有站友來問：抽胸水為什么會(huì)造成循環(huán)衰竭？熱心的站友給予了如下回復(fù)：
1. 看你抽胸水的性質(zhì)、量、顏色、速度，抽的量大或者速度過快會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致循環(huán)衰竭。
2. 抽液速度過快，患者精神過度緊張，體質(zhì)，基礎(chǔ)疾病等因素，都可引起復(fù)張性肺水腫。
3. 主要是由于抽得過快過多，使原本習(xí)慣的平衡胸腔內(nèi)的壓力遠(yuǎn)小于外周壓力。類似于虹吸作用，大量的外周血被吸入肺引起肺水腫。
以下是站友提供的 3 個(gè)放胸水并發(fā)肺水腫的病例，應(yīng)引起我們的重視：
@劉均醫(yī)生：病人從外院轉(zhuǎn)入，多發(fā)傷：1. 胸外傷，多發(fā)性肋骨骨折，左側(cè)大量胸腔積血；2. 脾包膜內(nèi)破裂。
已治療 10 天，未進(jìn)行胸腔閉式引流，在進(jìn)行放胸管前使用速尿 10 mg iv，地塞米松 10 mg iv，10 秒左右即引出 1200 mL 暗紅色血液，立即夾管，病人出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫征象：大汗淋漓，刺激性干咳，胸悶，氧飽下降，心率加快。
這時(shí)加快補(bǔ)液速度，同時(shí)再予地塞米松 10 mg iv，癥狀慢慢好轉(zhuǎn)，30 分鐘后完全緩解。7 天后痊愈出院。
@木木-小新：患者，男性，67 歲，酒精性肝硬化伴進(jìn)行性呼吸困難。胸片示右側(cè)大量胸腔積液（圖 A）。懷疑肝性胸水，遂行胸腔穿刺術(shù)，抽出胸水 1500 mL。4 小時(shí)后，患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促、心動(dòng)過速等癥狀，聽診右側(cè)肺部可聞及爆裂音。
血氧飽和度 82%，胸部 CT 示右肺散在實(shí)變影及磨玻璃樣陰影（圖 B），提示復(fù)張性肺水腫。予利尿劑治療，并通過儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行高流量氧療，情況逐漸好轉(zhuǎn)。4 天后，CT 顯示水腫完全消退（圖 C）。
@zzpzmc：某日中午，一同事放了管就忙去吃飯了，也沒交代患者及家屬放多少，人家放了兩袋，每袋 800 多 mL，2 個(gè)小時(shí)沒到就放完了，結(jié)果晚上就出現(xiàn)肺水腫了。粉紅色泡沫痰，很經(jīng)典的，讓我永遠(yuǎn)難忘，教訓(xùn)?。?/p>
復(fù)張性肺水腫是因氣胸、胸腔積液、胸腔內(nèi)巨大腫瘤造成病側(cè)肺萎陷，經(jīng)胸腔閉式引流或腫瘤切除術(shù)，解除對肺的壓迫，使萎陷肺得以復(fù)張，患側(cè)肺或雙肺在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)）發(fā)生急性肺水腫, 稱為復(fù)張性肺水腫, 病死率為 20% 左右 。
復(fù)張性肺水腫是急性間質(zhì)性肺水腫，病理改變類似成人呼吸窘迫綜合征或肺移植術(shù)后肺水腫 。
其發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚, 但普遍認(rèn)為肺萎陷的程度、時(shí)間長短、肺復(fù)張速度、胸腔引流（排氣、排液）速度過快、一次量太大、或應(yīng)用負(fù)壓吸引等為主要誘因, 其年齡也可能是復(fù)張性肺水腫的誘因之一 。
肺毛細(xì)血管通透性強(qiáng)可能是導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫的主要原因。復(fù)張性肺水腫液中蛋白質(zhì)含量高, 與血漿中的蛋白比為 0.73, 而肺毛細(xì)血管嵌壓正常。多為單側(cè)發(fā)病，也可累及對側(cè)，臨床表現(xiàn)與心源性肺水腫十分相似，一般診斷并不困難。
以下表現(xiàn)中的 3 項(xiàng)以上即可做出診斷：
1. 有胸腔積液、積氣等肺受壓萎陷病史；
2. 有胸腔引流或手術(shù)肺急性復(fù)張誘發(fā)；
3. 肺復(fù)張后短時(shí)間出現(xiàn)呼吸困難的臨床表現(xiàn), 如劇烈咳嗽、咳出或吸出大量白色或粉紅色泡沫樣痰或液體, 呼吸急促淺表；
4. 患者單側(cè)或雙側(cè)肺有細(xì)小水泡音、心率增快；
5. 若麻醉恢復(fù)期則表現(xiàn)自主呼吸淺快, 氣管導(dǎo)管咳出或吸出泡沫樣痰或粉紅色液體；
6. SpO2 早期不穩(wěn)定, 繼而持續(xù)下降；
7. 影像學(xué)檢查患肺遍布點(diǎn)狀、片狀模糊陰影；
8. 特殊檢查有血液濃縮, 肺內(nèi)分流, 低氧血癥, 代謝性酸中毒等。
復(fù)張性肺水腫的治療應(yīng)以預(yù)防為主，并做到早發(fā)現(xiàn)、早診治、早治療。為預(yù)防復(fù)張性肺水腫，在臨床工作應(yīng)注意以下諸點(diǎn):
1. 對于胸腔積液、積氣，尤其大量積液、積氣，肺長時(shí)間受壓萎陷者，抽積液、積氣和胸腔閉式引流的速度要慢，并間斷夾閉引流管或用輸液夾調(diào)控引流量，首日排液量 ≤ 1000 mL。
有人提出肺被壓縮 7 天以上，首次排液量 ≤ 1000 mL，首次抽液在 500 mL 左右，首次排氣量 ≤ 3/4 壓縮容積；第 2 天排液量 ≤ 2000 mL，排氣是可以隨意的；
2. 嚴(yán)格掌握胸腔閉式引流負(fù)壓吸引的適應(yīng)證，若需負(fù)壓吸引，其壓力不超過 20 cmH2O（1. 96 kPa）；
3. 開胸手術(shù)雙腔管麻醉時(shí)，要間歇性雙肺通氣，避免術(shù)側(cè)肺長時(shí)間萎陷。麻醉蘇醒過程中，最好手控氣囊復(fù)張肺，速度要慢，潮氣量適中；
4. 大量排氣、排液、引流氣體、液體時(shí)或術(shù)后，要密切觀察病人，凡短時(shí)間內(nèi)發(fā)生胸悶、氣短、心悸、持續(xù)或頻繁咳嗽，要高度警惕復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。立即停有關(guān)操作，并可向胸內(nèi)注入 200 mL 左右的氣體或液體;
5. 控制輸液量和輸液速度，密切觀察尿量，必要時(shí)做中心靜脈壓監(jiān)測及床頭 X 線胸片。
復(fù)張性肺水腫的診療重點(diǎn)在于維持病人有足夠的氧合和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。主要措施有:
1. 保持呼吸道通暢。采用患側(cè)向上的側(cè)臥位，以利于排痰，對病情不同者分別采用吸引器吸痰，纖維支氣管鏡吸痰，氣管插管或氣管切開吸痰等方法。
2. 給氧及呼吸支持治療。對輕度低氧血癥者吸氧后即可糾正，鼻導(dǎo)管及面罩給氧時(shí)，吸氧濃度 ≥ 50% , 同時(shí)加入祛泡劑，如 50% 酒精。
若病情較嚴(yán)重，已行氣管插管和氣管切開者，選用呼吸末壓正壓機(jī)械通氣，壓力為 5.0 cmH2O（0.49 kPa），以維持肺泡開放，降低由于肺泡表面活性物質(zhì)不足所致的肺泡表面張力過大，改善通氣/血流比例失衡，并減少肺內(nèi)分流，減少肺毛細(xì)血管跨膜壓和血流成分漏出，提高氧分壓到臨床可以接受的水平。
3. 維持血容量。深靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），有效控制輸液量和輸液速度。
4. 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，增加肺毛細(xì)血管膜的穩(wěn)定性，同時(shí)應(yīng)用利尿劑、強(qiáng)心、氨茶堿等藥物, 并糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡。
@diamond_e 碰到過 2 例「肺復(fù)張性肺水腫」，分別為肺大皰術(shù)后和胸腔閉式引流術(shù)后，他分享了幾點(diǎn)體會(huì)：
癥狀：與急性左心衰竭極其相識(shí)，也會(huì)出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰的癥狀，以及咳嗽、氣急、紫紺等；但通常沒有引起左心衰竭的病史，CVP 通常也不高。
常見于被壓縮的肺迅速擴(kuò)張后的幾小時(shí)，似乎肺壓縮的時(shí)間越長，擴(kuò)張的越快，發(fā)生肺復(fù)張性肺水腫的機(jī)會(huì)就越大。
預(yù)防：在肺壓縮特別嚴(yán)重的氣胸或大量胸腔積液的病人，胸穿每次抽氣或抽液量不宜過多，以 800 ～ 1000 ml 為宜。
若行閉式引流，切忌一下子完全開放，更忌負(fù)壓吸引！在這些病人，胸穿或胸腔閉式引流后靜注少量激素，可預(yù)防肺復(fù)張性肺水腫。
處理：與急性左心衰竭的處理基本一致，需要強(qiáng)調(diào)的是：必須控制補(bǔ)液量，加強(qiáng)利尿，運(yùn)用激素常對病人有利。
若經(jīng)藥物治療、吸氧后，病人病情仍進(jìn)行性惡化，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，須給予 PEEP 以利于肺泡內(nèi)液體的重吸收。
以上整理自丁香園論壇，感謝丁香站友分享的精彩案例。
編輯：王妍
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