冬更好，說明了陰虛外感不過是風熱感冒中的一個特殊類型罷了，特殊在素體陰虛。教材在陰虛感冒下特地提到一句：是陰虧津少，外受風熱，而不是風寒。
2．陽虛感冒
仝小林：陽虛感冒，用麻黃附子細辛湯證或葛根加附子湯。但是麻黃附子細辛湯，因為細辛有很多人顧慮，不敢用到量，所以，推廣較難。
沈仕偉：陽虛外感，教材方為再造散。再造散（源于《傷寒六書》）：黃芪6g，人參3g，桂枝3g，甘草1.5g，熟附子3g，細辛 2g，羌活 3g，防風 3g，川芎 3g，煨生姜（3g）。再造散其實有麻黃附子細辛湯之意，不過是用羌活、防風替代了麻黃。
