【居家康復第103講】目前，糖尿病病人的數量急劇增加，在中國約有近億名糖尿病病人。在單純生活方式不能使血糖控制達標時，應開始使用藥物治療。國內外主要糖尿病指南均建議：無論對于超重患者還是體重正常的患者，除非有腎損害的證據或風險，否則患者應從開始就使用二甲雙胍治療，且聯合治療的方案中都應該包括二甲雙胍?？梢哉f，二甲雙胍自問世以來，就是全球應用最廣泛的口服降糖藥之一。那么，糖尿病患者在服用二甲雙胍期間需要注意什么？針對這個問題，下面筆者就來說說。
1、注意二甲雙胍的劑型、劑量
二甲雙胍主要通過抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對胰島素的敏感性、增加對葡萄糖的攝取和利用而降低血糖。二甲雙胍因劑型不同，造成每種制劑給藥后血藥濃度峰值、達峰時間、表現半衰期等參數是不同的，故不同劑型的二甲雙胍的服用時間也是不同的（如飯前還是飯后？）。另外，因多劑量給藥后的達穩(wěn)時間也不一致，故不同糖尿病患者服用二甲雙胍的劑量是不一樣的。因此，糖尿病患者在服用二甲雙胍的時候，需要關注其劑型、劑量。
目前，國內外的二甲雙胍主要有單一成分的二甲雙胍普通片(250mg/片或850mg/片）、二甲雙胍緩釋片或膠囊（500mg/片、500mg/粒）、二甲雙胍腸溶片或膠囊（250mg/片、250mg/粒）、二甲雙胍粉劑，以及與其他口服降糖藥組成的復方制劑。一般來說，二甲雙胍普通片隨餐服用（飯前、飯中、飯后均可，但不宜離就餐時間太長），二甲雙胍緩釋片宜進食時或飯后服用，二甲雙胍腸溶片宜空腹服用（飯前）。當然了，具體的服用時間還是需要咨詢?？漆t(yī)生。不同糖尿病患者服用二甲雙胍的劑量是不同的，需要醫(yī)生根據患者自身的血糖情況來進行評估，從而決定患者服用二甲雙胍的起始量?？傊?，糖尿病患者在服用二甲雙胍的時候，最好咨詢醫(yī)生，不能自行服藥。值得注意的是，無論是服用二甲雙胍還是其他口服降糖藥都需要定期監(jiān)測血糖，不能盲目服用。
2、老年糖尿病患者需要定期監(jiān)測腎功能
二甲雙胍主要以原形由腎臟從尿中排出，清除迅速，12~24小時可清除90%，是肌酐清除率的3.5倍，而且主要經腎小球排泄。因此，二甲雙胍本身不會對腎功能有影響，但老年糖尿病患者在服用二甲雙胍時，還是需要定期監(jiān)測腎功能的（3~6個月檢查一次）。一般來說，通過估算腎小球濾過率（eGFR)水平調整二甲雙胍用藥：eGFR≥ 60ml/（min*1.73m2)可安全使用，eGFR 在45~60ml/（min*1.73m2 ）之間謹慎使用，eGFR＜45ml/（min*1.73m2）停用。值得注意的是，二甲雙胍不經過肝臟代謝，無肝臟毒性，但肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉氨酶超過3倍正常上限時應避免使用二甲雙胍，血清轉氨酶輕度升高的患者使用時應密切監(jiān)測肝功能。建議在長期使用二甲雙胍治療患者中適當補充維生素B12，但不建議常規(guī)監(jiān)測維生素B12的水平。
3、在下列特殊情況下，需停用二甲雙胍
①糖尿病的患者在發(fā)現懷孕時，應盡快停用二甲雙胍，建議改用胰島素。
②腎功能正常患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用對比劑（如碘化對比劑）后應在醫(yī)生的指導下停用48~72 h，復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；腎功能異常的患者，使用對比劑及全身麻醉術前48 h應暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥48~72 h，復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。
③血清轉氨酶超過3倍正常上限時應避免使用二甲雙胍；腎功能障礙達到以下情況則禁用：血清肌酐水平≥1.5mg/dl(132μmmol/L)(男性)，≥1.4mg/dl(124μmmol/L)(女性)，或eGFR＜45ml/(min·1.73m2)。
④對合并有急性嚴重代謝紊亂，包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒、嚴重感染、缺氧、外傷、外科大手術、需要藥物治療的充血性心衰和其他嚴重心肺疾患等禁用。另外，對藥物過敏或對藥物嚴重不良反應者禁用。
⑤在使用一些藥物時，需要密切監(jiān)測血糖并調整二甲雙胍及/或相互作用的藥物劑量，如避孕藥、萬古霉素、地高辛等。
⑥二甲雙胍的主要不良反應是胃腸道反應，多出現在治療的早期(絕大多數發(fā)生于前10周)。隨著治療時間的延長，患者可以逐漸耐受或癥狀消失。建議患者從小劑量起始，逐漸加量，適時調整劑量，非緩釋制劑分次隨餐服用，可減少胃腸道反應。
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1、本文僅供參考，不作為臨床診斷及醫(yī)療依據，不可替代專業(yè)醫(yī)師診斷。具體病情不同，康復實施方案必須依據臨床具體情況制定，請至醫(yī)院就診后遵醫(yī)囑或者在康復治療師的指導下進行，本文作者不對患者因閱讀本文所產生的不當醫(yī)療結果承擔責任。
2、參考文獻：①《內科學》p746；葛軍波，徐永??；②《二甲雙胍臨床應用專家共識》
