【居家康復第103講】目前,糖尿病病人的數量急劇增加,在中國約有近億名糖尿病病人。在單純生活方式不能使血糖控制達標時,應開始使用藥物治療。國內外主要糖尿病指南均建議:無論對于超重患者還是體重正常的患者,除非有腎損害的證據或風險,否則患者應從開始就使用二甲雙胍治療,且聯合治療的方案中都應該包括二甲雙胍??梢哉f,二甲雙胍自問世以來,就是全球應用最廣泛的口服降糖藥之一。那么,糖尿病患者在服用二甲雙胍期間需要注意什么?針對這個問題,下面筆者就來說說。
1、注意二甲雙胍的劑型、劑量
二甲雙胍主要通過抑制肝葡萄糖輸出,改善外周組織對胰島素的敏感性、增加對葡萄糖的攝取和利用而降低血糖。二甲雙胍因劑型不同,造成每種制劑給藥后血藥濃度峰值、達峰時間、表現半衰期等參數是不同的,故不同劑型的二甲雙胍的服用時間也是不同的(如飯前還是飯后?)。另外,因多劑量給藥后的達穩(wěn)時間也不一致,故不同糖尿病患者服用二甲雙胍的劑量是不一樣的。因此,糖尿病患者在服用二甲雙胍的時候,需要關注其劑型、劑量。
目前,國內外的二甲雙胍主要有單一成分的二甲雙胍普通片(250mg/片或850mg/片)、二甲雙胍緩釋片或膠囊(500mg/片、500mg/粒)、二甲雙胍腸溶片或膠囊(250mg/片、250mg/粒)、二甲雙胍粉劑,以及與其他口服降糖藥組成的復方制劑。一般來說,二甲雙胍普通片隨餐服用(飯前、飯中、飯后均可,但不宜離就餐時間太長),二甲雙胍緩釋片宜進食時或飯后服用,二甲雙胍腸溶片宜空腹服用(飯前)。當然了,具體的服用時間還是需要咨詢??漆t(yī)生。不同糖尿病患者服用二甲雙胍的劑量是不同的,需要醫(yī)生根據患者自身的血糖情況來進行評估,從而決定患者服用二甲雙胍的起始量??傊?,糖尿病患者在服用二甲雙胍的時候,最好咨詢醫(yī)生,不能自行服藥。值得注意的是,無論是服用二甲雙胍還是其他口服降糖藥都需要定期監(jiān)測血糖,不能盲目服用。
2、老年糖尿病患者需要定期監(jiān)測腎功能
二甲雙胍主要以原形由腎臟從尿中排出,清除迅速,12~24小時可清除90%,是肌酐清除率的3.5倍,而且主要經腎小球排泄。因此,二甲雙胍本身不會對腎功能有影響,但老年糖尿病患者在服用二甲雙胍時,還是需要定期監(jiān)測腎功能的(3~6個月檢查一次)。一般來說,通過估算腎小球濾過率(eGFR)水平調整二甲雙胍用藥:eGFR≥ 60ml/(min*1.73m2)可安全使用,eGFR 在45~60ml/(min*1.73m2 )之間謹慎使用,eGFR<45ml/(min*1.73m2)停用。值得注意的是,二甲雙胍不經過肝臟代謝,無肝臟毒性,但肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力,建議血清轉氨酶超過3倍正常上限時應避免使用二甲雙胍,血清轉氨酶輕度升高的患者使用時應密切監(jiān)測肝功能。建議在長期使用二甲雙胍治療患者中適當補充維生素B12,但不建議常規(guī)監(jiān)測維生素B12的水平。
3、在下列特殊情況下,需停用二甲雙胍
①糖尿病的患者在發(fā)現懷孕時,應盡快停用二甲雙胍,建議改用胰島素。
②腎功能正常患者,造影前不必停用二甲雙胍,但使用對比劑(如碘化對比劑)后應在醫(yī)生的指導下停用48~72 h,復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥;腎功能異常的患者,使用對比劑及全身麻醉術前48 h應暫時停用二甲雙胍,之后還需停藥48~72 h,復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。
③血清轉氨酶超過3倍正常上限時應避免使用二甲雙胍;腎功能障礙達到以下情況則禁用:血清肌酐水平≥1.5mg/dl(132μmmol/L)(男性),≥1.4mg/dl(124μmmol/L)(女性),或eGFR<45ml/(min·1.73m2)。
④對合并有急性嚴重代謝紊亂,包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒、嚴重感染、缺氧、外傷、外科大手術、需要藥物治療的充血性心衰和其他嚴重心肺疾患等禁用。另外,對藥物過敏或對藥物嚴重不良反應者禁用。
⑤在使用一些藥物時,需要密切監(jiān)測血糖并調整二甲雙胍及/或相互作用的藥物劑量,如避孕藥、萬古霉素、地高辛等。
⑥二甲雙胍的主要不良反應是胃腸道反應,多出現在治療的早期(絕大多數發(fā)生于前10周)。隨著治療時間的延長,患者可以逐漸耐受或癥狀消失。建議患者從小劑量起始,逐漸加量,適時調整劑量,非緩釋制劑分次隨餐服用,可減少胃腸道反應。
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1、本文僅供參考,不作為臨床診斷及醫(yī)療依據,不可替代專業(yè)醫(yī)師診斷。具體病情不同,康復實施方案必須依據臨床具體情況制定,請至醫(yī)院就診后遵醫(yī)囑或者在康復治療師的指導下進行,本文作者不對患者因閱讀本文所產生的不當醫(yī)療結果承擔責任。
2、參考文獻:①《內科學》p746;葛軍波,徐永??;②《二甲雙胍臨床應用專家共識》