便攜式血糖儀由于其具有攜帶方便、操作簡(jiǎn)單、快速檢出結(jié)果及非檢驗(yàn)人員可操作等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于糖尿病病人血糖監(jiān)測(cè)。但各臨床指南中對(duì)血糖儀的規(guī)范化操作，尤其是使用第一滴血還是第二滴血尚未統(tǒng)一。
1. 在 2010 年之前，國(guó)外大部分指南和研究都推薦使用第一滴血測(cè)血糖。
2. 我國(guó)衛(wèi)生部 2010 年 12 月底頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范 ( 試行）》( 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕209 號(hào)) ，則要求「用 75% 酒精擦拭采血部位，待干后進(jìn)行皮膚穿刺」作為指測(cè)血糖前的皮膚準(zhǔn)備，并提出「皮膚穿刺后，棄去第一滴血液，將第二滴血液置于試紙上指定區(qū)域」。
即要求檢測(cè)時(shí)棄去第一滴血，采第二滴血進(jìn)行檢測(cè)。
3. 美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA） 網(wǎng)站和 Diabetes UK 網(wǎng)站的在線糖尿病教育，以及 2011 年、2015 年發(fā)布的中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床指南均建議推薦用肥皂洗手后檢測(cè)指腹側(cè)面，但并未強(qiáng)調(diào)第一滴或第二滴血的選擇。
針對(duì)分歧，國(guó)外可能從患者自測(cè)的便利角度出發(fā)，并對(duì)患者自覺洗手有較高的信心，在指測(cè)血糖前患者能自覺做洗手皮膚準(zhǔn)備。而中國(guó)醫(yī)務(wù)管理人員則從測(cè)試數(shù)據(jù)的邏輯嚴(yán)密性出發(fā)，通過 75% 酒精消毒，可以縮短皮膚準(zhǔn)備時(shí)間 ( 酒精揮發(fā)快，比流動(dòng)水晾干所需時(shí)間短) ，同時(shí)流程又較為可靠 ( 消毒皮膚準(zhǔn)備為專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員親自操作) ，另外為了保證數(shù)據(jù)的精確度，降低 75% 酒精消毒劑對(duì)結(jié)果的影響，采用第二滴血測(cè)血糖。
然而隨著時(shí)間的推移，時(shí)間有沒有證實(shí)真相呢？讓我們一起看看最近幾年的研究進(jìn)展。
1. 2011 年 Hortensius 等對(duì)未洗手、接觸水果后未洗手、接觸水果后洗手等情況下前 2 滴末梢血測(cè)定血糖的準(zhǔn)確性進(jìn)行了循證研究。
建議測(cè)血糖的方法為: 肥皂水洗手后采用第一滴血；但如果做不到肥皂水洗手，且手指看不到污染及沒有接觸過含糖物質(zhì)時(shí)，采用第二滴血更為理想；如果有污染或接觸過含糖物質(zhì) ( 如水果)，則需肥皂水洗手后再測(cè)血糖。
2. 2014 年王曉黎、李敏、單忠艷發(fā)表在中華糖尿病雜志的研究表明：未強(qiáng)制規(guī)定是否洗手的情況下，只要規(guī)范進(jìn)行 75% 的酒精消毒，通過血糖儀測(cè)得的血糖，均達(dá)到了 GB/T19634-2005 的標(biāo)準(zhǔn) (差異在 20% 之內(nèi))，并且第一滴血和第二滴血測(cè)定值之間無顯著差異。
同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在血糖值低于 10 mmol/L 時(shí)，第一滴血測(cè)定值會(huì)比實(shí)際靜脈血糖值高 0.1～0.3 mmol/L，第二滴血測(cè)定值會(huì)比實(shí)際靜脈血糖值高 0.4～0.5 mmol/L。
因此，在血糖值不太高的情況下，第一滴血測(cè)定值更為接近實(shí)際血糖值。相反，在血糖值高于 20 mmoL/L 時(shí)，第一滴血測(cè)定值會(huì)比實(shí)際靜脈血糖值低 1.3～1.6 mmol/L，第二滴血測(cè)定值會(huì)比實(shí)際靜脈血糖值低 0.6～0.9 mmol/L。因此，在血糖值過高時(shí)，第二滴血測(cè)定值更為可信。
3. 2014 年安凌王、紀(jì)立農(nóng)等在全國(guó)四個(gè)城市的四家糖尿病?？漆t(yī)院中同步進(jìn)行的多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)：在洗手消毒和不洗手不消毒情況下，第一滴與第二滴末梢血血糖值之間的偏差小于 20 % 的比例分別為 98.6 % 和 97.8 %，檢測(cè)結(jié)果全部落于 Clarke 誤差柵格分析 (Error Grid Analyze, EGA) 分析圖中的 A 區(qū)和 B 區(qū)，而這種偏差幅度在臨床上屬于可以被接受的范圍，故不具有臨床意義。
在洗手消毒的情況下，第二滴血檢測(cè)結(jié)果大于、小于及等于第一滴血的百分比分別為 56.9 %、36.3 % 和 6.8 %；在不洗手不消毒的情況下，檢測(cè)結(jié)果第二滴血大于、小于及等于第一滴血的百分比分別為 52.7 %、40.7 % 和 6.6 %。
并提出：第一滴末梢血或第二滴末梢血均可以用于臨床血糖檢測(cè)，但考慮到使用第一滴末梢血可以減少醫(yī)用材料消耗、降低醫(yī)源性污染、簡(jiǎn)化護(hù)士操作，且所測(cè)血糖值足夠準(zhǔn)確，不會(huì)導(dǎo)致臨床治療偏差，因此推薦采用第一滴末梢血進(jìn)行血糖檢測(cè)。
到底取第一滴還是第二滴？
幾個(gè)小建議
綜上，臨床上測(cè)血糖是用第一滴血還是第二滴血，還有待進(jìn)一步研究與探討。第一滴血與第二滴血各有千秋：
1. 在確保酒精消毒完全揮發(fā)或肥皂洗手完全晾干的前提下，應(yīng)用第一滴血進(jìn)行測(cè)定，可以簡(jiǎn)化采血操作環(huán)節(jié)，為患者節(jié)約一滴血。
2. 而采用第二滴血測(cè)定，可以避免未完全揮發(fā)的酒精、含糖物質(zhì)等對(duì)血糖的影響。同時(shí)采集第二滴血時(shí)需注意從采血手指的指根，向采血部位平行推壓，勿局部過度擠壓指尖。
此外采血前做 2-3 次的握拳動(dòng)作之后讓手臂短暫下垂，有助于指尖血聚集，利于采血。
3. 其實(shí)影響血糖檢測(cè)準(zhǔn)確性的因素有很多，而往往忽視且對(duì)血糖檢測(cè)極其重要的是血糖儀的校準(zhǔn)及試紙的保存。血糖儀在以下情況需要及時(shí)作校準(zhǔn)：
（1）第一次使用新的便攜式血糖儀；更換電池時(shí)；（2）懷疑便攜式血糖儀或試紙條出現(xiàn)問題時(shí)；（3）測(cè)試結(jié)果與 HbA1c 或未能反映出自己感覺的身體狀況或懷疑血糖儀不準(zhǔn)確時(shí)；（4）懷疑便攜式血糖儀跌落、損壞時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行儀器校準(zhǔn)。
試紙的保存須放在干燥、陰涼、避光的地方，用后密閉保存，試紙開封后有效期為 3 個(gè)月。測(cè)血糖前注意留意試紙的保質(zhì)期，不要使用過期的試紙。
本文作者：優(yōu)優(yōu)行醫(yī)，丁香園論壇內(nèi)分泌版版主
責(zé)任編輯：張開平；圖片：Shutterstock.com
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