老年腎臟疾病知識普及教育
一、泌尿系統(tǒng)及其功能
1、什么是泌尿系統(tǒng)？
泌尿系統(tǒng)是由左右兩個腎臟，左右輸尿管、膀胱和尿道所組成，是人體的主要排泄器官。通常稱腎臟和輸尿管為上泌尿道，膀胱和尿道為下泌尿道。腎臟為生成尿液的器官，尿液經(jīng)輸尿管儲存于膀胱，當儲存到一定量時，通過神經(jīng)反射作用，經(jīng)尿道排出體外。
2、腎臟一般有那些結構？
腎臟在后腰部兩邊各有一個，長約10-12厘米、寬5~6厘米、厚3~4厘米。每個腎重量約120-150克。腎臟外形像蠶豆，內(nèi)側有一個深凹陷叫腎門，腎臟的血管、神經(jīng)、輸尿管從這里經(jīng)過。如果把腎臟縱切開看，可分為兩部分，外側為皮質，內(nèi)側叫髓質；再靠里有一空腔由腎小盞、腎大盞和腎盂組成；腎盂與輸尿管相連（圖1）。
腎臟基本結構是腎單位（表1）。每個腎臟約有100-200萬個腎單位，每一個腎單位是由腎小體和腎小管組成。腎小體主要分布在腎皮質，是由腎小球和腎小球囊組成的球狀結構，具有形成原尿和濾過作用。腎小管和腎小球囊相連，蜿蜒曲折從皮質進入髓質中，依次由近端腎小管、髓袢和遠端腎小管組成，具有重吸收和排泄作用。遠端腎小管匯入集合管，許多集合管又匯成乳頭管與腎小盞相通，尿液由腎乳頭泌入腎小盞至腎大盞、到腎盂，最后經(jīng)輸尿管注入膀胱，經(jīng)尿道排除體外（圖2）。
腎單位平時不是全部都在工作，只有小部分在工作。某些腎臟病如腎結核、腎腫瘤等，切掉這個病腎，而對側腎功能正常，病人仍可健康地生活，可見腎臟儲備力是很大的。
3、腎臟有那些主要功能？
腎臟的生理功能主要有以下幾方面：
（1）排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒素和進入體內(nèi)的有害物質 人體每時每刻都在新陳代謝，其某些代謝產(chǎn)物是對人體有害的物質，如蛋白質代謝產(chǎn)物（尿素、尿酸、肌酐、胍類…）等，主要由腎臟排出。許多外源性物質，如汞、鎘及很多化學藥物也是經(jīng)腎臟排出體外。如果腎臟有病，這些有害物質的排泄必受影響，廢物就會在體內(nèi)積聚，從而引起各種病癥。
（2）調節(jié)水、電解質代謝 當血液流過腎臟，經(jīng)過它的處理，制成尿液，清洗身上多余的廢物和將多余的水分排出體外。如天熱、出汗多，體內(nèi)水少了，尿就少；冷天尿就多。喝水多了尿就多，不飲水尿就少。正常人在水分過多或過少時，通過調節(jié)尿量生成的多少，以維持體內(nèi)水分和電解質的平衡。
（3）維持體內(nèi)酸堿平衡 腎臟通過控制酸性和堿性物質排出的比例來調節(jié)機體的酸堿平衡。正常情況下，人的血漿pH值為7.4，而尿的pH值不超過6.0，明顯地低于血漿。這些表明腎臟有酸化尿液和調節(jié)人體酸堿平衡的能力。很多腎臟病人出現(xiàn)酸中毒（血液酸度增加），有疲乏無力、食欲不振等癥狀，就是因為腎臟失去了維持體內(nèi)酸堿平衡功能而產(chǎn)生的。
（4）具有內(nèi)分泌功能 腎臟有活化維生素D的作用，調節(jié)鈣與磷的代謝；分泌促紅細胞生成素，促進紅細胞生成；分泌腎素，通過血管緊張素的作用和分泌前列腺素來調節(jié)血容量和血壓等作用。因此，腎臟有病時常出現(xiàn)腎性骨病、貧血、高血壓等
以上種種調節(jié)作用對人體的正常生理活動均有重要意義。
二、腎臟的老化改變
1、腎臟從什么時候開始老化？
人體的衰老是隨著年齡的增長而逐漸出現(xiàn)的，腎臟的老化也不例外。絕大多數(shù)學者認為，從40歲開始，伴隨全身各器官功能減退，腎臟的組織結構漸漸發(fā)生改變，腎功能隨之衰退。由于老化現(xiàn)象是緩慢地隨增齡而進展，因此在老年前期，甚至老年期，如無明顯病理因素刺激，一般腎功能檢查可以完全維持正常。老年人腎臟老化的程度差異很大，有些80歲、90歲老年人腎功能還可以與年輕人相仿。這種個體差異與老年人的身體素質、有無疾病，是否經(jīng)常吃藥等多種因素有關。但一般來說，在老年階段，腎臟受衰老和疾病雙重影響。隨增齡腎的結構和功能減退，自我穩(wěn)定機能被削弱，對內(nèi)環(huán)境變化適應能力差，容易受到損傷。無論是創(chuàng)傷、手術、藥物反應、電解質紊亂或是感染侵襲等均有可能造成病變。另一方面，老齡者易患的全身性疾病，如動脈硬化、糖尿病、高血壓、痛風、骨髓瘤等也是造成老年腎功能進步減退的原因。因此，從年輕時就要注意保護腎臟，推遲腎臟的老化。
2、腎臟老化有那些改變？
腎臟與其它臟器相似在30~40歲以后隨增齡逐漸減退。
㈠老年腎臟形態(tài)學改變： 40歲以后，腎臟逐漸萎縮，重量減輕，至80~90歲重量減少20~30%、每個腎重量約90~100克，體積較20歲減少20~40%。
㈡老年腎臟的組織學改變
腎小球：由于腎小動脈和腎小球毛細血管叢的硬化，腎小球的數(shù)量逐漸減少，硬化的腎小球逐漸增多，年輕人僅有1%的腎小球硬化，而到80歲時硬化的腎小球可達10%以上，導致功能健全腎小球減少。
腎小管：腎小管萎縮、細胞退行性變，遠曲小管的管腔擴張，有較多憩室或囊腫形成。有人認為憩室是尿路感染的發(fā)源地；亦有人認為憩室是單純性腎囊腫的前身，據(jù)尸解材料50歲以上者近半數(shù)有一個或多個單純性腎囊腫。
間質纖維化與年齡俱增，尤其在60~70歲以后，髓質和乳頭區(qū)域膠原纖維明顯增多。
腎血管：70歲以上血壓正常的老年人，出現(xiàn)了類似年輕人高血壓病的血管改變。血管內(nèi)膜增厚及輕度玻璃樣變，可同時存在動脈粥樣硬化。
㈢老化腎臟的功能學改變
1、腎血流（RBF）：腎血流從40歲以后進行性減少，每10年約下降10%，至90歲時僅為年輕人的一半。腎血流量減少與隨增齡的腎動脈、腎小動脈硬化而致腎血管床的減少及老年人心輸出量減少等機理過有關。
2、腎小球濾過率（GFR）：40歲后腎小球濾過率（GFR）每10年約下降10%。GFR直接、敏感的測定指標是內(nèi)生肌酐清除率（Ccr），還有一些指標如血肌酐（SCr）、血尿素氮（BuN）等可以間接反映腎小球濾過功能。Ccr每10年約下降7~8ml/min/1.73m2。但個體差異很大，約1/3有老年人（約為總人口的1.6%）Ccr可以維持在正常水平。
由于飲食及食物的影響，老年人的尿素氮水平有較大差異，需結合臨床進行分析。
3、腎小管功能：其功能變化較腎小球功能變化出現(xiàn)早且明顯。
⑴、濃縮稀釋功能：老年人腎小管濃縮稀釋功能明顯減退，給不同年齡人限水24小時，40歲以下者尿液高度濃縮，尿比重高達1.029，而90歲組尿比重僅為1.024，尿最大濃縮能力在50歲以后每10年約下降5%。同樣，尿稀釋功能也明顯減退，大量飲水后，老年人在單位時間內(nèi)排出水量僅為青年人的1/3。再加上老年人口渴感覺遲鈍，因而，既易發(fā)生脫水又易補液過多而致水潴留，水腫或心衰。
⑵、酸化功能：正常老年人在基礎狀態(tài)下，血PH、PCO2和碳酸氫鹽含量與青年人并無差異，但酸負荷后老年人腎小管代償作用明顯減弱。65歲以上的老年人排酸能力比青年人低約40%。因此，老年人易發(fā)生酸中毒。
4、內(nèi)分泌功能：腎臟是體內(nèi)重要內(nèi)分泌器官之一，已知腎臟可以產(chǎn)生和分泌腎素、血管緊張素、促紅細胞生成素、1，25二羥膽鈣化醇以及前列腺素、激肽釋放酶等多種激素和生物活性物質。
老年腎的α-羥化酶活力下降導致活性D3的生成明顯減少，鈣吸收不足，骨質丟失，而致骨質疏松、代謝性骨病及病理性骨折。
盡管老年人腎功能有降低趨勢，但一般生理情況下，不表現(xiàn)出對機體的影響。只在一些生理病理因素發(fā)生急劇變化，超過腎的負荷能力，才會使腎功衰退加速。
3、影響老年人腎功能惡化的因素有那些？
老年人腎功能隨增齡而減退，調節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差，故其腎功能處于臨界狀態(tài)，在某些疾病狀態(tài)可使腎功能惡化，一旦有應激情況，如大手術、出血、休克、感染等，易出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床常見因素如下：
1、高血壓性腎實質性改變 我國高血壓患病率已從50年代5.11%到90年代上升到11.88%，大于60歲的老年人高血壓患病率為15%~50%。系統(tǒng)性高血壓可傳遞至腎臟，導致腎臟小動脈，尤其入球動脈和小球毛細血管損害、硬化。高血壓組較同年齡正常組GFR下降明顯。許多實驗研究證實高血壓是加速腎小球硬化的重要因素，控制高血壓可延緩腎功不全的進展。
2、糖尿病腎病 糖尿病是老年人常見病之一，病程10~20年的糖尿病人約有50%發(fā)生臨床糖尿病腎病，約5%~10%死于尿毒癥。已證實腎小球濾過率的降低在糖尿病者較非糖尿病者更為迅速，若同時伴有高血壓則更為顯著。
3、動脈硬化性腎血管改變 腎動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的一部分。動脈常累及腹主動脈和腎動脈開口處及其主干，管腔阻塞不足50%，RBF或GFR可無變化，隨著阻塞進展，腎血流減少，同側腎臟釋放腎素增加致血壓增高。并且膽固醇飲食可加速腎小球硬化，在高濃度的脂蛋白中，系膜細胞能捕獲脂質，從而導致系膜細胞增生，局灶性腎小球硬化。
4、下尿道的解剖異常 與年齡有關的解剖學異常可累及下尿道，男性易發(fā)生前列腺肥大，嚴重者能引起梗阻性腎病，使腎功能喪失。女性易出現(xiàn)骨盆松弛、尿失禁、尿路感染、腫瘤而阻塞一側或雙側輸尿管或腎臟，影響腎功能。
5、長年高蛋白飲食 食物蛋白超過每日推薦的補給量（RDA）0.8g/kg，可導致腎小球高濾過和腎血漿流量增加，進入系膜的血漿蛋白升高，系膜沉積，最終出現(xiàn)腎小球硬化。限制蛋白飲食可減緩腎小球硬化的進程。
6、藥物性腎損害 藥物引起腎臟損害以及藥物之間相互作用在老年病人中十分突出。隨著衰老的進程，藥物的吸收、分布、代謝及排泄等均發(fā)生很大變化，使藥物作用增強，作用時間延長，甚至在血濃度較低的情況下也可出現(xiàn)毒副作用。非類固醇消炎藥、氨基糖甙類抗菌素、常用鎮(zhèn)痛藥以及抗抑郁藥等均可造成腎損害。
7、其他 細菌或病毒引起的免疫性損傷、尿路感染以及各種類型腎臟疾病均可加重老年腎的損害。心力衰竭、心肌梗塞、心包填塞；大出血、攝入不足、嘔吐、腹瀉等所致低血壓；濫用利尿劑導致腎灌注不足、腎缺血損傷也會加劇老年腎功能的惡化。
綜上所述，老年人腎臟的各種功能都隨增齡而發(fā)生不同程度的變化，由于老年人受到生理性老化和各種病理因素的影響，目前還很難判斷其腎功能減退機理究竟是由老化本身所致，還是由于多種疾病所累積的腎損害。
三、老年腎臟疾病有那些主要表現(xiàn)？
老年腎臟病的癥狀可因病因不同而完全不一樣，即使同一種病在不同的病期或不同的人，其臨床表現(xiàn)也可不完全相同。下面列舉腎臟病常見的癥狀。
1、水腫 是腎臟病最常見癥狀，但不是獨有的癥狀。許多疾病如心臟病、肝臟病和營養(yǎng)不良等都可有水腫。腎臟病水腫多從面部、眼瞼開始，而后下肢、后背（臥位下垂部），嚴重者有胸水、腹水。水腫發(fā)生時常并有尿少和體重增加。一旦水腫，應注意限制水的攝入及忌鹽，以減少水納潴留而加重水腫。
2、尿量變化 正常人一般每晝夜（24小時）尿量為1500-2000毫升
(1)少尿和無尿 每晝夜尿量少于400毫升稱為少尿，除腎前性因素（如脫水、休克、心力衰竭等）外，還見于急性腎炎、急進性腎炎和嚴重脫水、高燒、休克及各種原因引起的急性腎衰。每晝夜尿量少于100毫升稱為無尿，多見于嚴重急性或慢性腎功能衰竭和完全性腎后梗阻（雙腎盂、輸尿管和尿道）。
(2)多尿和尿崩 有些病人因腎臟重吸收功能障礙，尿量反而增多，表現(xiàn)為多尿，尤其是夜尿增多。每晝夜尿量超過3000毫升為多尿，除大量飲水、服用利尿劑和精神性多尿等生理情況外，可見于急性腎衰多尿期、小管-間質病變、糖尿病、尿崩癥等病。每晝夜尿量超過4000毫升稱為尿崩，根據(jù)病因分為腎性尿崩、垂體性尿崩和精神性尿崩三種。
(3)夜尿 正常人夜間排尿0-2次，尿量200-400ml，相當于總尿量的1/4-1/3。若夜間排尿次數(shù)和尿量明顯增多，則稱為夜尿多。
另外，腎臟病人也可有血尿，大量血尿多見于腎結石、腎結核和腫瘤等。尿頻、尿急、尿痛總稱為尿路刺激癥，常見于泌尿系感染，感染嚴重者還會出現(xiàn)怕冷、發(fā)燒、腰痛及膿尿。有些病人尿中泡沫增多，可能是尿中有大量蛋白尿應進一步作檢查。
3、高血壓 腎臟病人血壓升高常是病情加重表現(xiàn)。因此凡有高血壓病人應檢查尿，注意是否由腎病引起的高血壓，即腎性高血壓，以便和原發(fā)性高血壓相鑒別。
4、腰痛 間斷發(fā)生劇烈腰痛稱為‘腎絞痛’，常沿側腹部向會陰部放射，伴有冷汗淋漓、血尿，多見于尿路結石如腎盂、輸尿管結石。大部分腎臟病人可出現(xiàn)腎區(qū)隱隱鈍痛或不適感。若腰痛伴有發(fā)燒、及腎區(qū)扣擊痛，應檢查尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)等以判斷有無腎盂腎炎。
5、貧血 腎臟病人到后期?？沙霈F(xiàn)貧血，甚至鼻衄、尿血、便血等，而誤認為血液系統(tǒng)疾病。
6、其它 腎臟病人常有食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等誤以腸胃病就醫(yī)。亦有病人感到疲乏無力、萎靡不振和頭痛頭暈等。
有些腎臟病人可以無明顯癥狀，多在體檢或因其它病變就診時才被發(fā)現(xiàn)。
四、老年常見的腎臟疾病
**老年人的泌尿系感染
泌尿系感染是老年人群中的常見病，發(fā)病率約7%~10%。在老年人感染性疾病中占第二位，僅次于呼吸道感染。并隨增齡有上升趨勢，男女患病率差距縮小。
老年人泌尿系感染發(fā)生率高的原因是： ① 膀胱對尿液壓力反應減退，神經(jīng)原性或乏力性膀胱的發(fā)生率較高，殘余尿增多或尿潴留致膀胱內(nèi)壓增高，局部抗菌力減退。②尿流不暢或梗阻，如前列腺肥大、泌尿系腫瘤、尿道憩室、尿路結石、排尿功能紊亂等，使尿路梗阻，易引起尿路感染。③免疫功能減退，營養(yǎng)壯況差，會陰部清潔衛(wèi)生差，對各種病菌體抵抗力降低。④老年男性大多有前列腺肥大，隨增齡前列腺液中某些離子成分如鋅、鎂、鈣含量及PH值改變，可影響其抗菌活性，并發(fā)泌尿系感染。而老年女性，雌激素減少，尿道粘膜退行性改變；尿道括約肌薄弱、小便失禁、會陰部污染、尿道口細菌寄生；絕經(jīng)后陰道分泌物PH值上升、難以抑制尿路細菌生長，均造成難治性的泌尿系感染。
老年泌尿系感染臨床癥狀多不典型：1、尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）者僅占35%。2、全身癥狀較明顯，如寒戰(zhàn)、發(fā)燒、頭痛、惡心或急性腹痛，嚴重者可產(chǎn)生敗血癥、中毒性休克；還有表現(xiàn)冷漠、煩躁、厭食及性格改變；有的病人表現(xiàn)為尿失禁；致使泌尿系感染的診斷被忽略。3、尿檢驗可發(fā)現(xiàn)大量白細胞、膿細胞、紅細胞和細菌。
泌尿系感染分為下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）和上尿路感染（輸尿管炎、腎盂腎炎）。下尿路感染可單獨存在，而上尿路感染多與下尿路感染同時并存。
泌尿系感染的治療方法決定于定位診斷、菌種類型、中毒癥狀的輕重等綜合擬定。
1、一般對癥治療，發(fā)熱時應臥床休息，多飲水，多排尿，尿路梗阻者應設法解除梗阻，保持尿液引流通暢。
2、抗菌素治療：
①無癥狀性菌尿主張短程療法，單劑量頓服法。頭孢氨芐2.0g、氟哌酸0.6g、氟嗪酸0.4g或阿莫西林3.0g等，任選一種睡前頓服。還有人用磺胺甲基惡唑（SMZ）2.0g、甲基芐氨嘧啶（TMP）0.4g、碳酸氫鈉1.0g，一次頓服（簡稱STS單劑）。其優(yōu)點是：單次大劑量用藥使尿路短期達到高濃度，較療程長低濃度效果好，毒副作用少；病人易接受；節(jié)約藥費；并有助于鑒別膀胱炎與腎盂腎炎，后者大多數(shù)治療失敗。
②對癥狀性膀胱炎及婦女病人趨向3-7日療法。
③腎盂腎炎，無全身癥狀選用新一代喹諾酮類、阿莫西林、STS10~14天療法。如有發(fā)燒及全身癥狀，按藥敏選用頭孢噻肟、氨芐青霉素等或聯(lián)合用藥。
④對復雜性泌尿系感染的治療：病人多屬腎盂腎炎，一般原有尿路結構或功能異常，或有系統(tǒng)性疾病。應到醫(yī)院治療，除抗菌治療外，應消除及糾正并存的上述諸因素，這是徹底控制感染和防治再發(fā)的關鍵。抗菌素必須選用較強的藥物或兩種聯(lián)合用藥。嚴重者以靜脈給藥，顯效后可改口服，療程2~3周。尿菌轉陰后，注意復查監(jiān)測，防治復發(fā)。
除此，對老年病人應加強護理，鼓勵多飲水、勤排尿，注意會陰部衛(wèi)生，堿化尿液、以利于減輕尿路刺激癥、增強藥效。
**老年人常見的腎小球疾病
腎小球疾病是指病變僅限于腎小球或以腎小球為主的一類疾病的總稱。廣義地說，老年人的腎小球疾病可分為二類，即原發(fā)性的腎小球疾病和繼發(fā)于全身疾病的腎小球損害。
迄今為止，有關老年病人各種原因引起腎小球疾病的確切發(fā)病率尚不清楚。傳統(tǒng)看法原發(fā)性腎小球腎炎多發(fā)生于兒童和青少年，老年人很少見。隨著腎活檢、免疫熒光和電鏡檢查技術進展，目前認為老年人原發(fā)性腎小球疾病并非少見，預后也非那么差。經(jīng)研究表明老年人腎小球疾病仍以原發(fā)性為主，約占50%~70%，但繼發(fā)性腎小球疾病亦高達30%~40%，較青壯年病人明顯增多。老年人常見的腎小球疾病分述如下：
1、急性腎小球腎炎 又稱急性感染后腎小球腎炎。臨床上，急性發(fā)病、關節(jié)痛、少尿、眼瞼及下肢浮腫、血壓升高、血尿和蛋白尿等。病程常遷延，持續(xù)存在高血壓、鏡下血尿，甚至腎功損害。治療上主要臥床休息，限制水和鹽的攝入量，降低血壓。盡管老年腎炎病情重，腎功能減退明顯，但只要及早診斷，積極控制感染，防治并發(fā)癥，必要時及早透析度過急性期，腎功能多可恢復，一般預后較好。
2、急進性腎小球腎炎 是老年人原發(fā)性腎小球腎炎的常見類型。本病起病隱匿，常以少尿、腎功能迅速下降為首發(fā)癥狀，數(shù)天或數(shù)月即可發(fā)展為腎功能衰竭，預后很差。應及早治療，開始即給腎上腺皮質激素大劑量沖擊治療，同時使用細胞毒藥物，必要時作血漿置換術，已發(fā)展到腎功能衰竭時，常需長期維持透析治療。
3、糖尿病腎病 是終末期腎衰最常見的病因。絕大多數(shù)老年病人為非胰島素依賴性糖尿?。∟IDDM），一般糖尿病發(fā)病10~20年才發(fā)生腎小球硬化，患糖尿病腎病大多已近老年前期，老年糖尿病病人有1/4死于尿毒癥。臨床上最早出現(xiàn)腎小球濾過率增高，漸出現(xiàn)間歇性微量蛋白尿，繼之轉為持續(xù)性蛋白尿，部分可發(fā)生腎病綜合癥，在5~10年內(nèi)腎功能逐漸惡化，進入尿毒癥。幾份前瞻縱向研究資料表明如能使血糖水平一直保持在正常范圍，早期隱匿性損害就不致于發(fā)展，因此治療應致力于控制血糖、防止腎小球硬化。糖尿病腎病并發(fā)高血壓及高血脂者較多，且易繼發(fā)腎盂腎炎，這是公認的老年糖尿病病人發(fā)生進行性腎功能惡化的危險因素。早期控制高血糖、高血壓、高血脂和防治尿路感染，可延緩腎功不全的進展。一旦陷于腎衰，就應轉到透析中心進一步治療。
4、腎淀粉樣變性 是老年人常見的繼發(fā)性腎臟病之一。原發(fā)性腎淀粉樣變性的發(fā)病高峰是60歲，繼發(fā)者與多發(fā)性骨髓瘤、類風濕性關節(jié)炎等疾病有關。典型的臨床表現(xiàn)是蛋白尿、腎病綜合癥和進行性腎功能衰竭，并伴有其它臟器損害，如充血性心力衰竭、直立性低血壓、巨大肝脾和巨球蛋白血癥等。本病預后極差，
總之，老年人的腎小球疾病的治療方案與青年病人相同。治療原則是祛除加速腎功能損害的腎內(nèi)、外諸因素，如治療高血壓、糖尿病、高血脂和動脈硬化；控制感染；禁用腎毒性藥物，包括非激素類抗炎藥、抗菌素、止痛劑、抗抑郁藥等。選擇有效、副作用少的藥物治療。老年病人應用腎上腺皮質激素和細胞毒性藥物要更加謹慎。盡早采用保護腎的措施，包括低蛋白飲食，應用延緩腎衰進展的藥物，如轉換酶抑制劑、鈣拮抗劑、堿制劑和大黃等。
**老年人的高血壓腎損害
老年人高血壓具有發(fā)病率高，單純性收縮期高血壓增多；血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓；并發(fā)癥多且嚴重等特點。
近年對高血壓的早期診斷及治療措施改進，高血壓心臟病與腦中風的死亡率下降，高血壓病人壽命延長，高血壓引起腎硬化以至終末期腎?。‥SRD）發(fā)病率逐年上升。過去十年中在美國ESRD的發(fā)病率以大約每年9%的速度增長，其中因高血壓引起的ESRD新病人占28%，因高血壓性腎硬化而進行腎移植的病人已占到整個腎移植病人的25%。因此要了解高血壓性腎硬化的發(fā)病機制，早期診斷，及時給以針對性的治療。
高血壓是腎硬化的主要原因或促進因素，大部分資料認為高血壓病人持續(xù)5年高血壓后就會出現(xiàn)不同程度的腎硬化，腎硬化的發(fā)生率與高血壓的嚴重程度、持續(xù)時間呈正相關。而老年人往往同時存在其它危險因素，如血脂異常、糖尿病、肥胖、周圍血管疾病等，造成老年腎硬化更常見，由此引起的腎功衰竭也增多。
因此要重視老年高血壓病的早期腎損害
*為原發(fā)性高血壓。*出現(xiàn)蛋白尿前已有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般>20.0/13.3kPa（150/100mmHg）。*有輕中度的持續(xù)性蛋白尿，鏡檢有形成分少，腎小管功能損害先于腎小球功能損害。*有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜改變；有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；有腦動脈硬化和/或腦血管意外病史。*除外各種原發(fā)性腎臟病。*除外其它繼發(fā)性腎臟疾病。*病程進展緩慢。
高血壓腎損害關鍵在于預防和早期治療：1、應定期查體、測血壓；2、早期發(fā)現(xiàn)高血壓，應堅持正規(guī)、系統(tǒng)的降壓治療，將血壓控制在正常范圍；3、已患有高血壓應大定期檢測尿常規(guī)和腎功能；4、已發(fā)現(xiàn)腎有損害者應十分注意保護腎功能，禁用腎毒性藥物，預防感冒、感染，避免精神緊張和過度勞累。
治療上早期應首選利尿劑或引達帕胺（壽比山）。為了降低蛋白尿，可選用長效的轉換酶抑制劑（ACEI），如苯那普利（洛丁新），從低劑量開始逐漸加量，達到降壓，減少蛋白尿的目的。
**痛風性腎病
尿酸性腎病的臨床表現(xiàn)有以下幾種：
⑴慢性高尿酸血癥腎?。赐达L腎?。?。青春期前無癥狀，多于中老年期出現(xiàn)癥狀。早期表現(xiàn)為輕度腰痛及輕微蛋白尿，蛋白尿為持續(xù)性或間歇性出現(xiàn)，85%病例不超過++。尿濃縮稀釋功能障礙，夜尿多為腎臟受累的最早指征。一半的患者有輕度水腫及中度血壓升高。當結石阻塞腎小管及腎以下尿路時可引起腎絞痛、血尿及繼發(fā)感染，呈腎盂腎炎表現(xiàn)。晚期因腎小球亦受累，出現(xiàn)腎功能惡化，甚至尿毒癥之表現(xiàn)。
⑵尿酸結石。較小的結石可隨尿液排出而無癥狀。結石大者可引起腎絞痛及肉眼血尿。較大的結石梗阻尿路使尿流不暢，引起繼發(fā)感染，表現(xiàn)類似腎盂腎炎。巨大結石停留于腎盂腎盞內(nèi)使之變形或引起腎盂積水，使腎功能更加惡化。
⑶急性高尿酸血癥腎病。起病急驟，由于大量尿酸結晶沉積于腎間質積腎小管內(nèi)，導致少尿型急性腎功能衰竭。
⑷腎外表現(xiàn)：多見關節(jié)病變。急性關節(jié)炎起病急，多在夜間因關節(jié)劇痛而醒來，多先侵犯第一跖趾關節(jié)，關節(jié)紅、腫、熱、痛，活動受限，其后累及足跟、踝、手指、肘及膝關節(jié)等。3-10天內(nèi)關節(jié)炎消退且關節(jié)活動自如。關節(jié)炎頻繁發(fā)作而轉入慢性期，形成關節(jié)畸形。如痛風結晶沉積于耳廓處皮下，呈白色硬性結節(jié)，成為痛風石。此外，高尿酸血癥患者還常伴有脂肪代謝障礙，可引起高脂血癥及心血管疾病。
控制血尿酸水平是最有效的措施。一般，有以下防治措施：
⑴調整飲食。對于尿酸性腎病的患者來說，飲食保健十分重要。尿中尿酸的排出量以及血尿酸的高低與飲食中嘌呤的攝入量有關。所以對含嘌呤高的食物如豬肉、牛肉及動物內(nèi)臟等應嚴格控制食用量。應限制蛋白質的攝入量（小于1.0g/kg.d），并以雞蛋、牛奶等優(yōu)質蛋白質為主。多吃新鮮蔬菜及水果，因為這些食物的最終代謝產(chǎn)物使堿性的，有利于尿液堿化及尿酸的溶解。某些蔬菜如豌豆、扁豆、菠菜、菜花及咖啡、可可、酒類、香料、調味品亦應盡量少食用。因尿酸性腎病患者多肥胖，故應進食低熱卡食物，少食油脂及甜食。
⑵堿化尿液。堿化尿可以使尿酸結石溶解，將尿pH值調至6.5-6.8最合適。常用的堿性藥物有重碳酸鹽及堿性合劑等。
⑶多飲水，盡量使每日尿量達2000-3000ml。睡前多飲水有助于小結石的排出及控制感染。
⑷藥物治療高尿酸血癥。有促進尿酸排泄的藥物如丙磺舒，但已有結石及腎功能不良者慎用；還有抑制尿酸合成的別嘌呤醇。
⑸關節(jié)炎的防治。急性期可用秋水仙堿控制發(fā)作，并禁用可引起血尿酸升高的藥物，如噻嗪類利尿劑、水楊酸鹽等。慢性期可服用別嘌呤醇或促尿酸排泄的藥物。
**尿路結石
結石可以造成梗阻，以及梗阻以上部位的積水。一般結石引起的是慢性不完全梗阻，而有的則可以導致急性完全性梗阻。結石也可以直接損傷尿路粘膜導致出血、感染，長期的刺激可以導致癌變。
腎和輸尿管結石的主要表現(xiàn)是與活動有關的血尿和疼痛，結石越小癥狀越明顯。疼痛可以是上腹或腰部鈍痛，當完全梗阻時出現(xiàn)腎絞痛，疼痛劇烈難忍，為陣發(fā)性，向同側睪丸或大陰唇、大腿內(nèi)側或中下腹放射，伴惡心、大汗。而膀胱結石的典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠端尿道，伴排尿困難和尿頻、尿急及尿痛。尿道結石的典型癥狀為急性尿潴留伴會陰部劇痛，也可以表現(xiàn)為排尿困難、點滴狀排尿及尿痛。
泌尿系結石是最為常見的泌尿外科疾病，過去除了小結石（直徑小于1厘米）可采用中西醫(yī)結合方法將結石排出體外，以及少數(shù)成分特殊的結石可用藥物溶石外，均需做開放性手術。而手術復發(fā)率較高，反復手術給病人增加了痛苦。近年來，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，在上尿路結石的治療上取得了巨大得進展，并在逐漸應用中，技術趨向成熟。這些方法包括體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管腎鏡取石或碎石術以及經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術。由于這些方法的應用，使90%以上的上尿路結石患者免于開刀之苦，縮短了療程，并改善了患者的康復程度。
全部干凈地去除結石，消除結石原因，是最好的預防方法，但對多數(shù)病人來說原因并不能根除，而且可能出現(xiàn)新的原因，因此需要長期乃至終生注意預防。
⑴飲食預防。應大量飲水，保證每日尿量在2000毫升以上，睡前及半夜飲水可保持夜間尿液呈稀釋狀態(tài)，有利于減少晶體形成。同時，含鈣結石應限制含鈣、草酸成分豐富的食物，避免高動物蛋白、高糖和高動物脂肪飲食。食用含纖維素豐富的食物。牛奶、奶制品、精白面粉、巧克力、堅果含鈣量高。濃茶、番茄、菠菜、萵筍含草酸量高。尿酸結石不宜服用高嘌呤食物如動物內(nèi)臟。
⑵防石藥物。草酸鹽結石可口服維生素B6或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。感染性結石可服用脲酶抑制劑并酸化尿液。尿酸結石可口服別嘌呤醇并堿化尿液。胱氨酸結石除了堿化尿液外，還可服用卡托普利、乙酰半胱氨酸等。而別嘌呤醇對含鈣結石也有抑制作用。
⑶其它：如治療感染；伴有甲狀旁腺功能亢進者 必須摘除腺瘤或增生組織。
**前列腺增生征
前列腺增生癥是老年人常見病，男性自40歲后患病率隨增齡而升高。60歲-80歲患病率為35%-75%。
前列腺增生早期癥狀可不明顯，隨著下尿路梗阻加重，癥狀逐漸明顯，可表現(xiàn)為：
⑴尿頻為早期癥狀，先為夜尿次數(shù)增加，每次尿量不多，隨后白天也出現(xiàn)尿頻。
⑵排尿困難。表現(xiàn)為排尿起始延緩，排尿時間延長，射程不遠，尿線細而無力，如梗阻進一步加重，病人必須增加腹壓以幫助排尿。
⑶尿潴留。當梗阻達一定程度，排尿時不能排盡膀胱內(nèi)全部尿液，出現(xiàn)膀胱殘余尿。過多的殘余尿可使膀胱失去收縮能力，逐漸發(fā)生尿潴留。當膀胱過度充脹使尿液從尿道口溢出，稱為充溢性尿失禁。
⑷其它：前列腺增生合并感染時，可有尿頻、尿急、尿痛等膀胱炎癥狀。有結石時癥狀更為明顯，并可伴有血尿。晚期可出現(xiàn)腎積水和腎功能不全等表現(xiàn)。
前列腺增生治療的理想方法是手術去除前列腺的增生部分，但多數(shù)病人年老體衰，同時合并有多系統(tǒng)疾病，所以在選擇治療方法上須同時考慮病人的一般狀況。⑴藥物治療。主要有α1受體阻滯劑（如哌唑嗪）,5α還原酶抑制劑（如保列治），此外，還有一些激素、植物提取劑等。⑵手術治療。梗阻嚴重的前列腺增生考慮手術治療，但當有尿路感染和心、肺、肝、腎功能不全時，應先做尿引流，插導尿管或膀胱造瘺術，待全身情況改善后在再行手術治療。手術方式可分為經(jīng)尿道前列腺切除術或切開術以及開放性手術。⑶非手術非藥物治療。如激光治療、經(jīng)尿道氣囊高壓擴張術、經(jīng)尿道高溫治療，以上適用于前列腺較小的患者；還有前列腺尿道支架網(wǎng)，適用于不能耐受手術的危重病人。
預防
（1）避免飲酒及咖啡飲料或吃刺激性如辛辣食品，以免引起前列腺充血增大，增加排尿阻力。
（2）中老年人避免過度憋尿，以免引起急性尿潴留。
（3）避免久坐或騎自行車、騎馬，以免引起盆腔及前列腺充血。
（4）保持大便通常，防止便秘及腹瀉對會陰部的刺激。
（5）老年人因盡量少用阿托品、顛茄等抗膽堿能類藥物，以免引起膀胱逼尿肌收縮減弱，引起急性尿潴留。
（6）中老年人應每年至少請泌尿科醫(yī)生摸一次前列腺，以早發(fā)現(xiàn)、早治療。
**常用藥物對老年腎臟的影響
老年人藥物不良反應增加，同一藥物、同樣劑量，60歲以上的老年人的藥物不良反應是青年人的2-3倍，80歲以上的老年人1/4有藥物不良反應。
腎臟是藥物及其代謝產(chǎn)物排泄的重要途徑。藥物的腎毒性程度不僅與藥物毒力有關，而且與藥物在腎臟的分布、代謝及排出的過程有關。充分認識老年腎對藥代動力學的影響，合理用藥對保護老年人的腎功能極為重要。用藥前及用藥過程中，應注意以下幾點：
首先必須對腎功能狀況有一個相對正確的估計，避免使用腎毒性藥物（如氨基甙類、二性霉素B等），主要經(jīng)由腎臟排泄藥物應減量使用（如洋地黃、青霉素類、頭孢菌素類）。對用藥者密切觀察，監(jiān)測其臨床表現(xiàn)、尿常規(guī)、腎功能及有關指標。
其次，熟悉常使用藥物的相互作用，避免濫用藥，僅開必需的藥。已有研究表明，同時應用1-5種藥物的病人，其不良反應發(fā)生率為18.6%；5種以上藥物并用者，不良反應發(fā)生率增至81.4%。據(jù)文獻報道，20%以上的藥物副作用都與合并應用多種藥物而發(fā)生相互作用有關。例如：用頭孢菌素類藥同時用利尿劑，加大頭孢菌素類的毒性；應用抗胃酸藥可減少氯丙嗪、四環(huán)素的吸收；氯霉素與雙香豆素合用可加強療效引起出血；苯巴比妥可使β-受體阻滯劑、西咪替丁、口服抗凝劑、皮質激素等多種藥物加速代謝、療效降低，等等。因而要針對主要疾病治療，將用藥種類減少到最低水平。
最后，對老年人用藥者應作細致的觀察，及時發(fā)現(xiàn)藥物的副作用。如用利尿劑的老年人易發(fā)生低鈉血癥和/或低鉀血癥，表現(xiàn)為頭暈乏力、體位性低血壓，嚴重者可致意識障礙或心律紊亂。利尿劑還可加重高尿酸血癥，引起痛風發(fā)作、尿路梗阻等。因此老年人用利尿劑時，要定期監(jiān)測電解質和腎功能，觀察有無以上臨床表現(xiàn)。又如，許多藥物（磺胺類、青霉素類，尤其是半合成青霉素等）可致急性過敏性間質性腎炎，進而急性腎功能衰竭。在用藥過程中，應密切注意病人有無發(fā)燒、皮疹、尿血和血中有無嗜酸細胞增多等表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應立即停藥，給以相應的處理。還有，當藥物未能達到預期療效時，要仔細詢問病人是否按處方服藥及反應，不要輕易更改藥及加大劑量。必要時監(jiān)測血藥濃度的動態(tài)變化，根據(jù)病情變化及時調整，一旦出現(xiàn)毒副作用，立即及時處理。
總之，充分認識老年腎的特點，積極保護腎功能，不斷提高用藥的有效性、安全性，以延長人類的生命。
五、保護我們的腎臟
腎臟和心臟一樣每天24小時都在不停歇地工作著，但是與心臟相比，人們對腎臟往往不太重視。由于腎臟儲備能力很強，當腎臟受到輕度損害時，病人無明顯臨床癥狀，病情易被忽略。但腎組織細胞損傷后不能再生，當腎臟受到嚴重損傷時，其儲備能力下降，后果就嚴重了。因此我們要注意保護腎臟。其措施如下：
（1）及時發(fā)現(xiàn)和治療誘發(fā)腎臟損害的疾?。?/p>
①感染、咽喉炎、扁桃腺炎等疾病需立即根治，應用抗菌素要徹底，不可中途而廢。若患這些病1-2周后發(fā)現(xiàn)眼瞼或面部浮腫，應立即化驗尿，并追蹤尿的變化。
②患有過敏性疾病如尋麻疹、過敏性紫癜等和患有皮膚感染性疾病如癤腫、膿泡瘡等，應追蹤尿的變化。
（2）注意全身疾病對腎臟的損害，如高血壓、糖尿病、痛風、結締組織疾病等，應積極控制原發(fā)病，定期化驗小便，早期發(fā)現(xiàn)腎損害，早期治療。
（3）注意飲食的規(guī)律性和合理性，切勿暴飲暴食，隨著年齡增長還須節(jié)制飲食，切忌過飽、蛋白過多，不吸煙、不酗酒。
（4）注意慎重用藥，未經(jīng)大夫處方不要亂服，尤其抗菌素、止痛劑的使用，要遵醫(yī)囑，盡量避免使用可能損害腎臟的藥物。也不要亂吃草藥偏方，誤了治療時機，損害了腎臟。
（5）適量多喝水不憋尿，每天充分喝水隨時排尿，尿路不易感染、亦不易患結石。
（6）定期做體檢、測量血壓、體重，檢查尿量和尿常規(guī)、腎功能、血糖等。
（7）注意保暖，勿受涼，及時增添衣服。避免接觸易感人群，預防感冒和感染
（8）注意鍛煉身體，選擇適合自己的運動方式堅持鍛煉，以增強體質，提高免疫抗病能力。
