（注：本文中部分內(nèi)容摘自很早以前一封來信，作者是一位中醫(yī)，內(nèi)容參照為醫(yī)管家辨證儀早期版本里的中醫(yī)診脈功能，現(xiàn)行版本已大大加強了中醫(yī)脈診的智能識別）
青浦 陳景崇
看電視劇里郎中診脈看病的一幕幕場景，深感中醫(yī)脈象的神奇。抱著求知欲望去買了《瀕湖脈學》等脈學書籍，翻來覆去一遍又一遍看，也試著摸自己和別人的脈，但怎么也區(qū)分不出這個脈與那個脈有何不同。想搞清楚脈象是一件絕活，大概我們凡人的手指觸覺沒有郎中高手那般敏銳，自己想想也就心冷意灰了。
后來一次偶然參觀展覽會，看到中醫(yī)脈象儀能夠測量顯示自己手腕的脈象，再次勾起學習脈象的愿望。以后有機會拜訪了一名上海的老中醫(yī)，在其推薦下，試用購買了一臺的名為“醫(yī)管家多功能辨證儀”（原保健儀）的儀器，區(qū)區(qū)一臺小機盒連接電腦就能使，新穎功能還真不少，其中就有我感興趣的脈診功能，摸索了個把月，漸漸就搞懂許多脈象的道理。特借此意興盎然之際寫心得以供中醫(yī)脈象愛好者共享。
翻開《瀕湖脈學》“浮”這一章，“浮脈，舉之有余，按之不足。如微風吹鳥背上毛”，“如水漂木”。先前看時就傻眼，不懂“舉”、“按”、“微風吹”、“水漂木”跟脈象有什么關(guān)聯(lián)？現(xiàn)在看了脈象圖才明白，“舉之有余”即是輕輕按手指就感到較大的脈搏搏動，“按之不足”即是重重按下手指感覺不到脈搏搏動。“微風吹”、“水漂木”是描述語。 “舉”的按壓力大約小于40mmHg，就感到較大的脈搏搏動，而“按”壓力超過40mmHg以后脈搏搏動越來越小以至感覺不到。具有這樣屬性的脈象就稱為“浮脈”。
接下去看《瀕湖脈學》“沉”這一章，“重手按至筋骨乃得”。這句好理解，輕取不應，重按乃得，正好與浮脈相反。手指要用力按（大約須大于80mmHg）才能感到較大的脈搏搏動。 而輕按是感覺不到的。具有這樣屬性的脈象就稱為“沉脈”。 換句話說，如輕按能感到搏動，就不是“沉脈”。
看《瀕湖脈學》“遲脈，一息(一呼一吸)三至，去來極慢”。古代沒有鐘表，只好一呼一吸計算脈搏搏動次數(shù)。一呼一吸三次搏動即是“遲脈”。換算到現(xiàn)代鐘表，可認為每分鐘搏動少于50次的即是“遲脈”。
《瀕湖脈學》寫道“數(shù)脈，一息六至”。一呼一吸六次搏動即是“數(shù)脈”。換算到現(xiàn)代鐘表，可認為每分鐘搏動90次～120次的即是“數(shù)脈”。
理解了“浮脈”、“沉脈”、“遲脈”、“數(shù)脈”屬性，用手指仔細“舉” “按”，依靠現(xiàn)代鐘表計算脈搏搏動次數(shù)就容易判斷脈象。最困難地是判斷滑脈、弦脈等脈。一般人依靠手指觸摸脈搏無法區(qū)分滑脈、弦脈。 例如滑脈，脈象醫(yī)書定義是“往來前卻，流利輾轉(zhuǎn)”(瀕湖脈學)。又如弦脈，脈象醫(yī)書定義是“端直以長，如張弓弦。（瀕湖脈學）”。
用手指診脈對一般人而言，是感覺不到“流利輾轉(zhuǎn)、應指圓滑”與“端直以長，如張弓弦”。隨你怎樣仔細地摸呀按呀搭呀自己的脈，覺得總是那樣地搏動。但是觀察脈象圖卻容易辨別滑脈和弦脈。只要掌握滑脈和弦脈的波形特點，再觀察脈象圖卻容易辨別了，不光這兩種脈象，所有的29種中醫(yī)脈象，只要轉(zhuǎn)成圖形就可以簡單明了的判斷，這也是醫(yī)管家辨證儀測試脈象的原理。(現(xiàn)行版本已不用人眼判斷，電腦相應程序會自動得出脈象結(jié)果。）（見下圖)
滑脈，中醫(yī)教材里這樣定義：滑脈為陽中之陰，其形往來流利圓滑如珠應手。常人可見此脈。邪盛脈滑之時，多為里有熱，有痰，表里俱熱，宿食等證。如果按計算機識別圖像大致如下圖：
從病機上講，脈滑為里熱，因熱邪深伏于里，陽氣反不能達于四肢，故手足厥冷，所謂“熱深厥亦深”內(nèi)經(jīng)曰：“陽極似陰”者此之謂也。但厥有寒熱之分。必須全面辨別脈證的寒熱虛實;寒厥者，身無熱惡寒安臥，引衣被，小便清白，下利，苔白口和，脈微細等一派虛寒證與四胺厥逆同時出現(xiàn)；熱厥者， 胸腹灼熱、惡熱、口渴、煩燥，神昏譫語，揭衣去被，小便澀大便秘脈滑等，系列里熱證與四肢厥逆同吋出現(xiàn)。本條提出辨別要點在于脈滑，結(jié)合他證則知其厥為里熱，系“真里熱，外假寒”之證，故仲景采取治本之法，而用白虎湯清其里熱為治。
臨證之際，對典型的白虎湯方證辨證不難理解，因為它俱有大熱大渴大汗脈象較為洪大等“四大”特征。但對“熱深厥深”、挾濕或“濕溫”等證，往往難以掌握。曾于1977年8月8曰，當時北京地區(qū)流行性感冒較多，有一體壯男性曹x峰，年38歲，于西苑鴨場工作，發(fā)熱五天均于39C以上，發(fā)熱不惡寒，熱甚手足涼有汗熱不退，口渴不明顯，頭身作痛，不欲食，大便呈粘糊狀而量少。舌苔黃膩，脈象滑大而數(shù)。胸透、血尿便常規(guī)、肝功等均正?！纷苑敖鉄崴帯奔皝磉^我院門珍，服銀翹散加減及桑菊飲等均未效。余細辨其脈證，乃濕溫為患，隨憶起趙錫武老師治療“濕溫”經(jīng)驗，取蒼術(shù)白虎湯加味，蒼朮15克生石膏60克知母12克粳米9克甘草9克滑石30克蘆根25克藿香9克佩蘭9克?；颊叻粍┧帲ㄖ形缂巴黹g二次）后，至當夜10點體溫降至37.8℃，后夜3點37.4℃，翌晨8點30分降至37℃。連服二劑復診，熱退未發(fā)，身涼脈靜汗消而愈。黃膩之苔明顯消退，隨于調(diào)理脾胃為其善后。趙錫武老師，昔年即用蒼龍白虎湯治療“腸傷寒，付傷寒，流行性感冒”等“濕溫證”,余等學后驗之，每多獲效。
如果滑脈和數(shù)脈結(jié)合呢？傷寒論里256條“陽明少陽合病，必下利……脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯?！泵}滑數(shù)，滑疾，均為里熱宿食,只有脈象上幫助區(qū)別。脈率而言，數(shù)為一息六至,“疾”者急也,疾為一息八至?？梢姟皵?shù)”與“疾”是快脈中之程度不同而已。256條“陽明少陽合病,”三陽證一般并不下利，今見“下利”，同時脈見“滑數(shù)”者，可能在未病以前即有宿食，更加新感而化為實熱。實熱而利者，系熱結(jié)旁流。在條文中亦指出；“脈滑而數(shù)者，有宿食也?！惫士捎么蟪袣鉁テ渌奘?。這亦符合內(nèi)經(jīng)“通因通用”的精神。
214條“陽明病，譫語、發(fā)潮熱”，同時脈見“滑疾”，亦為宿食, 是陽氣偏盛陰氣受損的表現(xiàn)。若脈沉遲有力，為燥屎嚴重，宜用峻下法，今脈滑疾是說明大便已鞭，而尚未燥堅，故文中提出用小承氣湯下之即可。
再來說說常見的沉脈。沉脈，為單因素脈象，屬陰脈。一般常以兼脈出現(xiàn)。 以波幅趨勢P-h圖為判斷要點。沉脈，重手按至筋骨乃得(瀕湖脈學)。 沉脈的最佳按取-波幅趨勢呈漸升型。輕取不應，重按乃得。指脈搏顯現(xiàn)部位深沉。輕按、中按時脈不明顯，重按時脈象有力。手尺部脈形較寸部顯著。 脈的長度可及三部，不含有脈的寬度、脈率及脈形等因素。
沉脈脈圖特征：
健康者沉脈圖形表現(xiàn)為沉緩脈圖形，主波幅常較正常脈的略低。
受時令影響，沉脈圖形表現(xiàn)沉而輕弦脈象圖形。
拿傷寒論做例。文中一共出現(xiàn)了多處結(jié)合沉脈的辨證：
1、里虛寒證：
〃病發(fā)熱頭痛、脈反沉、若不差、身體疼痛、當教其里，
四逆湯。”（92）
“少陰病脈沉者、急溫之，宜四逆湯。（323）
“少陰病-身體痛、手足寒、骨節(jié)痛、脈沉者，附子湯主
之?！保?05）
沉脈主里屬陰，一般而言多為里虛寒證之脈。自從仲景以后，關(guān)于沉脈的研究有新的發(fā)展，目前多數(shù)著者認為沉而有力為里實熱證，沉而無力為雖虛寒證。所謂里虛寒證是從兩個角度來看：其一是從病邪的角度來看，是陰寒之邪偏勝：其二為從機體正氣看，則多為素體陽虛，或陰陽俱虛的虛弱體質(zhì)而言。故曰：“實則邪氣實，虛則正氣虛。”92條的沉脈，出現(xiàn)于發(fā)熱頭痛，身體疼痛的情況之下，如單從發(fā)熱頭痛來看，是厲表證，按一般疾病發(fā)展規(guī)律而言，理應出現(xiàn)浮脈，今反出現(xiàn)沉脈，是里陽不足的虛寒表現(xiàn)?！叭舨徊?，身體疼痛”是暗示經(jīng)過醫(yī)治而不愈，身體仍痛，此身體痛有表、有里、有寒、有熱，參閱35條麻黃湯證的身體疼痛與脈浮并見,是屬表證，解表即愈。本條之身疼痛，不但經(jīng)過按表證治療而未愈，且與沉脈俱見，可知為里虛寒證。故仲景用四逆湯救其里溫其陽。在本條中，沉脈對鑒別表里寒熱虛實，實屬重要，此為證從脈解之典范?？梢姳緱l雖在太陽篇，而提出里虛寒證，則更有重要意義；此為告戒吾人，切莫一見表證，不參其脈，即輕用攻表之法。誤之則變證百出矣。
323條“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！ù嗣}沉見于少陰病，脈證相符，是較為典型的里虛寒證。少陰病陰陽俱不足，尤以陽虛為甚，故在少陰篇之首條即指示出“少陰之為病，脈微細，但欲寐也,”（281)。本條冠以“少陰病”三字，以代表281條的典型脈證，加之脈沉，則里虛寒之甚可知，故急取四逆湯回陽救逆之法。仲景強調(diào)說：“急溫之，宜四逆湯。”
305條之體痛關(guān)節(jié)疼與脈沉手足寒俱見，亦厲里寒，故用附子湯溫其經(jīng)脈，其痛可止。
92及323條亦皆為里虛寒證，但有挾表不挾表之別。所謂虛寒證，如前所述應從病邪與肌體正氣兩方面著眼，例如素體陽虛之人，感受外邪時，與常人情況不同，因肌體缺乏對疾病的抵抗能力，即肌體的防御機能較差，亦即所謂正氣虛衰之時，風寒之邪可以直中其里；反之，如果肌體正氣旺盛，雖受風寒，也只傷肌表，且正氣立即與之搏斗而產(chǎn)生正邪分爭的典型表證。
2、表證里虛：
“少陰病、始得之、反發(fā)熱、脈沉者，麻黃細辛附子湯
主之?！?（301）
3、里實熱：
“傷寒四五日、脈沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)其汗,津
液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語?！保?18）
301條的脈沉是里寒，始得之反發(fā)熱是表證實際上就是虛人患外感，亦即內(nèi)經(jīng)熱論所說的“兩感證”少陽少陰俱病。一般表證理應解表，但因其人陽虛而見沉脈，故仲景用
“溫里解表”之法，方選麻黃細辛附子湯為治。從而為后人治
療陽虛外感樹立典范。
3、里實熱證：
“傷寒四五日、脈沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)其汗,津
液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語?！保?18）
如上所述，一般而言沉脈多主里，為里陽虛之陰寒證為多，或里虛挾表。但也有例外，所以218條又提出“傷寒四五日，脈沉而喘滿”的證治。沉為在里，喘滿為陽明證，此乃 陽明里證，應從陽明里證治療才為正治。反之，如妄發(fā)其 汗，則“津液外越”，結(jié)果“大便為難?！碧摾飳嵵C；表 虛發(fā)汗出，里實則大便難的陰虛陽勝之證。如久而不愈，則 可化為實熱而“譫語”知此脈沉是里實熱證。所以后世有“沉而無力為里虛寒，沉而有力為里實熱〃之說。喘證之辨，有表有里，切莫一見喘證，只知太陽不曉陽明，反之亦然。太陽病是無汗而喘，且與脈浮緊等系列表證俱見，本條之喘是與脈沉腹?jié)M等陽明里證俱見矣。
臨床實踐之際，對前述之92條，323條四逆湯證、305條附子湯證及301條陽虛外感之麻黃細辛附子湯等方征，結(jié)合其脈象，均不難理解唯對218條的“里實熱證”較難體會。曾看到一案例： 1953年春季，余于吉林省群眾醫(yī)院主管內(nèi)科病房尚未習中醫(yī)時，遇一很趣味病例，患者李x男性，身材粗壯，年30余運搬工人。發(fā)熱40℃上下一周余，雖經(jīng)用阿斯匹林、非那西丁、匹拉米董、A P C與中藥等解熱鎮(zhèn)痛劑，多次發(fā)汗其熱不退而急診住院、入住院后作“發(fā)熱待診”進行臨床觀察曾查血尿便三大常規(guī)多次、肝功及肥達氏反應等均為陰性， 觀察四五日后體溫上午39.0℃許下午可達40.0℃，伴以胸滿氣促，腹?jié)M不適，睡中譫語，大便近十日未排。隨投蓖麻油10.0毫升頓服后仍未排便、翌晚巡視病房之際，值班醫(yī)師云：“患者仍胸腹?jié)M悶，大便未排，氣促較甚隨囑再與 50% 硫酸鎂40毫升以通其便。又于翌晨，晨會交班護士云：“李某昨夜排出大量之便，其臭異常，因便多而污及被褥。然體溫降至36.0℃許”。此后又觀察3—4日，體溫降后未再升，而診為“感冒”出院。當時余等醫(yī)護均不理解，今再觀之實屬汗后傷津所致之里實熱證”也。惜之，彼時不認脈象。
除了這些常見脈，還可以根據(jù)脈象對病人的預后做處理，比如：
在肺炎恢復期肺X線陰影不消除，此時脈象如為細澀等脈，使用活血化瘀藥則可在很短時間亦即數(shù)日內(nèi)消失陰影；如為虛脈就應用補氣藥為主。
白細胞偏低病人脈象一般是細弱少力的當用補法。
白血球升高多屬炎證，脈出現(xiàn)滑數(shù)大有力等等，多應使用清法治療。
CT檢查腦萎縮的病人，如脈澀弱則癥狀重，脈弦滑則癥狀輕等。
肝炎患者的脈象和脈圖隨中醫(yī)辨證分型不同而有不同，濕熱型以滑數(shù)或滑為主，肝郁氣滯型以弦脈為主，虛證型以沉、細、弱、濕等脈為多見。在肝炎后期或慢性肝炎如脈象出現(xiàn)弦細少力的情況則五味子等補陰藥對恢復肝功能就較好，如出現(xiàn)滑數(shù)或滑緩有力等濕熱證脈象，則補陰藥效果差或不易接受。
以西醫(yī)抽血化驗為例，如同為GPT肝功能不佳，從中醫(yī)的脈象上看有力、有神、有胃氣的，此種病例療效是好的，反之肝功能的問題雖較佳于前者，但從中醫(yī)脈象證候上看非常不好，這類病人療效決不會好。其他急慢性各種疾患大體亦不外乎如此。
某醫(yī)院257例肝病患者脈圖主波高度按肝陽上亢、肝膽濕熱、肝氣郁結(jié)、肝郁血虛、肝血虧虛順序依次下降。
臨床診斷，一種脈象，可以在很多種病中見到；而一種病，也可以見到很多種脈象。脈癥相符和基本相符的是大多數(shù)，舍脈從癥的是少數(shù)，也有部分脈癥相反的病例。由于病理和生理的復雜性，單憑脈象識別病證仍有其局限性，估計大約50％的疾病可以從脈象上判斷出來。中醫(yī)診脈必須與病史相配合應用，才能正確地發(fā)揮作用，如果孤立地應用診脈，是難免發(fā)生錯誤的。因此中醫(yī)提倡望、問、聞、脈四診互參，再加穴位診斷，必要時有針對性的進行抽血化驗、B超、X、CT、核磁共振和肝肺穿刺等檢查。中西醫(yī)會診綜合分析判斷，這樣可以防止片面診治之失誤。
