妊高征與肺水腫
中華婦產科雜志 1999年第7期第34卷 綜述
作者：叢克家 王琪
單位：叢克家 王琪 首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院 北京 100006
肺水腫不是一個獨立的疾病，而是各種疾病的病理生理發(fā)展過程中所引起的肺功能失調的一種表現(xiàn)。其發(fā)生與心、肺功能不良密切相關。當心臟排血量不能與靜脈回心血量相平衡，以滿足組織代謝的需要時，可導致血管內外液體的轉移失調而誘發(fā)肺水腫。
一、肺水腫形成的機理
1. 心功能不良：心排血量是評價心功能的重要指標。1986年Hankins［1］通過有創(chuàng)血液動力學的監(jiān)測，用以下4個指標對心功能進行評價。（1）前負荷：前負荷是指心室舒張末期充盈的血量和心肌承受的張力。（2）后負荷：心室射血初期所承受的阻力，即外周血管的總阻力。與小動脈管腔直徑、血管的順應性和血液粘度有關。 （3）心肌收縮力：包括受交感神經和體液影響的心肌收縮力和心室收縮速度。（4）心率：心率增加可增加心排血量，但心率過快（超過150次/分)，則因心室舒張期過短而影響心室血量充盈，心輸出量反而減少。心率過慢（如少于40次/分），則因充盈期過長，心排血量也減少。
以上任何一個因素引起的左心排血量不足或心房排血受阻，都可以引起肺內靜脈和毛細血管內壓力的急劇增加，并導致肺水腫。
2. 血管內外液體交換失衡：在肺臟，影響液體交換的因素，包括毛細血管流體靜壓（靜水壓）和膠體滲透壓(COP)，以及間質和肺泡內張力。雖然間質的確切壓力值無法測得，但在正常情況下，液體的轉移途徑是恒定不變的［2］，即從毛細血管→間質→淋巴管。淋巴管容量是控制液體平衡的關鍵。當淋巴管的容積超量時，肺泡即會發(fā)生水腫。按Starling液體轉移定律，COP下降及毛細血管的靜水壓增加，毛細血管轉移至間質的液體增加。通過肺動脈插管有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測［3］，可以測到肺毛細血管楔狀壓（PCWP）。PCWP與靜水壓近似。
3. 不恰當的液體療法：在疾病治療過程中，每因失血、失液、少尿等情況下，均需要補充液體，改善循環(huán)，增加靜脈回流量。正常的補液量應與心排血量相適應。
二、妊高征患者心血管功能的變化
正常妊娠時循環(huán)血量增加40％～50％［4］，心臟過度膨脹，左心室前負荷增加15％～20％。心搏出量增加10％～20％，同時心率較非孕期上升10％～15％。這種變化從妊娠中期起進行性的增加［5］，直至妊娠后3個月的早期為止。但平均動脈壓在妊娠中期下降。血管外周阻力與平均動脈壓平行性下降，顯示后負荷降低。增加心排血量，以控制心肌張力超負荷［6］。妊娠并發(fā)妊高征時，血管痙攣性收縮，小動脈的阻力增加，血管舒縮不平衡，可發(fā)生在臨床癥狀出現(xiàn)之前。但大多數妊高征患者，心臟功能保持在正常妊娠的范圍。超聲心動圖顯示，盡管平均動脈壓增高，心室后負荷上升，而左心室射血分數和心肌周徑縮短速度仍保持在正常界限，以維持正常心功能，這主要是由于心肌纖維排列形狀的變化［7］。在正常妊娠時，為使左心室射血適應左心室舒張末期血容量的增加，心室呈偏心性肥大，使心室壁張力迅速增大。而妊高征患者，心肌同心性肥大使肌壁增厚，心室半徑縮小，抵抗急劇上升的血管外周阻力，減輕左室壁的張力。這是因為室壁應力與心室內壓力和心室半徑呈正相關，與心室厚度呈負相關之故［8］。所以先兆子癇患者，心室內的容積充盈壓減少以適應急劇增加的后負荷，其心室射血低于正常妊娠。其結果是先兆子癇孕婦的循環(huán)血量減少，使心血管功能受到損害。
三、重度妊高征并發(fā)肺水腫的原因
1. 高血壓與心功能異常：由于妊高征時孕婦心血管的自身調整，一般左心室功能可能維持正常，所以重度妊高征經積極治療，降低血壓，減輕后負荷，并發(fā)肺水腫的不多。但是，如果先兆子癇、子癇治療不及時，則可以發(fā)生各種并發(fā)癥，如血壓持續(xù)升高，外周血管總阻力與后負荷平行上升，按Starling血管收縮定律，總外周阻力增高到一定水平，心肌不能克服增高的后負荷，心排血量下降，結果發(fā)生高血壓性心功能異常，肺動脈高壓，PCWP升高，最終導致肺水腫［9］。此外，也可因子癇伴發(fā)嘔吐，發(fā)生吸入性肺炎而導致肺水腫。根據Sibai等［10］重度妊高征并發(fā)肺水腫的37例分析，9年發(fā)生率為29％；高齡產婦的發(fā)病率較高，小于25歲僅1例；產前并發(fā)肺水腫者占30％，其中有11例患有慢性高血壓；產后發(fā)病占70％，多發(fā)生在產后71小時內。發(fā)生肺水腫者多有各種合并癥，單純妊高征并發(fā)肺水腫者為25％。
2. 血漿COP下降：妊娠后期血漿COP由非妊娠婦女的23mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)下降至(21.0±2.1)mmHg，產后降至(15.4±2.1)mmHg。妊高征時COP下降的更為顯著［3,11,12］。從對照組的22.0mmHg下降至17.9mmHg，產后為13.7mmHg。由于產后COP的顯著下降，導致血管內外液體交換失衡發(fā)生肺水腫的占1/2［12］。其次為COP-PWCP梯度的變化。Beneditti等［12］在監(jiān)測COP的同時用Swan Ganz導管監(jiān)測PCWP，正常情況下COP為23mmHg，PCWP極限為15mmHg。兩者梯度差為8mmHg，一旦小于4mmHg便可能發(fā)生肺水腫。
3. 毛細血管通透性增加：妊高征病因至今尚不清楚，其學說有多種。近年來，有關血管舒縮因子不平衡的原因有：產后出血、產時補液、臥床休息后、末梢水腫的消退等。產后6小時是COP水平最低時期，而此時恰好是子宮縮復，回心血量增加，心排血量和PCWP達高峰期。產后由于以上諸因素同時并存，所以妊高征并發(fā)肺水腫多發(fā)生于產后即時。其中因流體靜壓升高和COP下降，歸結于血管內皮細胞功能異常［13］?，F(xiàn)已證明，血管內皮細胞不僅有界面作用，而且具有生物活性功能，能合成并釋放血管活性物質。重度妊高征時，血管內皮細胞損傷。血管舒張因子一氧化氮和前列腺素Ⅰ2與收縮因子內皮素和血栓素A2的比例下降，導致血管痙攣性收縮。毛細血管通透性增加［14］，蛋白滲漏［15］，肺毛細血管通透性增加，血漿白蛋白和紅細胞滲漏至肺間質和肺泡，導致肺泡液充溢而失去通氣功能。肺內分流，肺泡的氣體與肺毛細血管血流的相互交流失調，使通氣/血流的比值由正常的0.8變成大于或小于0.8。這一比值的改變也是先兆子癇、子癇并發(fā)肺水腫的主要原因之一。
4. 不適當的擴容治療：妊高征病理生理改變之一是由于血管痙攣性收縮，導致血液濃縮和血容量減少［16］。用Swan Ganz導管監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，重度妊高征的中心靜脈壓（CVP）和PWCP降低［11,16］。故80年代興起了血漿擴容療法改善血管痙攣和器官灌流量。但有的醫(yī)師在擴容時液體量（包括血漿代用品和白蛋白擴容劑）應用過多，結果導致肺水腫。Lopez-Lieva［17］報道，子癇患者大量擴容并發(fā)肺水腫的病例很多，如果沒有明顯的失血，應中等量輸液，一般以不超過1 500 ml為宜。Gilson等［18］報道，重度妊高征用Labetalol(拉貝洛爾)一次量靜脈注射擴張血管51例，其中7例發(fā)生肺水腫。經研究表明，肺水腫的發(fā)生并不是因為拉貝洛爾含有β受體阻滯劑，導致心功能不全；也不是因為用藥過量［肺水腫組用藥量為(209±83)mg，對照組為(193±39)mg］，而是由于輸入液體的過量所致。肺水腫組24小時的輸液量超過排尿量1 500 ml。此外，對于妊娠中期的重度妊高征患者，為延長胎齡而使治療時間拉長，也可導致肺組織慢性積液。
四、肺水腫的診斷
1. 臨床表現(xiàn)：肺水腫開始時表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色灰白和紫紺。嚴重者有大汗淋漓，脈速加強，咳嗽并咳大量粉紅色及白色泡沫痰。聽診除兩肺有干鳴音外，還有水泡音。最有意義的體征是肺底部聽到伴有呼氣鼾音的水泡音，隨著病情發(fā)展可布滿雙肺部。X線檢查有助于肺水腫的診斷。
2. 血液動力學監(jiān)測：（1）有創(chuàng)監(jiān)測：70年代興起用肺動脈插管進行監(jiān)測［16］。開始是雙腔導管，后由Swan Ganz改為以三腔管命名。通過肺動脈插管可以準確的了解肺水腫形成的原因。用此法可獲得COP-PCWP梯度、心排血量、外周血管總阻力等數據，并用以指導治療。但本法只能選擇性的應用，需要專門技術。美國婦產科學會對無合并癥的重度妊高征不主張應用三腔管，肺水腫和頑固性少尿可作為肺水腫監(jiān)測的指征。（2）無創(chuàng)監(jiān)測：1988年我國應用脈搏波形圖進行監(jiān)測肺水腫，該法以壓力求流量，可以獲得心排出量、心搏出量和外周血管總阻力。但無法準確地測知PCWP。由于PCWP與血管總阻力是互相平行的，故PCWP可用外周血管總阻力作為參考。1993年Hon等［19］應用頸動脈波形圖監(jiān)測肺水腫也收到預期效果。
五、肺水腫的防治
1. 積極治療妊高征：重在早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。妊娠早期基礎血壓的測定，有助于妊高征與慢性高血壓的鑒別?，F(xiàn)提出24小時生物周期監(jiān)測血壓，可獲得臨界值，有助于潛在性高血壓和妊高征的鑒別［20］。
2. 應用無創(chuàng)血液動力學監(jiān)測心功能：根據血壓＝心搏出量×外周血管總阻力（TPR）的公式，如TPR高達2 000～2 200達因/秒應積極使用擴張血管藥和（或）滴注硫酸鎂。一旦血壓下降，而心排血量不上升，TPR仍高，提示左心室功能不良，應警惕心功能衰竭和肺水腫的發(fā)生。
3. 血漿擴容治療應根據心功能參數：實驗室檢查包括尿比重、紅細胞壓積，以及血清鈉、鉀水平和出入量，決定輸液量和液體的種類。每小時輸液量以75～100 ml為宜，最多不超過125 ml。若有出血、出汗或嘔吐、腹瀉則根據失液量計算輸液量。
4. 嚴格記錄出入量：在治療過程中避免輸液量過多地超過尿量，特別是低蛋白血癥和產后出血，COP水平下降，輸晶體液應加以限制。
5. 發(fā)生肺水腫時采用的支持療法：（1）保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽，深呼吸。病情嚴重者呼吸道分泌物多，可用氣管插管吸出分泌物，同時供氧輔助呼吸，改善呼吸困難。（2）呼吸終末正壓通氣［16］，又稱持續(xù)性正壓通氣，使已經萎縮的肺泡單元，重新張開增加功能殘氣量，減少肺內分流，改善缺氧。（3）靜脈注射速尿40～80 mg，其作用為利尿，減少水鈉潴留，并可降低PCWP 2～6mmHg。（4）了解出入量。若入量多于出量，暫時診斷輸液過量，用利尿、限制液體入量等方法可望恢復正常。必要時用肺動脈插管查明原因。（5）肺水腫時有毛細血管通透性增加的傾向，此時雖COP低也不宜輸膠體液，因其有保留組織間液體的作用。（6）肺水腫如發(fā)生于心功能不全，可注射直接作用于小動脈平滑肌擴張劑肼苯達嗪。單次靜脈注射5～10mg間斷30分鐘給藥，可改善重要器官的血流量。（7）病情嚴重者，可有限制的應用硝普鈉，循環(huán)內的氰化物經肝臟代謝，通過硫氰酸酶，使之合成硫氰酸鹽，硫氰酸鹽對胎兒有害。因其對胎兒有潛在性的氰化物毒性［16］。硝普鈉的用量開始為0.5mg.kg-1.min-1靜脈滴注，一般3～4mg.kg-1.min-1已足夠，最大量為10 mg.kg-1.min-1。此藥的特點是，注射后2～3分鐘起效，停藥5分鐘作用消失。一般是短期應用。（8）選用廣譜抗生素，以防治感染。
參考文獻
1 Hankins GDV. Principles of invasive hemody- namic monitoring. Clin Perinatal,1986,13:765-770.
2 Robin ED, Grosg CE, Zlis R. Pulmonary edema. N Engl J Med,1973, 228: 329-246.
3 Weil MH, Henning PJ, Puri VK. Colloid oncotic pressure clinical significance. Crit Care Med, 1979, 7:113-116.
4 Whittaker PG, Macphail S, Lind T. Serial hematologic changes and pregnancy outcome. Obstet Gynecol, 1996, 88:33-39.
5 Mebic WC, Disessa TG,Groker LG, et al. A longitudinal study of cardiac output in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1994, 170:849-856.
6 Duvekott TT,Cheriex EC, Peter FAA,et al. Early pregnancy changes in hemodynatic adjustments triggered by primary fall in systemic vascular tone. Am J Obstet Gynecol, 1993, 169:1382-1392.
7 Sadaniantz A, Sanit LL, Parisi AF. Long-term effects of multiple pregnancies in cardiac dimensions and systolic and diastolic function. Am J Obstet Gynecal, 1996,174:1061-1064.
8 Hood WP, Rackley CE, Rollet EL. Wall stress in the normal and hypertrophied human left ventricle. Am J Cordial, 1968, 22:550-558.
9 Pritchard JA, Cunninham FG, Pritchard SA. The parkland and memorial hosp protocol for treatment of eclampsia: evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol, 1984, 148:951-963.
10 Sibai BM, Madie BC, Havey CJ, et al. Pulmonary edema in severe preeclampsia-aclampsia, analysis thirty-seven consecution cases. Am J Obstet Gynecol ,1987, 156:1174-1179.
11 Henderson DW, Vilos GA, Milne KJ,et al. The role of catheterization Swan Ganz in severe pregnancy induced hypertension. Am J Obstet Gynecol, 1984,18:570-574.
12 Beneditti TJ, Ketes R, William V. Hemody- natic observation in severe preeclampsia complicated by pulmonary edema. Am J Obstet Gynecol, 1985, 152:330-334.
13 Dekker GA, Van Geijn L. Endothelial desfun- ction in preeclampsia. J Perinal Med, 1996, 24:99-110.
14 Brown MA, Zammit VC, Lowe SA. Capillary permeability and extracellular fluid volume in pregnancy induced hypertension. Clin Sci, 1989, 77:599-604.
15 Sibai BM. Preeclampsia-eclampsia. Curr Probl Obste Gynecol Fertil J,1990, 13:26-33.
16 Cunninham EG, Mac Donald PC, Gant NF, et al. Williams Obstet 20th ed. Appeton and Langs Stamford. Connecticut, 1997, 693-734.
17 Lopez-Lieva M. Complicated eclampsia: fifteen years experience in a referal medial center. Am J Obstet Gynecol, 1982,12:28.
18 Gilson GJ, Krawer RL, Broada C, et al. Donse Labetalol predispose to pulmonary edema in severe pregnancy induced hypertensive disease? J Maternal Fetal Med, 1998,7:142-147.
19 Hon EH, Fukshima T, Jilek J. Nonivasive measurement of peripheral pressure pulse compliance and systolic time intervals. J Maternal Fetal Med, 1993, 2:179-185.
20 Hermida RC, Ayala DE, Monjon A, et al. High sensitive test for the early gestation hypertension and preeclampsia. J Perinal Med, 1997,25:254-273.
(收稿：1998-11-15 修回：1999-01-28)
